Jorge Luis Cabo Plaza
Médico especialista en Psiquiatría
USM 2.3. Cardenal Costa
25 de mayo del 2015
2

Adicciones:
Generalidades

Diagnóstico Diferencial

Circuitos sanitarios

Tratamiento de las
intoxicaciones

Tratamiento de la
abstinencia

Situaciones especiales

Biografía
3
ADICCIONES
Generalidades (I)

Etapas de Prochaska y Di Clemente:
› Precontemplación
› Contemplación
› Preparación
› Acción
› Mantenimiento
› Recaída

Adicción con enfermedad única

Comorbilidad: Patología Dual
4
ADICCIONES
Generalidades (II)

Según años/zonas:
› Alcohol o cocaína
› Cocalcoholes

Un ejemplo: 2008-9
› 63 % de las urgencias por
cocaína
› Mientras que el consumo
más frecuente es alcohol
y tabaco, y de ilegales el
THC:
 Complicaciones
psiquiátricas
 Complicaciones médicas
de la intoxicación
5
ADICCIONES
Generalidades (III)

Reducción del daño:
›


El objetivo es la abstinencia de
todas las sustancias
Evaluar el objetivo, demanda o
expectativas del paciente y
otros intervinientes, pero sin
cambiarlo en urgencias
Amplio espectro gravedad:
›
Intoxicación puntual en usuario
›
Intoxicación/abstinencia
mortal en dependiente
Programas libres de drogas:
›

Mejorar la calidad de vida de
los pacientes que en alguna
sustancias no llegan a acción y
mantenimiento de la
abstinencia

Somático versus psíquico:
›
Médico Urgencias
›
Psiquiatra Salud Mental
›
Médico/Psiquiatra Red de
Drogas

Empeoramiento del cuadro: BZD

Instrumentalización, burnout
6
ADICCIONES
Diagnóstico diferencial

Suelen ser sincero en la
sustancia y dosis(angustia??)

Pre-contempladores no
encuentran relación causal,
debemos CONFRONTARLOS:
interacción, riesgos vitales de
intoxicación/abstinencia, etc.

Obtener y analizar muestra
de orina:
› Voluntario
›
Involuntario (sangre u orina):
 Enfermedad mental grave
 Riesgo vital
 Riesgo para terceros
 Suicidio
7
ADICCIONES
Circuitos sanitarios

Red de Drogodependencias:

Los pacientes acuden con más
frecuencia a las UCAs para las
urgencias, en otras ocasiones acuden
a urgencias de CS u Hospitales

Más frecuente que no acudan a UCA
los precontempladores, además
pueden buscar manipular u obtener
BZD (Alprazolam)

Objetivos:
› Gestión del caso: UCA
› Unidad de Desintoxicación
›
›
›
›
Hospitalaria : UDH
Unidad de Deshabituación
Residencial: UDR
Viviendas tuteladas
Centros de día
Grupos de autoayuda
Red de Salud Mental: USM
 Programa de Patología Dual
Grave: PPDG
›
Tratar el síntoma (somático o
psíquico)
›
No iniciar desintoxicación
›
Motivar para que la termine en
UCA

8
PPDG
CENTROS
NO ESPECÍFICOS:
Servicio de Urgencias
de Psiquiatría
CEEM, CRIS, Centros de Día,
Hospital de día, Unidad de Media
Estancia, Unidad de Demencias,
UDR, etc.
Sala Agudos
Psiquiatría
Salida Parcial,
seguimiento
paralelo
Bi-direccional
interno P.P.D.G.
SUBPROGRAMA
AGUDOS
80
SUBPROGRAMA
AMBULATORIO
RECURSOS
SOCIALES:
• Centros Religiosos
• Servicios Sociales
• Gabinete
Drogodependencias
UDH
Ratio 1:1
Unidades de
Conductas
Adictivas
Unidades de Salud
Mental
Adultos y ¿Adolescentes?
9
Tratamiento de las intoxicaciones
Generalidades (I)

Puede generar alteraciones:
› Percepción

Reversible o no

Específico para cada sustancia:
› Depresoras
› Estimulantes
› Alucinógenas
› Consciencia
› Atención
› Pensamiento
› Juicio
› Emociones
› Conducta
› Habla

Repercusión en las 3 esferas:
familia, laboral y social

Varia según el individuo:
› Edad
› Género
› Peso
› Salud física
› Salud psíquica
› Antecedentes familiares
10
Tratamiento de las intoxicaciones
Generalidades (II)


Antecedentes
familiares de adicción
o enfermedad mental
Según el grado de
adicción:
› Edad de inicio
› Vía
› Dosis
› Periodicidad
› Tolerancia adquirida
› Policonsumo
11
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de alcohol (I)

50-100 mg/100 ml en sangre:

100-300 mg/100 ml en sangre:
› SNC:
 Disartria
 Ataxia
 Habla farfullante
 Pérdida de reflejos
 Somnolencia
› Otros órganos:
 HTA
 Depresión respiratoria
 Termo-disregulación

>300… Coma y muerte…
› SNC:
 Euforia
 Desinhibición
 Bienestar
 Visión borrosa
 Problemas de
coordinación
› Otros órganos:
 Nauseas
 Vómitos
12
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de alcohol (III)

