HISTORIA CLÍNICA: PROBLEMÁTICA
DE SU ENTREGA EN RELACIÓN CON
LA LOPD Y LA LEY 41/2002, DE
AUTONOMÍA DEL PACIENTE.
D. José María Pérez Gómez
Letrado de la Administración de la Seguridad Social
XVI Congreso Nacional de Derecho Sanitario
Madrid, 22 de Octubre de 2009
Planteamiento:

Evolución doctrinal de debate en torno a esta cuestión.


La originaria discusión acerca de la propiedad de la HC.
Las tradicionales reticencias a la entrega al paciente de una
copia de la HC.




Problemas derivados del coste de la reproducción.
Su posible utilización en demandas contra los profesionales
sanitarios o contra terceros.
La incidencia de la normativa en materia de protección de datos
personales.
La incidencia de la utilización de las nuevas tecnologías en la
elaboración y conservación de las HC: La HCE.
Alcance y Límites del Derecho de las
Personas a la Protección de sus Datos
Personales


Art. 18.4 C.E.
LOPD: Ley 15/99,de 13 de diciembre



RD. 1720/2007, de 21 de diciembre
Directiva 46/1995 CE
SSTC 290 y 292/2000
Breve reseña de la
normativa vigente.

2.1.- La Ley 41/2002, de la autonomía del
paciente.
2.2.- La Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos Personales.


2.2.1.- El Reglamento de desarrollo de la LOPD.
2.3.- Otras normas autonómicas


Extremadura
Galicia
Alcance del deber de entrega
de la HC


El deber en sí.
El titular del derecho



El paciente.
La cuestión de la minoría de edad.
Pacientes fallecidos
La entrega de la HC al paciente y a sus
allegados

Artículo 18 Ley 41/2002. Derechos de acceso a la historia clínica.




“1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el
apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a
obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios
regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse
también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica
no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés
terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo
facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las
personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el
fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier
caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para
su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que
afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los
profesionales, ni que perjudique a terceros”.
Los derechos de acceso en la
normativa autonómica (I)


Extremadura (Ley 3/2005, de 8 de julio de
información sanitaria y autonomía del paciente)
“Art. 35. Derechos del paciente relacionados con el acceso a su historia clínica. 1. El
paciente tendrá derecho de acceso a la documentación obrante en su historia clínica, a excepción de aquello de
aquella parte de la historia que contenga anotaciones subjetivas realizadas por los profesionales.
2. El derecho de acceso a la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceros a la
confidencialidad de sus datos si figuran en dicha documentación, y así consta.
3. El derecho de acceso conllevará el derecho del paciente a obtener copias o certificados de los mencionados
documentos, y a conocer en todo caso quién ha accedido a sus datos sanitarios, el motivo del acceso y el uso que
se ha hecho de ellos, salvo en el caso del uso codificado de los mismos, previo pago, en su caso, de las
exacciones que se hallen legalmente establecidas.
4. Cuando no sea el paciente quien solicite el acceso a su historia clínica, solamente se podrá efectuar si el
paciente ha dado expresamente su conformidad por escrito, salvo en los casos previstos en el artículo 33 de la
presente Ley.
5. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercitarse también por representación legal,
siempre que ésta esté debidamente acreditada.
6. En el caso de pacientes fallecidos, sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a personas vinculadas al
paciente, salvo en el supuesto de que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente, indicándolo por escrito,
constituyéndose el centro en garante de la información. El citado escrito deberá ser incorporado a la historia
clínica”.
Los derechos de acceso en la
normativa autonómica (II)





Navarra Ley foral 11/2002, de 6 de mayo, de dº
del paciente
Art. 14 4. Derechos de acceso a la historia clínica. 1. El paciente tiene derecho a
acceder a la documentación de la historia clínica descrita por el artículo 11 y a
obtener una copia de los datos que figuran en ella. Corresponde a la Administración
regular el procedimiento para garantizar el acceso a la historia clínica.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por
representación, siempre que esté suficientemente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no
puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad
de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en
perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales
pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el
acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él,
por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la
historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos
pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a
las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
Los derechos de acceso en la
normativa autonómica (III)







