FIEBRE SIN FOCO
APARENTE
Carlos A. Lindado
Danny A. Gutiérrez
Departamento de Pediatría
Rotación urgencias
PUJ-2012
•3er Motivo de consulta mas
frecuente EE.UU
•20% de las fiebres no tienen
un foco claro
•Corresponde entre 19% a
30% de las consultas
pediátricas de urgencias
•En la mayoría de los casos la
fiebre sin foco aparente tiene
etiología viral
•
•
•
•
•
•
La fiebre es igual a infección
Siempre toca bajar la fiebre
Quitar la fiebre previene las convulsiones
Fiebre es igual
que hipertermia
Mitos
y Leyendas:
Debe bañarse al niño con agua fría con fiebre
Siempre se debe usar antibiótico
Definiciones
•
Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal como respuesta a un estímulo externo,
bien organizado y con mediación del sistema nervioso central. Se considera como tal una
temperatura rectal mayor o igual a 38ºC (100, 4ºF) en niños.
•
Fiebre sin foco evidente: es una enfermedad febril aguda en la cual la etiología no es
identificable después de una historia clínica y un examen físico cuidadoso. Su duración es
menor a una semana y en menores de 36 meses.
•
Fiebre de origen desconocido: es una enfermedad febril comprobada por personal sanitario
y en la cual no es posible identificar la causa después de tres semanas de observación
ambulatoria o después de una semana de estudio intrahospitalario.
•
Fiebre prolongada: es una enfermedad febril cuya duración es de más de 7 a 10 días.
•
Bacteriemia oculta: condición en la cual existen microorganismos en la sangre de un niño
febril, identificados por hemocultivo positivo, que no presentan foco infeccioso identificable
ni evidencia clínica de sepsis y, por tanto, podría ser manejado ambulatoriamente en la
mayoría de los casos
Etiología:
• > Origen infeccioso
– Bacteriano vs Viral
– Viajes
• No infecciosas
–
–
–
–
–
–
Inmunizaciones reciente
Malignidad
Enfermedad de Kawasaki
Inflamación
Inmunodeficiencia
Fiebre medicamentosa
Fever without apparent source in children aged 3 – 36 months. Lancet 2009 nov 28.
DynaMed.
• 9465 niños. Con fiebre > • 5901 niños. Con fiebre >
39C sin un origen claro de 39C sin un origen claro de
infección (1993 -1996).
infección (1993 -1996).
– 1.6% bacteremia oculta
• H. influenzae in 0%
• Streptococcus
pneumoniae in 92%
• Salmonella in 5%
• Neisseria meningitidis in 1%
• group B streptococci in 1%
– 1.9% bacteremia oculta
– influenzae in 0%
•Streptococcus pneumoniae in 82.9%
•Salmonella in 5.4%
•group A streptococci in 4.5%
•Enterococcus in 1.8%
•Moraxella catarrhalis in 1.8%
•coagulase-positive staphylococci in 1.8%
•Escherichia coli in 0.9%
•Campylobacter in 0.9%
8.13 million serious illnesses caused by H. influenzae in 2000
Arch Pediatr Adolesc Med 1998 Jul;152(7):624
Pediatrics 2000 Sep;106(3):505
N Engl J Med 2006 Jan 12;354(2):119
Patogénesis:
• Es una respuesta FISIOLOGICA a la
enfermedad en un principio.
• Pirógenos endógenos para la
producción de Prostaglandina E2
• PGD E2 actúa en el hipotálamo
“termostato”
• Generación de reactantes de fase
aguda
Paediatr Nurs 2007 Jul;19(6):40
Lactantes menores de tres meses
• En este grupo de edad se debe tener un alto índice de
sospecha de enfermedad bacteriana grave.
• 70% de los casos corresponde a enfermedades virales
Virus mas frecuentes: el virus sincitial respiratorio (70%
de los casos) y el virus influenza tipo A.
• Las enfermedades bacterianas se presentan en 10% a
15%, las cuales principalmente corresponden a
meningitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis,
osteomielitis y artritis séptica.
• Niños con apariencia toxica se encuentran
cursando con bacteriemia hasta en un 10 %
Escalas clasificación estado del
paciente:
• YIOS (Young
infant
observation
Scale)
– Puntaje > 7
Alto riesgo
infeccion
bacteriana (S:
76% E: 75%)
Yale
Observation
Scale
• La puntuación
< ó = a 10 Bajo
Riesgo
• > ó = 16 con
Alto Riesgo
• Bacteriana
Grave. ( S: 77
% E: 88 % ).
Niños de 0 a 28 días:
• Todos los neonatos con fiebre deben ser
hospitalizados.
• Los gérmenes más frecuentemente aislados son el
Estreptococo del grupo B ( S. Agalactiae), E. coli y
Listeria monocytogenes.