Intoxicación patológica:
› Reacción idiosincrática
al alcohol
› Cuadro de:
 Agitación
 Agresividad
 Graves alteraciones de
conducta
› Ingesta de escasa
cantidad de alcohol
› En ocasiones:





Confusión
Desorientación
Alucinaciones
Ideación delirante
Ideación autolítica
› Amnesia de lo ocurrido
tras el episodio
13
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de alcohol (IV)

Tratamiento:
Vigilancia
Ambiente seguro
Control de ctes. vitales
Vía periférica: 500 ml
Suero glucosado
› 100 mg de tiamina i.m. o
e.v. (Benerva®)
› SF de mantenimiento
›
›
›
›

Trastornos de conducta:
› Tiaprizal 100 mg i.m./hora
hasta 3
› Agitación: como en
psicóticos pero sin BZD
14
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (I)
En especial Crack y e.v. se absorbe rápidamente y
atraviesa la BHE con efecto en SNC inmediato
 Euforia inicial, aumento de autoestima, autoconfianza,
hiperactividad, taquipsiquia
 Interacción con el alcohol:
› Muy frecuente
› Cocaetileno o etilcocaína
› Semivida de 3-5 h
› Muy cardio- y hepatotóxico
› Aumenta 18-25 veces la mortalidad respecto a
cocaína

15
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (II)

Manifestaciones:
› Psiquiátricas
 Leves:
 Euforia
 Ansiedad
 Graves:
 Alucinaciones
 Agresividad
 Delirios
16
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (III)

Manifestaciones:
› Cardiovasculares:
 Leves:
 Palpitaciones
 Taquicardia
 HTA
 Graves:
 Arritmias
 IAM
› SNC:
 Leves:
 Cefalea
 Midriasis
 Temblor
 Manierismos
 Graves:
 Convulsiones
 Ictus cerebral
 Delirium
17
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (IV)

Manifestaciones:
› Respiratorias (más si
fumada en Crack):
 Leves:
 Taquipnea
 Quemaduras laringe y
traquea
 Graves:
 Crisis asmáticas
 Neumotórax
 Edema pulmonar
 Parada respiratoria
› Otras:
 Leves:
 Nauseas
 Vómitos
 Hipertermia
 Sudación
 Graves:
 Rabdomiolisis
 Hepatitis tóxica
18
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (V)

Tratamiento:
› No requiere tratamiento
específico
› Controlar y vigilar al
paciente por:
 Complicaciones médicas
 Alteraciones de conducta
› En caso de psicopatología
marcada (gran angustia,
psicosis, etc.) sedar al
paciente:
 Antipsicóticos sedativos
segunda generación
 Benzodiacepinas si no hay
alcohol
19
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (VI)
Algunas complicaciones
20
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (VI)
Algunas complicaciones
21
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de cocaína (VI)
Algunas complicaciones
22
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de opioide (I)

Manifestaciones:
› Leve:
 Sensaciones de bienestar
y euforia
 Desinhibición
 Disforia
 Ansiedad
 Nauseas
 Vómitos
› Grave:
 Alteraciones
cardiovasculares:
 Bradicardia
 Hipotensión
 Disminución del umbral
convulsivo
 Depresión respiratoria,
potencialmente letal
23
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de opioide (II)

Tratamiento:
› Soporte vital básico
› Naloxona:
 Antagonista opioide
 En sobredosis pauta endovenosa
 Provoca síndrome de abstinencia agudo
 Posología:




Ampollas de 0,4 mg/ ml
0,4-2 mg inicial
Repetir cada 2-3 minutos hasta 10 mg
Buprenorfina: dosis superiores
 Observación: semivida de 60-90 min.
24
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de THC (I)

Manifestaciones:
› Psiquiátricas:
 Alteraciones
percepción del
tiempo, música o
colores
 Alteraciones
actitudes motoras
 Crisis de pánico
 Despersonalización
 Desrealización
 Delirium
 Psicosis
› Otras:






Taquicardia
Hipotensión
Hiperemia conjuntival
Atracones
Diarrea
Broncodilatación
25
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de THC (II)

Tratamiento:
› Sintomático
› No suele requerir
medidas específicas
› Recomendar al paciente
reposo y evitar la
realización de cualquier
actividad de riesgo:
conducción por
alteraciones motoras
› En caso de
psicopatología marcada
(gran angustia, psicosis,
etc.):
 Antipsicóticos sedativos
segunda generación
 Benzodiacepinas
26
Tratamiento de las intoxicaciones
Urgencias por éxtasis (I)

Galicia M, 2010 de
Medicina Clínica:
› 16,5% de las urgencias
›
›
›
›
por intoxicación de
drogas
Edad de 26 años (14-66
años)
71% varones
66,6% en fin de semana,
57% de noche
Policonsumo:






81% otra droga
53% Alcohol
36% cocaína
25% GHB
15% THC
9% Ketamina
27
Tratamiento de las intoxicaciones
Urgencias por éxtasis (II)

Manifestaciones:
› Ansiedad o crisis de pánico
›
›
›
›
›
›
›
›
›
(36,4%)
Alteraciones del
pensamiento (32,8%)
Agitación o agresividad
(24%)
Palpitaciones (12,4%)
Hipertonía, temblores (7,6%)
Disminución del nivel de
conciencia (7,2%)
Delirios y alucinaciones
(6,8%)
Mioclonias (6,4%)
Convulsiones (5,6%)
Intento autolítico (5,2%)
28
Tratamiento de las intoxicaciones
Urgencias por éxtasis (III)