Valencia Ley 1/2003, de 28 de enero.
Art. 23. Propiedad y custodia. 1. Las historias clínicas son documentos confidenciales propiedad
de la administración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por
cuenta ajena y bajo la dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la propiedad
corresponde al médico que realiza la atención sanitaria.
Art. 25. Derecho del paciente a acceder a su historia clínica. 1. El paciente tendrá derecho a
acceder a todos los documentos y datos de su historia clínica. El derecho de acceso conllevará el
de obtener copias de los mencionados documentos. Este acceso nunca será en perjuicio del
derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos que figuren en ella.
2. Cuando no sea el paciente quien solicite el acceso a su historia clínica, solamente se podrá
efectuar si el paciente ha dado expresamente su conformidad por escrito.
3. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por
representación legal, siempre que ésta esté debidamente acreditada.
4. En el caso de pacientes fallecidos, sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a los
familiares más allegados o miembro de la unión de hecho, salvo en el supuesto de que el
fallecido lo hubiese prohibido expresamente, constituyéndose el centro sanitario en garante de la
información.
5. No se facilitará, en ningún caso, información que afecte a la intimidad del finado, ni los datos
que perjudiquen a terceros, tal y como se recoge en el punto 1 de este artículo.
Los derechos de acceso en la
normativa autonómica (IV)

Castilla León Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la
Historia Clínica.

El acceso por el paciente o usuario.
La solicitud de acceso se realizará por escrito en el que constarán sus datos identificativos. En el supuesto
de que actúe a través de representante, éste deberá estar debidamente acreditado.

Cuando se pretenda obtener copia de la misma, deberá efectuarse de forma presencial, bien la solicitud o la
retirada, y previa identificación del paciente o su representante.

En la solicitud, el paciente deberá especificar el proceso asistencial y los documentos a los que solicita el
acceso. Si no lo determinara se le facilitará la historia clínica completa.

Salvo que acredite una causa que lo justifique, el paciente o usuario no podrá acceder a los mismos datos
hasta que no hayan transcurrido doce meses desde el acceso anterior.
El acceso a la historia clínica de un menor. 1. La historia clínica de un menor, cuando tenga dieciséis años
cumplidos, no se facilitará al representante legal de éste, salvo que cuente con su autorización expresa o cuando
aquél deba completar o sustituir la capacidad del menor en los supuestos contemplados en la normativa vigente.

Los menores que no hayan cumplido dieciséis años, con madurez suficiente a criterio del médico
responsable de la asistencia, podrán dejar constancia en la historia clínica de la prohibición del acceso de su
representante legal a los datos que constan en ella. En este caso, el representante legal sólo podrá acceder
a la información relativa a aquellos procesos asistenciales en los que tenga que completar o sustituir su
capacidad.

Lo establecido en los apartados anteriores se entenderá sin perjuicio del derecho de los padres y tutores,
para el cumplimiento de las obligaciones que le corresponden, a ser informados acerca del estado de salud
del menor, con respeto del derecho fundamental de estos últimos a su intimidad en función de su edad,
estado afectivo y desarrollo intelectual.
El acceso a la historia clínica del paciente fallecido. Los centros y los facultativos de ejercicio individual sólo
facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones
familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite.



