Intoxicaciones por
Metales Pesados
Rafael Bustamante Toledo
Servicio de Neurología
Hospital Regional Universitario
Carlos Haya (Málaga)
Metales Pesados
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Exposición ocupacional y ambiental
Pb, Hg, As, Cd (Al, Cr, Co, Mn, Ni, Se, Sn, Tl)
Llegada por inhalación o ingestión
Depósito en hueso, hígado, riñón
Eliminación fundamentalmente renal
Oligoelementos(Cu, Se) / Xenobióticos(Pb, Hg)
Tratamiento general
• Cese de la exposición
• Agentes quelantes
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Dimercaprol (BAL)
Edetato (EDTA)
Succímero (DMSA)
Penicilamina
• El carbón activo no liga metales
Intoxicación por plomo
Origen
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Empleo en industria y productos domésticos
Pinturas, latas, soldadura, fontanería
Gasolinas con plomo
Vasijas de cerámica, cristal de plomo
Fabricación de baterías, pilas
Verduras de tierra contaminada
Metabolismo
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Piel, inhalación o ingestión
La absorción es del 50% en niños
El 90-99% es secuestrado por los hematíes
Atraviesa la BHE y la placenta
Se acumula en tejidos (90% en hueso)
Excreción renal (pelo, uñas sudor, saliva y leche)
Metabolismo
• Semivida del plomo
– Sangre:
– Tejidos blandos:
– Hueso:
25 días
40 días
25 años
• Afinidad por m. celulares y mitocondrias
– Fosforilación oxidativa mitocondrial
– ATPasas de sodio, potasio y calcio
Clínica (Niños)
• Niños que inhalan gasolina o chupan pinturas
• Síntomas predominantemente centrales
– Retraso mental, déficit del lenguaje, tr. de conducta
– Encefalopatía aguda, ataxia, letargia
– Convulsiones, edema cerebral, coma, muerte
• La polineuropatía es infrecuente
Clínica (Adultos)
• Exposición profesional
– Industrias de pintura, artes gráficas, cerámica
– Fundiciones de plomo
– Fabricas de baterías, mecánicos
• Generalmente intoxicación crónica:
– Cólicos, anemia y neuropatía periférica
– Nefropatía tubulo-intersticial
– Ribete gingival (sulfuro de plomo)
Cólico saturnino
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Acción constrictora sobre la fibra muscular lisa
Precipitado por infección o alcohol
No fiebre ni leucocitosis
Cede con sales de calcio IV
No responde a morfina
Anemia por plomo
• Es frecuente la anemia leve
• Normocítica e hipocrómica
• Punteado basófilo de los hematíes
Afectación neurológica
• Polineuropatía axonal motora asimétrica
• La encefalopatía en adultos es rara (licor ilegal)
• Inhalación de plomo orgánico:
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Tetraetilo y tetrametilo de plomo
Limpiadores de tanques de gasolina
Insomnio, delirio, alucinaciones, manía
Sin alteraciones hematológicas
No utilidad de agentes quelantes
Suele ser reversible
Diagnóstico
• Sospecha de exposición
• Datos de laboratorio:
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Anemia con punteado basófilo
Aumento de ácido deltaaminolevulínico
Aumento de porfirinas en orina
Aumento de protoporfirina eritrocitaria libre
• “Líneas de plomo” metafisarias (niños)
Niveles de plomo
• Niveles “normales” en sangre
– No expuestos
• Niños: Hasta 25 mcg/dL
• Adultos: Hasta 35 mcg/dL
– Expuestos
• Hasta 60 mcg/dL
• Niveles “normales” en orina
– No expuestos: 60 mcg/dL
– Expuestos: 100 mcg/dL
• Prueba de plumburia provocada por EDTA
Tratamiento
• Cese de la exposición
• Agentes quelantes
– EDTA+BAL, 5-7 días (tejidos blandos)
– Puede seguirse de un ciclo de penicilamina VO
• Tratamiento de HTIC, convulsiones...
• Anemia: Hierro tras los quelantes
• Resorción ósea: reagudización
Intoxicación por Mercurio
Origen
• Mercurio elemental
– Termómetros, fabricación de pilas...
• Compuestos inorgánicos
– Antisépticos, amalgamas dentarias...