26 (5%) requirieron
ingreso hospitalario:
› 12 psiquiatría
› 8 medicina interna
› 6 UCI


0,8% fallecimiento
15% acudieron de
nuevo a urgencias en
3 años, especialmente
los primeros meses:
› Atención por
psiquiatra (OR:6,3)
› Hospitalización
(OR:3,5)
29
Tratamiento de las intoxicaciones
Intoxicación de éxtasis (IV)

Tratamiento:
› Sintomático
› No suele requerir
medidas específicas:
 Vigilancia
 Constantes
 Soporte vital básico
› En caso de
psicopatología marcada
(gran angustia, psicosis,
etc.):
 Antipsicóticos sedativos
segunda generación
 Benzodiazepinas
30
Tratamiento de las abstinencias
Generalidades

Conjunto de manifestaciones
clínicas que se dan tras la
finalización brusca del
consumo de una sustancia
adictiva

Exclusivo de sujetos
dependientes

Aunque presentan síntomas
específicos por sustancia, es
general la hiperexcitación,
especialmente en las
sustancias depresoras del SNC
31
Abstinencia alcohólica (I)

Durante las primeras 24 horas

Manifestaciones:
› Ansiedad
› Gastrointestinales
›
›
›
›
›
›
›

(nauseas y vómitos)
Temblor fino y distal
Sudoración
Irritabilidad
Taquicardia
HTA
Insomnio
Delirium tremens y
alucinosis
Duración entre 4 y 7 días
32
Abstinencia alcohólica (II)

Tratamiento:
› Vitaminoterapia: ácido
fólico y complejo B
› Benzodiacepinas:
 Diazepam (40-80 mg)
 Loracepam (6-16 mg)
› Antiepilépticos:
oxcarbamazepina (1200 mg/día)
› Antipsicóticos: sedativos
(tiaprizal, quetiapina, etc.)
› Tratamiento complicaciones
33
Abstinencia cocaína


Entre horas y semanas de
duración (1 mes)
Principalmente síntomas
psíquicos y conductuales:
›
›
›
›
›
›
›

Disforia
Ansiedad
Irritabilidad
Anhedonia
Falta de concentración
Hipersomnia
Fatiga
Más importante: craving

Además:
› Diarrea
› Taquicardia
› Trastornos coordinación
motora

No requiere tratamiento en
urgencias

Ambulatoriamente buenos
resultados con:
› Topiramato 100-400 mg/día
› Benzodiazepinas (15 días)
34
Abstinencia opiáceos (I)

Aparición:




Heroína: inicio 4-8 horas, duración 8-10 días
Metadona: inicio 1-3 días, duración 10-14 días
Suboxone®: 2-3 días, duración ¿?
Manifestaciones:
› Rinorrea
› Lagrimeo
› Bostezos
› Midriasis
› Piloerección
› Dolores
› Calambres
musculares
› Irritabilidad
›
›
›
›
›
›
›
›
Temblores
Taquicardia
Insomnio
Pérdida de apetito
Ansiedad
Agitación
Nauseas y vómitos
Diarrea
35
Abstinencia opiáceos (I)

Tratamiento:
› Sintomático
› No dar opiáceos
› Facilitar su transición al
tratamiento ambulatorio:
 Programa de
mantenimiento con
metadona (PMM)
 Suboxone®
 Desintoxicación (poco
frecuente desde urgencias)
36
Situaciones especiales
Conductas disociales





Adicción: continuum entre
beneficio y perjuicio
Entorno perverso: promoción,
producción, distribución y
venta
Diferenciar dos tipos de
patrones:
› Trastorno Antisocial de la
Personalidad
› Enfermo mental grave
(utilizados)
Nunca prescribir ni anotar
Trankimazín®
Especificar en informe de alta
si hay consumo de drogas
para evitar beneficios
judiciales
37
Situaciones especiales
Psicosis tóxicas
No usar BZD, sino
antipsicóticos sedativos de
segunda generación
 Valorar el uso de
antipsicóticos de larga
duración: Risperdal Consta,
especialmente si en
precontemplación
 Ante la existencia de dudas
en el espectro psicosis tóxica
versus psicosis crónica
complicada con abuso de
drogas, derivar también a
USM, no solo a UCA, para un
tratamiento en paralelo
 Programa de patología dual
grave: PPDG

38
5.
1.E l paciente toxicómano
2. Principales motivos de
asistencia (intoxicación,
abstinencia, dependencia,
sospecha de consumo,
enfermedad médicoquirúrgica)
3.Cuadros asociados a las
sustancias y su manejo desde la
urgencia
Opiáceos
Cocaína
Cánnabis
BZD
Otras sustancias

4. Patología Dual



1.
2.
3.
4.
39






Genera importante
demanda en Urgencias
Implica a diferentes
profesionales
Psicopatología, consumo,
abstinencia
Descompensación de
enfermedades médicas
(VIH, endocarditis,
hepatopatías, etc.)
Frecuentes lesiones y
traumatismos
Todo profesional de
Urgencias debe conocer
40