• Todo niño menor de 29 días debe recibir
antibioticoterapia empírica con ampicilina asociada con
cefotaxime o gentamicina, que se deben continuar
hasta obtener el reporte de hemocultivo negativo a las
48 horas.
Niños de 29 a 60 días
• Se incremente el riesgo por S. pneumoniae, N.
meningitidis y Salmonella spp.
• el bajo riesgo de infección bacteriana seria en
pacientes menores de tres meses, se utilizan
los criterios de Rochester
• Alto riesgo : deben ser tratados empíricamente con ampicilina más
cefotaxima o gentamicina, hasta obtener resultados negativos de los
hemocultivos.
• Bajo riesgo, algunos autores sugieren iniciar manejo con ceftriaxona
y repetir evaluación a las 24 a 48 horas.
Criterios de Bajo riesgo (Rochester):
• Buen estado general
• Previamente sano
– No recibió terapia antimicrobiana en el período neonatal.
– No recibió tratamiento para hiperbilirrubinemia de origen
no clara.
– No recibió terapia antimicrobiana previa.
– No hay antecedentes de hospitalización.
– No estuvo hospitalizado mas que la madre.
– No tiene evidencia de infección local: piel, tejidos blandos,
otitis.
• Sin evidencia de infección a la EF
• Resultados de laboratorio:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Recuento de leucocitos 5000 – 15000 mm3
Recuento absoluto de bandas < 1500 mm3
Menos de 10 leucocitos x c, en examen microscópico y orina con
gram negativo.
Menos de 5 leucocitos por campo de amplio poder, en examen de
materia
fecal, si tiene diarrea.
LCR menos de 5 leucocitos, Gram de LCR negativo.
Radiografía de tórax sin infiltrados.
PCR < 3 mg / dl.
Procalcitonina < 0.6 ng / ml.
Indice Neutrofilos inmaduros / Neutrófilos totales < 0.12 en el
primer mes,
y 0.2 a partir del segundo mes.
Niños de 3 meses a 3 años
•
La causa más frecuente es de origen viral. En este grupo de edad hay mayor
incidencia de bacteriemia oculta. Sin embargo son mucho más frecuentes los
episodios de infección urinaria y de neumonía oculta que de bacteremia oculta.
También forman parte de los gérmenes más frecuentes el S. pneumoniae, N.
meningitidis y Salmonella spp.
•
En aquellos con temperatura menor de 39ºC y sin aspecto tóxico, se recomienda la
observación ambulatoria
•
En los cuales se documente fiebre mayor a 39ºC y aspecto tóxico deben ser
estudiados dado el alto riesgo de infección bacteriana severa (10%). La conductas
que puede tomar son:
•
Hospitalizar, obtener dos hemocultivos, urocultivo y punción lumbar e iniciar
tratamiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona a 50 mg/kg, intramuscular, y
repetir la evaluación a las 24 a 48 horas.
Solicitar cuadro hemático y en caso de recuento leucocitario mayor o igual a 15.000
obtener hemocultivo e iniciar antibiótico empírico. Si el recuento es menor de
15.000, se sugiere observación ambulatoria.
•
Caso Clínico
• Paciente femenino de 14 meses de edad acompañada por la madre quien
consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en fiebre
constante cuantificada en 38 °C asociado a dos episodios eméticos de
contenido alimentario. Madre refiere que desde que la niña inicio el cuadro
se encuentra muy irritable. Refiere además solo haber empleado métodos
físicos para el tratamiento con leve mejoría de los síntomas
• Examen físico
FC: 110 lpm FR: 45 x min SatO2: 93 % Peso: 13 kilos
Examen físico dentro de parámetros normales
1) Que Paraclínicos solicitaría a esta paciente inicialmente ?
2) Que diagnostico presenta el paciente ?
3) Que tratamiento implementaría ?
T: 38.3°C
1 ) - Cuadro hemático:
Neutrofilos: 78 %
Leucos de 15.000
Hemoglobina: 14 mg/dl Hematocrito: 40
- Uroanalisis:
Orina turbia, 10 leucocitos por campo.
- Gram de orina: Presencia de bacterias
2) Infección de vías urinarias
3) Ceftriaxona 100 mg/k/día (en una o 2 dosis)
por 3 dias
Riesgo de Bacteriemia:
• Fiebre mayor de 40,5º ocurre solo en el 5% de
los niños febriles, la intensidad de la misma
en mayores de tres meses sí predice la tasa de
riesgo de bacteriemia así: de
•
•
•
•
38-40º es del 4%,
40-40,5º aumenta al 7%
40,6- 41º es del 13%
y > 41º es del 26%
Sistema de Colores para determinar
la probabilidad de Enfermedad
Severa
•Color
•Actividad
•Respiratorio
•Hidratación
•Otros signos
Sistema de Colores para determinar la probabilidad de
Enfermedad Severa
RESPIRATORIO
HIDRATACION
COLORACION
ACTIVIDAD
OTROS
Hospitalización:
• Hemodinámicamente inestable (choqueado),
inalertable o con signos de enfermedad
meningococcica.
