Dolor desde el punto de vista
oncológico
Francisco Aparisi Aparisi
Oncología Médica.
Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi.
Alicante
Punto de vista del dolor
Oncología Médica
Oncología Radioterápica
Misma visión
Concepto paliativo
UHD
Dolor en pacientes oncológicos:
•
Hasta el 80% de los pacientes con cáncer presentarán dolor en su evolución
– Dolor por cáncer 78%
•
•
•
•
Invasión de huesos
Afectación de nervios periféricos
Obstrucción de vísceras y/u ocupación de éstas
Obstrución o infiltración de venas -arterias
– Por tratamientos: 19%
• 2º a cirugía:
– post-mastectomía
– post-toracotomía
– Miembro fantasma por amputación
• 2º a QT:
–
–
–
Neuropatía periférica
Mucositis
Pseudoreumatismo esteriodeo
• 2º a Rt:
–
–
Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacro
Mielopatía post-radiación
– Otras causas no oncologicas 3%
• Artrosis, migraña…
Dolor neuropático
Dolor neuropático:
• Dolor neuropático:
– IASP: afección neurológica que aparece como
consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso
periférico o central. Se debe a mal funcionamiento
IASP: international Association for the study of pain
Etiología:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor por miembros fantasma post amputación.
Dolor por lesión del plexo braquial y lumbo-sacro.
Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética.
Neuropatía Diabética dolorosa.
Causalgia.
Distrofia simpática refleja.
Lesión de la medula espinal.
Esclerosis Múltiple.
Infección por VIH.
Síndrome de dolor talámico
Tratamiento con quimioterapia.
Infiltración tumoral de nervios periféricos
Clínica:
• Sigue la distribución del nervio.
• Se acentúa por la noche.
• Punzante, eléctrico, ardoroso, paroxístico o lancinante.
– Hiperalgesia: Estímulos dolorosos de pequeña intensidad (mecánicos,
químicos o térmico crean una sensación dolorosa, desproporcionada a
la intensidad del estimulo.
– Alodinia: Estímulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de
producir sensaciones dolorosas.
– Parestesia: sensación de tipo “hormigueo”, pulsátil o ardorosa que
aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es
dolorosa.
– Disestesia: Sensación displacentera que se presenta asociada o no a un
estimulo táctil y es generalmente dolorosa.
• Se acompaña trastornos del sueño, trastornos psicológicos y de
cambios disautonómicos..
Problemática:
• 2-3% del dolor
• Concepto heterogéneo y confundible
• Mayor parte de estudios:
– Neuropatía diabética
• 50% de los diabéticos de larga evolución.
• 10% cursara con dolor
– Neuropatía post-herpética
• Incidencia global de dolor neuropático en pacientes
oncológicos es menor (20%-40%)
– No estudios específicos en población oncológica
– Resultados extrapolados de otras patologías
• Peor control analgésico que en dolor somático
1 solo factor da estadio II
Buen control del dolor 93%
Buen control del dolor 55%
Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5):348-5.
Tratamiento:
De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain –
Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society.
Pain Res Manage 2007;12(1):13-21.
+/- intervenciones no farmacologicas
Amitriptilina
Nortriptilina
Desipramina
imapramina
Antidepresivos
triciclicos
1ºlinea
anticonvulsivantes
Ihb. Recaptacion de
Serotonina y NA
2º línea
Lidocaína tópica
Tramadol
3º línea
Opioides
4º línea
Morfina- gabapentina
En dolor intenso
Técnicas invasivas
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Canabinoides
Metadona
Inh selectivo de Recaptacion Serotonina
Otros anticonvulsivantes
Mexiletina
Lidocaina Iv
Clonidina
Review and recommendations.Pharmacologic management of
neuropathic pain: Evidence-based recommendations
Robert H. Dworkin
Pain 132 (2007) 237–251
Amitriptilina
Nortriptilina
Desipramina
imapramina
Duloxetina
Venlafaxina
Antidepresivos
tricíclicos
anticonvulsivantes
1ºlínea
Ihb. Recaptacion de
Serotonina y NA
Opioides
Otros antIdepresivos
Otros anticonvulsivantes
Mexiletina
Dextrometorfano
Capsaicina tópica
Lidocaína tópica
2º línea
3º línea
Tramadol
Gabapentina
Pregabalina
EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain
N. Atta
European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169
Neuropatía periférica
1º
2º
3º
ATC
Gabapentina
Pregabalina
Duloxetina
Venlafaxina
Opioides
Tramadol
Lamotrigina
Tramadol
Riesgo cardiovasuclar para ATC
Duloxetina y Venlafaxina
VIH
Lamotrigina
Post-herpética
ATC
Gabapentina
Ancianos: lidocaína tópica
Lidocaína
tópica
Opiodes
capsaicina
Trigémino
Oxcarbacepina
carbamazepina
Baclofeno
lamotrigina
Central
Lamotrigina
Gabapentina
Pregabalina
ATC
opioides
Infiltración tumoral
Gabapentina+ opioides
Antiepilépticos
• Gabapentina: (Gabatur, Neurontin)