Intoxicación
Abstinencia
Dependencia
Enfermedad
medicoquirúrgica
41





Gran nº de tóxicos
Sintomatología variada:
coma, síntomas psicóticos,
agitación
Muy importante la
información de
acompañantes
Muchas veces se
desconoce la sustancia
Síntomas físicos como guía
42




Múltiples sustancias
El paciente suele
colaborar e informar
Sospechar abstinencia
con cuadro de
delirium (> 24 hs. en Hospital)
Si alt. de conciencia
guiarse por síntomas
físicos e información
de acompañantes
43



Intención de abandonar “de
forma Urgente” el consumo de
tóxicos
Demanda por razones externas:
exigencia de familiares, ingreso
en cárcel, retirada de carnet, etc.
Falta de información para el
acceso a dispositivos adecuados

NO DEBE INICIARSE TTO. DE
DESINTOXICACIÓN/DESHABITUACIÓN
DESDE URGENCIAS

Requiere programación y
seguimiento

ACTITUD: PROPORCIONAR
INFORMACIÓN SOBRE DISPOSITIVOS Y
ACCESO A LOS MISMOS
44



En menores de edad
Determinación de tóxicos
en orina a petición de
terceros sólo en menores
de edad
Mayoría de edad debe
otorgar consentimiento
(Ley de Autonomía del
Paciente 41/2002) salvo
signos de intoxicación
aguda que requiera
intervención Urgente o sin
capacidad de consentir
(coma, psicosis, etc.)
45












Descenso del rendimiento escolar
Abandono de aficiones e intereses
Enfriamiento de amistades y confianza entre hermanos
Cambio en círculo de amistades
Variaciones exageradas de estilo (vestidos, peinados, etc.)
Símbolos orientales, pebeteros, incienso, aromas para enmascarar
Ocultación: gafas de sol, manga larga
Evitación alusiones conversaciones sobre drogas en la familia
Adelgazamiento, pérdida de apetito, tinte subictérico, signos
cutáneos
Negativa a consultar al médico
Hurtos en el seno familiar
Encuentro papel o la propia sustancia
46
Pacientes
toxicómanos
ingresados o que van
a ser ingresados
 Valoración para el
manejo de la
dependencia o
profilaxis del síndrome
de abstinencia
 Suele aportar
información sobre el
consumo

47

Naturales (morfina)
 Semisintéticos
(heroína)
 Sintéticos (codeína,
meperidina, fentanilo,
pentazocina,
metadona,
buprenorfina)






Se prescriben como
analgésicos, anestésicos,
antidiarreicos o antitusígenos
Rápida tolerancia : limita su
uso
Potentes depresores del SNC
Efecto sumatorio con otros
depresores (OH Y BZD)
Disminución en su consumo
en últimos años
Heroína 2º tóxico que más
problemas genera en
Urgencias tras OH.
48











Urgencia médica
Signos clínicos:
Miosis puntiforme
Depresión respiratoria
Edema agudo de pulmón
Bradicardia
Hipotensión
Hipotermia
Hiporreflexia o hiperreflexia
Convulsiones
Disminución del nivel de
conciencia



Puede precipitarse por la
asociación con otras
drogas (OH o BZD)
Frecuente en
consumidores NO
habituales o tras período
de abstinencia
(disminución de tolerancia)
Mayor pureza de la droga
49



Urgencia médica:
Intoxicación grave: UCI
Riesgo de parada








1. Mantener vías respiratoria
permeable y monitorizar
2. Ventilar: O2 al 100%
3. Naloxona: 0,4-0,8 mgs. ( 1 ó 2
amp. i.v.)
4. Repetir dosis a los 3-5 min. si no
existe respuesta
5. Repetir dosis a la hora o a las 2
hs. (corta semivida)
6. Observación 24 hs.
7. Flumacenilo (1/2 amp.
Anexate): 0,2 mgs. en 15 seg.(
prevenir asociación con BZD)
Valorar irritación meníngea,
focalidad neurológica, crisis
convulsivas, edema pulmonar
50
Manifestaciones
clínicas (cuatro
graduaciones)
 Primeros síntomas:
ansiedad, inquietud,
insomnio, náuseas,
bostezos, rinorrea,
sudoración y lagrimeo
 Evoluciona: midriasis,
piloerección, vómitos,
diarrea, temblor,
escalofríos, y algias



Mayor demanda que la
intoxicación
Exenta de riesgos
51




Primeras horas: Craving, ansiedad, búsqueda de
droga
Entre 8 y 15 hs. desde el último consumo: Lagrimeo,
sudoración, rinorrea, bostezos
Entre 16 y 24 hs. desde el último consumo: Midriasis,
piloerección, calambres musculares, escalofríos,
dolores difusos, anorexia, irritabilidad
Posteriormente: Insomnio, febrícula,
enlentecimiento motor, dolor abdominal, náuseas,
vómitos, diarrea, taquipnea, taquicardia y
aumento de la TA
52
La intensidad del SAO viene
dada por
 Síntomas gastrointestinales
 Cambios en la frecuencia
cardiaca y en la TA