• Fiebre sin foco aparente que dure mas tiempo del que
se esperaría para una enf. autolimitada
•
•
•
•
Contexto familiar y social
Otras patologías
Contacto con personas con enf. Infecciosas severas
Viajes recientes áreas endémicas tropicales
Feverish illness in children. Assessment and initial management in children younger than 5 years. Quick
reference guide. NHS. May 2007: p. 14
Algoritmos HUSI:
Manejo sintomático antipirético:
•
•
•
•
•
Acetaminofen 15mg/kg cada 4-6h. VO
Ibuprofeno 5-10mg/kg/6 h. VO
Dipirona 10-40mg/kg IV vs IM
Acetaminofen + Ibuprofeno?
Evitar uso de la aspirina (Asoc. Sd Reye)
Guías de practica Clínica. Hospital Universitario San
Ignacio. Fiebre sin origen. 2009
Manejo empírico antibiótico
Feverish illness in children. Assessment and initial management in children younger than 5 years. Quick
reference guide. NHS. May 2007: p. 14
• PACIENTES DE ALTO RIESGO
• Iniciar antibióticoterapia: ampicilina 200
mg/kg/día en 4 dosis, más cefotaxime 180
mg/kg/día en
• 3 dosis (puede usarse gentamicina 7.5 mg/kg/día
en 3 dosis en lugar de cefotaxime si el LCR no
Muestra signos de meningitis
• - Iniciará cubrimiento antibiótico de amplio
espectro (edad y gérmenes)
Guías de practica Clínica. Hospital Universitario San
Ignacio. Fiebre sin origen. 2009
PACIENTES DE BAJO RIESGO
• -Control clínico a las 24 y 48 horas
2 opciones:
• 1. No administrar antibiótico y repetir el examen
a las 24 y 48 horas.
• 2. Ceftriaxona: 50 mg/kg IM y repetir el examen a
las 24 y 48 horas y una segunda dosis optativa de
• ceftriaxona 50 mg/kg IM .
Guías de practica Clínica. Hospital Universitario San
Ignacio. Fiebre sin origen. 2009
Seguimiento y control:
• “RED DE SEGURIDAD”
• Informar, comunicar y
educar.
• Evaluación periodica
Feverish illness in children. Assessment and initial management in children younger than 5 years. Quick
reference guide. NHS. May 2007: p. 14
CASO CLINICO 2
Lactante de 1 mes 16 días de vida, peso 7kg
Cuadro clínico de 24 horas de decaimiento,
rechazo alimentario y fiebre cuantificada
hasta 38.4C rectal, episodio de hipotonía
generalizada, palidez y apnea que requirió
maniobras de resucitación en su hogar.
Cuando llega a la unidad de emergencia se
constata alteración hemodinámica y de la
conciencia
al examen físico: TA: 130/45 FC: 40 FR: 65
Sat: 85-90% Se observa fontanela abonbada
y anisocoria y placas eritematosas en dorso y
extremidades
confluentes
que
no
desaparecen a la digitopresion. A la
auscultación con presencia de estertores de
predominio basal derecho
• Que impresión Dx tendría?
• Que para clínicos solicitaría?
• Que manejo inicial le daría?
• Síndrome febril Secundario
– Enfermedad meningococica?
•
•
•
•
Choque hipovolemico vs séptico
Convulsión febril
Hipertensión Endocraneana??
Neumonia a descartar
Cuadro hemático:
Neutrofilos: 90 %
Hemoglobina: 12 mg/dl
Leucos de 20.000
Hematocrito: 40
PCR: 40mg/dL
-Uroanalisis:
2-6 leucos x campo. Moco +, celulas epiteales ++,
hematies <3 x campo
-Gram de orina: Negativo para microorganismos
-Rx torax: Normal
-Punción Lumbar: Se extrae liquido de aspecto turbio.
Pendiente reporte oficial del laboratorio
•
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•
•
•
Hospitalización vs UCI
Oxigeno cánula nasal a ½ litro
Reanimación hídrica
Inicia tratamiento AB empírico parenteral
Ceftriaxona 50mg/kg IV + Ampicilina 200mg/kg
cada 6 horas
• SS. Escanografia descartar patología asociada
• Manejo antipiretico dipirona 20mg/kg cada 6
horas.
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FIEBRE SIN ORIGEN FINAL