• Compuestos orgánicos
– Enfermedad de Minamata (Metilmercurio)
Metabolismo
• Mercurio metálico
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Mala absorción digestiva, sí por inhalación
Atraviesa BHE y placenta
Depósito en cerebro y riñones durante años
Excreción por orina y heces
Semivida en sangre: 60 días
Metabolismo
• Mercurio inorgánico
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Absorción digestiva y cutánea
Se escinde en mercurio metálico y mercúrico
Atraviesa BHE y depósito renal
Excreción por orina y heces
Semivida en sangre:40 días
Metabolismo
• Mercurio orgánico
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Inhalación, ingestión (piel)
BHE, placenta, leche materna
Depósito en riñones y SNC
Bilis-Reabsorción-Excreción renal
Semivida en sangre: 70 días
Clínica
• Intoxicación aguda por Mercurio elemental
– Disnea que puede progresar a edema pulmonar
– Pueden aparecer síntomas digestivos
– Temblor, labilidad emocional, polineuropatía
• Intoxicación aguda por Mercurio inorgánico
– Corrosión del tubo digestivo – IRA – Shock
Clínica
• Intoxicación crónica (elemental/inorgánico)
– Gingivitis (línea azul en margen gingival)
– Temblor intencional
– Eretismo mercurial
• timidez, pérdida de memoria, insomnio,
excitabilidad y, en los casos severos, delirio
Clínica
• Intoxicación por Mercurio orgánico
– Diarrea, tenesmo
– Neurotoxicidad:
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Tr. De visión periférica, audición, gusto, olfato
Ataxia de la marcha y extremidades
Neuropatía periférica, neuronopatía motora
Irritabilidad, pérdida de memoria, depresión
Clínica
• Acrodinia
– Neuropatía dolorosa en niños
– Fungicida mercúrico para lavado de pañales
– Pies y manos enrojecidos, dolorosos, edematosos,,,
• Exposición intrauterina
– Retraso mental, parálisis cerebral
Diagnóstico
• Sospecha de exposición
• Niveles de mercurio en sangre
– Normal < 4 mcg/dL
• Niveles en el pelo: exposición crónica a
mercurio orgánico
Tratamiento
• Cese de la exposición
• Politiol VO (ingestión aguda)
• Agentes quelantes:
– Formas crónicas: Penicilammina (no BAL)
– Formas agudas: BAL (dimercaprol)
– Contraindicado el EDTA
• Tratamiento sintomático y de sostén
Intoxicación por arsénico
Origen
• Intentos de suicidio/homicidio
– Insecticidas, raticidas, herbicidas
• Fundición, pintura, microelectrónica
• Fabricación de baterías
• Alcohol adulterado
Metabolismo
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Ingestión, inhalación, piel
Hígado, bazo, riñón, pulmón, tubo digestivo
Tejidos con queratina (piel, pelo, uñas)
Detoxificación por biometilación hepática
As5+ : inhibe enzimas con sulfhidrilo
As3+ : hidrólisis de enlaces de alta energía
Clínica
• Intoxicación aguda
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Gastroenteritis hemorrágica
Encefalopatía, púrpura cerebral
Hemólisis, necrosis tubular, shock
“Olor a ajos del aliento”
Clínica
• Intoxicación crónica
– Polineuritis sensitivo-motora
– Neuropatía óptica
– Alteraciones en piel y uñas (Líneas de Mees)
– Aumento de la incidencia de cáncer:
• Piel, pulmón, hígado (angiosarcoma), vejiga, riñón y colon
Diagnóstico
• Sospecha de exposición
• Radiografía de abdomen
• Analítica
– Perfil hepático, anemia, leucocitosis o leucopenia, proteinuria, hematuria
• ENG-EMG: Similar a Guillain-Barré
• Niveles séricos (eliminación rápida)
• Niveles en orina (tras 48 horas sin comer marisco)
Tratamiento
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Cese de la exposición
Lavado con solución de proteínas o leche
Tratamiento sintomático y de sostén
Agentes quelantes:
– BAL (dimercaprol) de primera elección
– DMSA (succímero) si reacción adversa a BAL
Otros metales
Intoxicación por Talio
• Ingesta de raticidas con talio
• Polineuritis de predominio sensitivo
• En casos graves:
– Afectación de pares craneales
– Encefalopatía – Coma
• Característica la alopecia
Intoxicación por Manganeso
• Inhalación de polvo de Manganeso
• Mineros o pulidores de metal
• Lesión de globo pálido y sustancia negra
– Parkinsonismo con distonía
– Tr. De personalidad, hipersomnia, calambres...
• Ineficacia de quelantes y L-dopa
Intoxicación por Aluminio
• ¿Relación con Alzheimer?
• Demencia dialítica:
– Disartria y mioclonías durante o tras la dialisis
– Progresión hacia encefalopatía grave
– Desapareció al mejorar la tecnología
Otros
• SELENIO
– Alt. gastrointestinales, hepatitis, alopecia y polineuropatía
• ESTAÑO
– Temblor, convulsiones, alucinaciones y psicosis
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Intoxicaciones por Metales Pesados