Heroína: 2-3 días después
del último consumo,
remitirá a partir del 4-5 día
y desaparecerá a partir del
7º día
Algunos síntomas persisten
semanas: insomnio,
irritabilidad, labilidad
afectiva
Opiáceos de acción más
prolongada (metadona):
2-4 días






La duración del SAO
depende de:
Tipo de narcótico
Dosis total
Tiempo de uso
Estado físico del paciente
Factores psicológicos
53


SAO en diferentes
circunstancias en
Urgencias: Guías de
actuación
Evitar manipulaciones y
engaños





1. Paciente consumidor de
heroína que ingresa por
patología medicoquirúrgica
2. Paciente consumidor de
heroína que va a ingresar o
está ingresado por patología
medicoquirúrgica
3. Paciente heroinómano que
acude alegando SAO y
solicita tratamiento
4. Paciente en PMM que
ingresa por enfermedad
medicoquirúrgica
5. Paciente en PMM que
acude aduciendo que no ha
podido recoger su dosis
54





Suelen solicitar opiáceos para prevenir SAO
Debe evaluarse signos objetivos de SAO
En caso de prolongar la permanencia en Hospital
podrá adm. metadona (20 mgs./día p.o.) para
prevenir síntomas
Debe advertirse que al alta no se le dispensará
metadona en ningún caso
Si dieta absoluta: metadona s.c. en dosis 2/3
partes de la pauta p.o.
55

Ofrecer aprovechar el
ingreso para
desintoxicación o PMM
durante el ingreso con la
advertencia que al alta
NO se le administrará
metadona
Tratamiento sustitutivo:
 Metadona: 20-25
mgs./día (+10 mgs. de
rescate)
 Cuanto menor sea la
dosis sustitutiva, menor
los síntomas de
abstinencia

56


NO ADMINISTRAR EN
NINGÚN CASO METADONA
U OPIÁCEOS

Evaluar signos objetivos de SAO


Si su intención es seguir
consumiendo y quiere algo hasta
conseguir heroína: Descartar
enfermedad urgente y alta sin
tratamiento
Si está en proceso de
desintoxicación y busca ayuda
por la intensidad de los síntomas
para evitar recaída: Confirmar la
información con familiar o UCA y
adm. BZD (10-20 mgs. diacepam,
50 mgs. cloracepato, 2-3 mgs.
clonacepam p.o. o i.m.) y/ó
neurolépticos sedantes (25 mgs.
levomepromacina o
clorpromacina)
No se adm. fármacos o recetas
salvo familiar o acompañante
que se responsabilice del
tratamiento
57





Confirmar telefónicamente
en UCA o CAD
Preguntar dosis: muy
variable (80-280 mgs./día)
El paciente suele
desconocerla
Se puede administrar la
dosis notificándolo a la
UCA o CAD que lo
hacemos
Fuera de horario o festivos:
Solicitar documento
acreditativo de UCA o
CAD
Signos objetivos de
abstinencia: Puede adm. 3050 mgs. de metadona +10-20
mgs. de rescate(NUNCA LA
DOSIS QUE INDIQUE EL
PACIENTE)
 La semivida de la metadona
es mucho mayor que la de la
heroína: El SAO no debería
iniciarse hasta 36-48 hs. Desde
el último consumo

58






LOS SERVICIOS DE
URGENCIAS NO SUSTITUYEN
A LOS CENTROS DE
DISPENSACIÓN DE
OPIÁCEOS Y QUE EN
NINGÚN CASO PUEDEN
SUMINISTRARSE
Motivos que alegan:
Ha perdido la dosis
Le han robado
No han llegado a tiempo
Están de paso
Puede adm. medicación para
prevenir SAO en presencia del
personal sanitario
 Fármacos de elección:
neurolépticos (bajo potencial
de abuso)(25 mgs. de
levomepromacina o
clorpromacina)

59






No se debe iniciar desde
urgencias
Derivar a UCA, CAD, USM
Situación especial: pacientes
con consumo activo de
heroína que ingresan por otro
motivo
Dos posibilidades:
1. Pauta de retirada con
agonista (metadona,
dextropropoxifeno, codeína o
buprenorfina) (UCA o CAD)
2. Tratamiento sintomático
paliar SAO (PREFERIBLE)





Dependerá de la dosis
Pauta general:
Clonacepam: 2 mgs./8 hs.
p.o.
Paracetamol: 500 mgs./6-8 hs.
p.o.
Clonidina: 0,15 mgs./8 hs.
(Catapresán) : PRECAUCIÓN
(potente hipotensor)
60







Alcaloide extraído de las hojas
de coca
Semivida breve: 1 h.
Dosis vía nasal de 50-100 mgs.
cambios en FC, TA y humor
Vía s.c., i.v. (sóla o mezclada
con heroína: speedball),
fumada y raramente p.o.
Cocaína base fumada: altas
concentraciones plasmáticas:
efectos se potencian
Consumo crónico episódico
Se asocia frecuentemente a
OH y opiáceos
61










Estimulante del SNC
Euforia, sensación de
capacidad mental y
confianza
Síntomas más frecuentes:
1. Agitación psicomotriz
2. Irritabilidad
3. Alteración del juicio de
realidad
4. Conducta sexual impulsiva
5. Agresividad
6. Aumento de la actividad
psicomotriz; síntomas de
manía
7. Estimulación adrenérgica:
TA; FC; Tª; vasoconstricción,
midriasis
62