– Formulación: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidos
– Dosis
• Inicio: 300 3 veces al día
• Titulación:300 mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar una dosis máxima de 3600
mg/día
– Dejar 2 semanas a dosis máximas para valorar efecto
– Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas…
– Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal
• Pregabalina: (Lyrica)
– Formulación: cápsulas: 25,75, 150, 300 mgr
– Dosis:
• Inicio: 75 mgr /12 horas
• Titulación: hasta 300 mg al día tras un intervalo de 3 a 7 días
• dosis máxima de 600 mg al día tras otro intervalo adicional de 7 días
– Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas…
– Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal
Neuralgia del trigémino:
•
Carbamazepina:(Tegretol)
–
–
Formulación: 200 y 400 mgr
Uso: neuralgia del trigémino
•
•
•
•
•
–
Ef 2º:
•
•
•
•
–
•
dosis inicial, 200-400 mg/día
Ascenso progresivo
Dosis máxima: 200 mg/6 horas
Posterior disminución hasta conseguir la dosis mínima de mantenimiento.
Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al día
inductor enzimático: múltiples interacciones
Somnolencia, mareos..
Hepatotoxicidad
Potencial anaplásico ( monotorizar hemograma)
Ajustar en IH e IR
Oxcarbamazepina: ( Tripletal)
–
–
Formulación: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensión oral.
Mayor experiencia en epilepsia
•
•
•
–
Ef 2º:
•
•
–
Inicio: 600 mg/día
Ascender 600 mg/día como máximo cada 7 dias
Efecto: 600 mg/día y 2.400 mg/día.
Hiponatremia
Menor inductor enzimático que la CBZ
Ajustar en IR.
• Lidocaína tópica en parches al 5%
– No comercializada en parches en España
– Como crema tópica: EMLA
– Indicada para
• neuropatías con alodinia
• neuralgia post-herpética
• No demostrada en neuropatía por VIH
– Ef 2º: reacción local
Antidepresivos tricíclicos:
• Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr)
–
–
–
–
–
Dosis inicial de 25-50 mg/noche
Titulación: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2º
Dosis máxima: 150 mg.
2-4 semanas para alcanzar la respuesta clínica adecuada
Efectos 2º:
• Habituales: mareos, sudoración, estreñimiento, alteracion visión,
retención urinaria, hipotensión ortostásica.
• Contraindicado:
–
–
–
–
Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertido
Estados maníacos.
Ancianos con factores de riesgo cardiovascular
Está contraindicado el uso simultáneo de amitriptilina con inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninérgico
Caso clínico: Dolor neuropático:
• JD: Varón de 45 años: 09.04.09
– carcinoma epidermoide de lengua
cT4N2 Mx (nódulos pulmonares
versus abscesos sépticos)
– Criterios de desnutrición severa,
– Sangrado activo tumoral lingual
– Dolor mixto con predominio de una
neuralgia del glosofaríngeo
secundaria a masa tumoral lingual
que provoca dolor no controlado
neuropático
• EVA 6 de base
• EVA 8-9 lancinante de forma irruptiva
secundaria al roce tumoral en la
deglución.
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Mórficos
MONOQT
EN ANCIANOS
AINES
esteroides
QT-RT
Caso clínico: Dolor neuropático:
•
1º escalón: ingreso + PEG
– dexametasona
•
•
– RT paliativa
– Morfina iv a dosis altas ( 400 mgr / día):
refractario
– Oxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas
2º escalón: UHD+ Hospital de día
– QT paliativa con MTX semanal im
– paroxetina en solución a :10 mgr/ orales por
PEG
– fentanilo transdérmico de 100 ugr /3 días
– Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas
3º escalón: progresión clínica
– QT paliativa Taxol- C-225
– Ibuprofeno 600 mgr 1-1-1
– Gabapentina 300 mgr 1-1-2
– Fentanilo trandérmico 150
– Trileptal 600 / 8 horas
Caso clínico: Dolor neuropático:
•
•
4º escalón: ingreso + valoracion por
Unidad del dolor
– PoliQT paliativa con PTF
– Desestimación de Bomba Intratecal de
Morfina
– Bomba morfina Sc de
autodispensación
– Lidocaína iv
– Gabapentina 300 mgr 2-2-2
5º escalón: UHD + hospital de dia +
unidad del dolor
– Situación pre-terminal
– 2º tanda de RT “a la desesperada”
– Hemostasia local
Dolor óseo:
Dolor óseo:
•
•
•
•
•
Incierto la incidencia exacta
1º causa de dolor oncológico
3º localización metastásica tras
pulmón e hígado
80%: mieloma, prostata, mama
pulmón, riñón y tiroides
Localización:
–
Esqueleto axial más frecuente que
periférico
•
•
•
–
Esqueleto apendicular:
•
•
–
Columna lumbar lugar más
frecuente
Pelvis
Costillas
Fémur proximal
Humero
Orientativas:
•
•
•
•
Escápula riñón
Cráneo mama
Esqueleto apendicular pulmón
dedos pies  geniourinario
LITICAS
MIXTAS
BLASTICAS
BLASTICAS
FALSOS +
CPNCP
Renal
M.Multiple
Melanoma
Mama
CPNCP
epidermoide
Gintestinal
Tiroides
CPCP
Prostata
Carcinoides
Linfomas
TBC
Artrosis
Paget
fluorosis
Dolor óseo:
• Clínica:
– Dolor sordo y taladrante que empeora por la
noche.