A altas dosis : conducta repetitiva estereotipada, bruxismo,
hormigueo, temblor, labilidad emocional y PARANOIA CON
delirios persecutorios, ideas de referencia y alucinaciones
auditivas, visuales o táctiles.
Intensa excitabilidad muscular y síntomas vegetativos
orientan al diagnóstico diferencial
DEBE DESCARTARSE RABDOMIOLISIS, crisis comiciales (3-8% de
las Urgencias asociadas a cocaína), depresión respiratoria,
ACV( infartos cerebrales no hemorrágicos), IAM y arritmias
63







ES SINTOMÁTICO
No existe antagonista de la cocaína
Ambiente libres de estímulos
BZD si agitación : 10-20 mgs. diacepam p.o., 50 mgs.
cloracepato o 5 mgs. lorazepam
Crisis de agitación o episodio psicótico agudo: NL (0,5 mg/Kg
clorpromacina o 10 mgs. olanzapina) (EVITAR HALOPERIDOL )
y BZD (10-20 mgs. diacepam ) i.m.
Valorar Contención mecánica
Los síntomas psicóticos pueden durar semanas : AP de 2º
generación
64






Convulsiones: Monitorizar ctes., oxigenoterapia y Diacepam
5-10 mgs i.v. (< 5 mg/min)
HTA leve: Responde bien a sedación
HTA moderada: Nifedipino 10-20 mgs. p.o.
HTA grave: Nitroprusiato sódico (0,5-5 mg/kg/min. ),
fentolamina (0,05-0,1 mg/kg/min.) ó labetalol (10-20 mgs. i.v.)
EVITAR BETABLOQUANTES PUROS
Taquicardia y arritmias supraventriculares (suelen ser
transitorias): Vigilancia o sedación con BZD
Las graves: Betabloqueantes o bloqueantes de los canales
del Ca2+ (LABETALOL, débil efecto alfabloqueante a10-20
mg i.v. cada 15-30 min. ó perfusión continua)
65




Entre 18 hs. y 7 días
Rara vez semanas o meses después de la supresión
del consumo prolongado e intenso
Síntomas: letargia, depresión, hipersomnia,
cefalea, bulimia, falta de concentración,
irritabilidad, craving y mejoría de los síntomas
paranoides
El craving y los síntomas paranoides pueden
reaparecer de forma episódica desencadenado
por estímulos ambientales
66




No suelen precisar
tratamiento farmacológico
Ansiedad intensa o
craving: BZD de semivida
larga (15-30 mgs./día de
diacepam, 50-100 mgs./día
de cloracepato ó 2-4
mgs./días de clonacepam)
Remitir a UCA o CAD para
su retirada paulatina
Depresión grave (crash):
Antidepresivos
67







Cánnabis sativa: marihuana
(derivado de la hoja y flores) o
hachís (derivado de su resina)
D-9-THC
Muy extendida
Consumo más frecuente: fumada
Acción inmediata, máxima a los
30 min. y decrece a las 2 hs.
Efectos en función de la cantidad
consumida y de la constitución
biológica; también por
expectativas y experiencias
pasadas y el ambiente o del
estado de ánimo previo
Se discute fenómenos de
tolerancia
68










Excitación y disociación de ideas,
aumento de sensopercepciones,
ilusiones, sedación, hiperreflexia,
hiperfagia y desinhibición, deterioro de
atención/ concentración
Crisis de pánico
Retraimiento
Paranoidismo (suspicacia o ideas
delirantes)
Alucinaciones, desrealización y
despersonalización ( + frec. p.o.: dosis
más elevadas de marihuana)
Alteraciones cognitivas
Irritabilidad y agresividad
Depresión
Flashbacks
Psicosis cannábica
Signos físicos:
 1. Taquicardia
 2. Inyección conjuntival
 3. Alt. psicomotricidad (8-12
hs. tras última toma) Puede
afectar a conducción


Consumo sostenido
SÍNDROME AMOTIVACIONAL
(letargia física y mental y
anhedonia)
69
Baja toxicidad aguda
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
 Evaluar presencia de otros tóxicos
 OBSERVACIÓN con baja estimulación sensorial y
acompañamiento por familiar
 Angustia intensa: Pueden ser útiles las BZD (1-2 mgs.
de loracepam, 5-10 mgs. de diacepam o 15-25
mgs. de cloracepato)
 Sintomatología psicótica aguada: Dosis bajas de
Haloperidol (XX-XXX gotas)

70
Controvertida
 Se ha descrito:
irritabilidad, ansiedad,
temblor, sudoración,
náuseas y trastornos
del sueño tras la
supresión del consumo
a dosis altas
 No suele precisar
tratamiento en
urgencias

71






Entre ¼ y 1/3 de las
consultas por drogas en
urgencias
Sustancias de abuso
Asociada a opiáceos
Alprazolam (Trankimazin)
Mercado ilegal
Frecuente en ingestas con
fines autolíticas
72





Las BZD son depresores del
SNC
Amplio margen
terapéutico
Dosis tóxicas difíciles de
alcanzar
Infrecuente que sean
letales, a no ser que se
asocien a otros sedantes
Lo más frecuente:
tentativas autolíticas






Sequedad de boca
Disminución de tono muscular
Afectación neurológica:
disartria, ataxia,
incoordinación, nistagmo
Alteración del nivel de
conciencia (obnubilación y
somnolencia)
Si progresa: coma y depresión
respiratoria
Puede asociarse a
desinhibición conductual,
comportamiento hostil o
agresivo s.t. combinadas con
OH
73



Frecuente
Guías de actuación:
1. Evaluar ctes. vitales,
función respiratoria y nivel
de conciencia

2. Lavado gástrico (si < 1 h)

3. Si compromiso de f(X)
respiratoria o intensa
sedación: 0,2 mgs de
flumacenil i.v. (1/2 amp.
Anexate) Repetir si no
respuesta


4. Permeabilidad vía
aérea
5.Oxigenoterapia
6. Precaución en ancianos
(acumulación de fármaco y
enfermedades somáticas
previas): EPOC, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia
hepática, etc.
 7 Mantener en OBSERVACIÓN
hasta que desaparezcan los
síntomas de la intoxicación
 8. Tentativa autolítica:
Exploración psicopatológica
tras remitir los síntomas de la
intoxicación

74



Comienzo depende de la
semivida de la sustancia
1. Semivida corta: 6-8 hs.,
máx. a los 2 días y mejora a
los 4-5 días
2. Semivida larga:
Comienza a la semana, es
máximo a la 2ª semana y
mejora en 3-4 semanas








Los síntomas predominantes
son:
1. Ansiedad
2. Disforia
3. intolerancia a la luz brillante
4. Fuertes náuseas
5. Sudoración
6. Contracturas musculares
En casos graves: Crisis
comiciales y delirium
(Importante el d.d. , s.t.
abstinencia a OH)
75





PREVENCIÓN CON RETIRADA
GRADUAL
En caso de BZD de semivida
corta: sustitución por semivida
prolongada (clonacepam o
cloracepato)
Síndrome de abstinencia
instaurado: Dosis elevadas de
BZD de semivida larga y
reducirse de manera
paulatina
Preferible p.o. (absorción más
lineal)
Si agitación o no
cooperación: vía i.m.
Dosis de ataque varía en f(x)
del consumo previo
 Orientación:
 1. Diacepam: 10-20 mgs./8 hs.


2. Cloracepato: 50-100 mgs./8 hs.

3 Clonacepam: 2-4 mgs./8 hs.
76








Parecidos a cocaína
(bloquea recaptación DA)
Las anfetaminas provocan
liberación de DA
Síntomas frecuentes:
1. Euforia
2. Hipervigilancia
3. Ansiedad
4. Cólera
5. Comportamiento
estereotipado








Síntomas físicos:
1. Taquicardia
2. Midriasis
3. HTA
4. Sudoración
5. Pérdida de peso
6. Agitación psicomotriz
Dosis elevadas: confusión,
crisis comiciales, discinesias,
distonías y coma
77

Curso limitado: se resuelve
en 24-48 hs.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y
DE SOSTÉN

Tratamiento de las
complicaciones.

1. Convulsiones: Diacepam i.v.

2. Síntomas psicóticos:
Haloperidol (puede ser
suficiente la adm. de BZD)
Ingesta de dosis masiva:
Acidificación de la orina
(forzar diuresis)

78











Cursa con:
1. Ansiedad
2. Temblor
3. Ánimo disfórico
4. Letargia
5. Fatiga
6. Pesadillas
7. Cefalea
8.Sudoración profusa
9. Calambres musculares y
en el estómago
10. Hiperfagia

Máxima intensidad a los 2-4 días
Remiten en 1 semana
 Puede existir depresión intensa
 Tratamiento: BZD muy útiles
(alivia el distrés y < recaídas)
 Antidepresivos

79





Clorhidrato de
metanfetamina cristalizado
Droga ilegal (ambiente
homosexual)
Muy adictiva
Efecto potente sobre SNC
Incrementa la sensación
sexual y ayuda a desinhibir



Pequeños cristales que suelen
pulverizarse (parecido a
cocaína o ketamina
Consumo inhalado, fumado o
inyectado, incluso por vía
anal (booty bumping)
Tratamiento de intoxicación y
de la abstinencia: mismas
pautas de anfetaminas
81









Son sustancias que producen alteraciones perceptivas y
pueden originar psicosis graves
LSD: intoxicación con microdosis de 50 mg
Vía oral: píldora o pulverizada en papel (tripee)
Efectos máximos a las 2-3 hs. de la ingestión
Síntomas: Ilusiones visuales cambios perceptivos ondulatorios
y labilidad emocional
SINESTESIAS: se borran los límites entre las percepciones
sensoriales (oyen los colores, ven los ruidos, etc.)
Síntomas simpaticomiméticos: > pulso, > Tª, HTA, midriasis
Efectos disminuyen 4-6 hs. Tras la ingestión y desaparecen a
las 8-12 s.
D.d. con intoxicación por anfetaminas, por anticolinérgicos y
con abstinencia OH
82






Reacción adversa más
frecuente: “bad trip”
Tratamiento : APOYO,
asegurarle que no va a
volverse loco
Si agitación: 10-30 mgs.
diacepam p.o.
Si delirium : haloperidol
Carece de síndrome de
abstinencia
T. Psicótico inducido por
alucinógenos
83