– Fractura óseas: dolor aumenta con la
actividad.
– Dolores referidos:
• C7-D1: región interescapular
• D12-L1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacas
• Sacro: nalgas, periné.
Dolor óseo:
• Diagnóstico:
–
–
–
–
Clínica orientativa
FFAA elevadas( en blásticas)
Rx simple: 30-50% de la matriz oseas afecta
Gammagrafia ósea con Tc 99m osteoblásticas
• Con dolor: 60-70% metástasis
• Sin dolor: 10-15% metástasis
–
–
–
–
TAC óseo
RM : columna lumbar, extensión extraosea
PETosteolíticas
Biopsia
Dolor óseo:
• Ninguna guía de consenso internacional
multidisciplinar
– Recomendaciones por tratamientos y/o
patologías, especialidades…
Un poquito de arte…entonces….
Dolor óseo:
Cirugía
y
Técnicas locales
Radioterapia
y
radioisótopos
AINES
Mórficos
MONOQT
EN ANCIANOS
Tratamiento
De la enfermedad
Bifosfonatos
Dolor óseo:
Indicaciones de Cirugía:
Unidad de tumores óseos. Traumatología:
• 1.huesos largos y pelvis:
–
–
–
–
Fracturas inminentes
Fracturas patológicas
Dolor incoercible
Fijación profiláctica en la metástasis, cuando existe riesgo de
fractura.
– Metástasis única ¿ metastasectomía?
• 2. Vértebras:
– Inestabilidad vertebral
– Compresión medular
DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR
RESTAURAR LA FUNCION
Fracturas inminentes:
Criterios
de
Harrington
PS 0-1
Lesión >2.5 cm diámetro
Afecta a >1/2anchura cortical
Avulsión espontánea del trocánter menor
Dolor a pesar de RT
Fijación interna + RT adyuvante
Indispensable colaboración
del Oncólogo Médico para fijar
pronóstico e indicación
Fracturas inminentes:
• Situaciones complejas:
– Pelvis: si comprometen a acetábulo
– Columna vertebral:
•
•
•
•
Deformidad transicional
Colapso de cuerpo vertebral > 50%
Compromiso tumoral de 2 de las 3 columnas
Compromiso en la misma columna en >= 2 niveles
adyacentes
– Compresión medular:
• Patchell et al. Lancet 2005.
Compresión medular:
• Previo a estudio: esteroides y RT estándar
• Post-estudio: Qx como nuevo estándar de la compresión medular
• Características:
–
–
–
–
–
–
–
Estudio Fase III randomizado
EP: capacidad para caminar
RT vs Qx + RT
101 pacientes
Pulmón, mama y próstata…
Capacidad de caminar: 84% vs 29% p:0.001
Mediana de tiempo caminando: 122 días vs 113 días p: 0.003
Problemas
Estado General del paciente
Traumatología vs Cirugía
Disponibilidad de material de urgencia
¿ Valoración por Oncólogo de guardia ?
Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused
by metastatic cancer: a randomised trial., Lancet. 2005 ; 366:343-8
En metástasis solitarias:
• Metastasectomía controvertido
– Carcinoma de células renales
– Tiroides
Supervivencia > 2 años
Lento crecimiento
Tratamientos  escasa tasa de respuestas
Técnica Quirúrgica:
Hueso largo:
enclavamiento intramedular cementado
Hueso largo con destrucción de articulación:
Endoprótesis tumoral cementada
Técnica Quirúrgica:
Acetábulo: grado de destrucción:
Fijación convenccional
Hemipelvectomía interna
Vértebras:
Vertebrectomía por abordaje anterior ( toracotomía)
Vertebrectomía por abordaje posterolateral
Radiología intervencionista:
Vertebroplastia:
Cifoplástia
Skyfoplastia:
Radioterapia:
• Mejora el dolor en 80%
• No definida dosis estándar ni calendario ( 8 Gy en
fracción única vs 25-40º Gy en 2-3 semanas
• Inidicaciones:
– Adyuvante a fijación ortopédica
– Fracturas patológicas
– Dolor no controlado:
• Disminuye la dosis de analgésicos
• Alivio a las 2-4 semanas
– Lesiones osteolíticas asintomáticas en columna o huesos de
carga
– Irradiación de medio cuerpo:
• dolor por múltiples metástasis
• Efectos 2º importantes
Radioisótopos:
• SR 89, Sm 153…
• Mecanismo antiálgico no aclarado
• Indicado
– Lesiones blásticas
– Múltiples
– captan los bifosfonatos marcados con tecnecio (9mTc) en la
gammagrafía ósea
– PS 0-1
– Expectativa de vida > 3 meses
– No uso de QT o Rt en breve
• Efectos secundarios
– Mielosupresion: trombocitopenia: nadir a las 4-6 semanas
Bifosfonatos:
• Análogos del pirofosfato que actúan sobre
las zonas de remodelado óseo inhibiendo
la actividad de los osteoclastos y
reduciendo así la resorción ósea
Bifosfonatos:
• Indicaciones:
– Prevención de eventos relacionados con el
esqueleto en pacientes con neoplasias
avanzadas con afectación ósea.
•
•
•
•
fracturas patológicas
compresión medular
Necesidad de radiación o cirugía ósea
hipercalcemia inducida por tumor
– Tratamiento de la hipercalcemia inducida por
tumor (HIT).
Bifosfonatos:
• Precuaciones
– Via oral:
• escasa absorción
• Efectos 2º de mala tolerancia intestinal
– Via iv:
• Alteraciones renales monitorizar función renal
• Reacciones infusionales:
– Escasas
– Síndrome gripal 24 horas
– Común:
• hipocalcemia: Suplementar con calcio y vitamina-D
• Osteonecrosis de mandíbula
– 1-10%
– No se recomiendan extracciones dentarias
Osteonecrosis de mandíbula
Presencia de hueso expuesto en la boca
•6-8 semanas
•en ausencia de RT sobre la mandibula
Prevención
Higiene bucal
Tratamiento conservador
Casos avanzados: desbridamiento mutilante
Caso clínico1:
• PCM. 58 años
– CPNCP subtipo ADC E- IV , cT3 N1 M1 ( óseas,
hepáticas pulmonares contralaterales y suprarrenal )
– PS 2-3 condicionado por la inmovilidad secundaria a
fractura aplastamiento de vértebra L2 con dolor no
controlado
Caso clínico 1:
• Tratamiento:
– Desestimada Qx y
vertebroplastia
– Corsé ortopédico
– MST 60/12 horas
– Diclofenaco 50 mgr 1 comp/ 8
horas
– Rt antiálgica
– Acido zoledrómico
– QT para enfermo frágil con
TXT-GMZ en ensayo clínico
– UHD
Que ha faltado
Escaso beneficio clínico
No deambulación
Supervivencia 5 meses
¿Valoración de cifoplastia?
Caso clínico 2:
• IBS 53 años
– O6 /2006. CPNCP subtipo ADC. Mutación de
EGFR +. Estadio IV cT3N3M1 ( pulmonares y
óseas)
Caso clínico 2:
Erlotinib 150 mgr/día/vo ensayo clínico
Acido zoledrómico
03/ 2009
Progresión
11/2009 Progresión
11/2009 extracción
dentaria
PS-0
No dolor
QT CBDCA –TAXOL-BEVACIZUMAB
BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO X 6
ACIDO ZOLEDROMICO
QT 3º Linea: pemetrexed
Suspensión de Acido zoledrómico
Derivación urgente a Maxilofacial de HGUV
Mórfico: transtec 35 / 3días
AINE: naproxyn 500 / 12horas
PS-0
No dolor
PS-2
Dolor EVA 4
Conclusiones:
• Dolor neuropático oncológico
–
–
–
–
Factor per se para mal control
Multifactorial
Individualizar según causa
Pauta más avalada:Gabapentina + morfina
• Dolor óseo:
–
–
–
–
Dolor oncológico más frecuente
Sd de compresión medular RM
AINES+Morfina
Si Superv:
• > 6 meses: bifosfonatos +RT + otras técnicas
• < 6 meses: RT
• Intermedio: técnicas poco invasivas: Rx intervencionista
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