“Special K”
Derivado de fenciclidina
Anestésico en veterinaria y
SAMU (i.m. o i.v.)
Provoca sensaciones
psíquicas intensas con
experiencias disociativas de la
propia imagen y estados
ilusorios
Desecado al microondas en
forma de polvo
Vía oral, fumada y s.t.
esnifada
Vida Media: 2 hs.
No se detecta en orina
84





Estado disociativo, sensación
de flotación, fuera del cuerpo
Alucinaciones
Dificultad para moverse
Pueden prolongarse 24 hs. y
revivirse semanas o meses
después del consumo
(flashbacks) como el LSD
Intoxicación : Neurotoxicidad
con nistagmo, midriasis,
alteraciones del habla,
agitación, delirio, hipertonía,
rigidez, ansiedad y temblores
Puede producir coma,
depresión respiratoria y apnea
 Complicación : Neumonía por
aspiración
 Manifestaciones
cardiovasculares por
estimulación simpática:
palpitaciones, taquicardia e
HTA

85

MEDIDAS DE SOPORTE Y
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
CARECE DE ANTÍDOTO

Despierta del coma en pocas horas

Sedación persiste 24 hs.
 Si ansiedad o alucinaciones:
Sedación con BZD
 Síntomas psicóticos:
Haloperidol

86

Mal llamadas “drogas de diseño”

Son derivados anfetamínicos

Ambiente nocturno , discos y afters



Más frecuente en
adolescentes (cocaína en
adultos jóvenes)
“Éxtasis”: 3,4metilendioximetanfetamina (NDMA)
Sintetizado en 1914 como
anorexígeno ( no se llegó a
comercializar)
87






Efecto intenso a los 20-60 min.
de la ingesta
1. Hiperactividad
2. Euforia
3. > socialización y de la
empatía
4. Hiperactivación
adrenérgica
Efectos similares a las
anfetaminas: HTA, >
frecuencia cardiaca,
sudoración, rigidez muscular,
tensión mandibular,
hipertermia, opistótonos, etc.)
En dosis elevadas:
alucinaciones visuales intensas
con repercusión afectiva,
pánico, angustia e inquietud
o agitación
 Tratamiento: 10-20 mgs.
diacepam i.m. (repetir en f(x)
de la respuesta)
 Síntomas psicóticos graves y
alteración del
comportamiento: Contención
mecánica y sedación
 EVITAR ANTIPSICÓTICOS SI
HIPERTERMIA (precipitan golpe
de calor)

88

1. Arritmias ventriculares
2. hemorragias intracraneales
3. Crisis comiciales
4. Rabdomiolisis
5. Síndrome de distrés
respiratorio del adulto
6. CID

MONITORIZACIÓN DE CTES. VITALES





Tratamiento:
 Convulsiones: Clonacepam
 Fiebre: Medios físicos +
Paracetamol (Evitar AAS: riesgo

de diátesis hemorrágica en golpe de calor)
Taquicardia e HTA suelen
ceder al sedar al paciente
 En casos refractarios:
Betabloqueantes
(esmolol o labetalol)
 Evitar el propanolol: riesgo de
vasoconstricción coronaria

89



El golpe de calor requiere
de tratamiento en UCI
Se aconseja el uso de
miorrelajantes
Se discute la eficacia del
dantroleno
El consumidor de “éxtasis “
suele consumir otras
sustancias (OH, cánnabis,
antetaminas, speed,
cocaína): síntomas matizados
por mezcla de sustancias
 Aumenta el riesgo y la
gravedad

90






Diagnostico Dual:
Coexistencia de
dependencia de drogas
con otros diagnósticos
psiquiátricos
Mayor nº de ingresos
hospitalarios
> frecuentación de
urgencias
> inestabilidad familiar y
marginación social
> riesgo de conductas
violentas o criminales
> ideación o conducta
suicida
< cumplimiento terapéutico
 Peor respuesta a tratamiento
 > dificultad de acceso a la
red asistencial
 Tasa de prevalencia: 30% de
los paciente psiquiátricos más
del 80% de la población
toxicómana


NO PUEDE HABLARSE DE
URGENCIAS EN PATOLOGÍA DUAL

Actuación en urgencias:
investigar un diagnóstico dual
durante la entrevista clínica,
prever posible sdr.
abstinencia , atipicidad de
clínica psiquiátrica
91
92
1. Evaluación e Intervención en las urgencias
psiquiátricas. Bertolín JM (ed.). Madrid: Elsevier
Doyma, 2009
2.Manual de urgencias psiquiátricas. Chinchilla A,
Quintero FJ (eds.). Barcelona: Masson, 2003
3. Paciente agresivo y paciente ansioso. Rubio G,
Zarco J (eds.). Madrid: Entheos, 2005
4. Galicia M et al. Consultas urgentes derivadas del
consumo de éxtasis y derivados anfetamínicos. Rev.
Clin Esp 2010;210(8):371-8
5. Tratado sobre Patología Dual. Reintegrando la
salud mental. Haro, G. y Bertolín ,J .M. Castellón: Ed.
Mra 671-684, 2010
93
94
95
96
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Taller de salud mental: Urgencias y sobredosis