(art.14)
Los derechos de acceso en la
normativa autonómica (V)

Cataluña, Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de
información concernientes a la salud y la autonomía del paciente y
la documentación clínica

Art. 13.1 y 13.2. Limitan el acceso a aquellos datos que afecten al derecho a la
confidencialidad de terceros, ni al derecho de los profesionales que han
intervenido en su elaboración que puedan invocar la reserva de sus
observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas.
Contenido del deber de entregar la HC

STSJ de Castilla-León de 29 de mayo de 2007 que
resuelve el recurso interpuesto contra el Decreto
101/2005, que regula la historia clínica:

“…el actor tiene derecho a que se le entregue copia de su
historia clínica completa que excluya las anotaciones atientes a
la intimidad de terceras personas que consten en ella, así como
las anotaciones subjetivas efectuadas por los profesionales que
la han elaborado, y que incluya las pruebas diagnósticas
practicadas, tales como radiografías, TAC, gammagrafías y
similares (y no sólo los informes sobre tales pruebas) en al
medida en que puedan ser reproducidas”.
Efectos de la falta de entrega a efectos de la
LOPD

El acceso a la HC como un derecho del titular de los datos. Art. 15
LOPD


“1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente
información de sus datos de carácter personal sometidos a
tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones
realizadas o que se prevén hacer de los mismos.
 2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los
datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que
son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o
fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar
claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos
específicos.
 3. El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser
ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el
interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán
ejercitarlo antes”.
Falta grave art 44.3.e LOPD:

“El impedimento o la obstaculización del ejercicio de los derechos de
acceso y oposición y la negativa a facilitar la información que sea
solicitada”.


Sanción de 60.000 a 300.000 € si se trata de un centro privado
Si la obstaculización se realiza de manera sistemática puede ser calificada
como falta muy grave, sancionada con multa de 300.000 a 600.000 €
Supuestos concretos de falta
de entrega de la HC analizados
por la AEPD

Resolución 569/2003, de 29 de diciembre de 2003 AEPD

Es necesario si no se facilitan la HC justificar por qué no se
facilita



En otro caso infracción del art. 44 LOPD
Resolución 778/2005 de 28 de octubre de 2005, en
doctrina reiterada en más de una decena de resoluciones
posteriores.
Resolución 813/2005, de 22 de noviembre de 2005. Un
Hospital solo proporciona la parte informatizada de la HC
y la AEPD reconoce el derecho de acceso del particular a
la totalidad de la HC
Efectos de la falta de entrega a
efectos procesales

Posibilidad de reclamar judicialmente la entrega
de la HC como una diligencia preliminar


Dudas sobre la base del numero clausus establecido
en el art. 256.
Doctrina de las Audiencias Provinciales

Se admite como diligencia previa



Auto AP de Madrid de 3 de marzo de 2005
Auto AP de Madrid de 12 de diciembre de 2005
Posibilidad de reclamar como juicio ordinario.

SAP de Jaén de 9 de febrero de 2004
Limites a la entrega de todo o parte
de la HC al paciente.


Regla general
 No debe facilitarse información que afecte a la intimidad de los/as
pacientes fallecidos/as, ni a las anotaciones subjetivas de los/as
profesionales, ni que perjudique a terceros.
El acceso a las historias clínicas por parte de los pacientes no
incluirá la siguiente información:



a) La que afecte al derecho de terceras personas a la confidencialidad
de los datos que consten en la historia clínica recogidos en interés
terapéutico del paciente. Salvo que den su consentimiento.
b) Las anotaciones subjetivas de los profesionales participantes en su
elaboración si éstos han manifestado su oposición al derecho de acceso.
c) Aquella de la que el paciente hubiera sido privado debido a la
existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica siempre
que así conste en la historia clínica de forma expresa
El concepto de anotaciones
subjetivas de la HC: Orígenes
doctrinales

ROMEO CASABONA


MARTINEZ LOPEZ DE LETONA


Exclusión de “ciertas impresiones personales sobre el enfermo, su entorno y
juicios inciales sobre posibilidades diagnosticas” (III Congreso Nacional de
Derecho Sanitario) 1996.
SANCHEZ CARO


Exclusión de entregar las observaciones subjetivas sobre “la actitud o
comportamiento del paciente, o de sus reacciones” Revista Derecho y Salud
nº1 (1993).
Admite ambos supuesto pero matizando que debería ser una comisión la que
tomara la decisión de entregar o no esa parte de la HC. (Información y
documentación clínica (Volumen II) 1997
ALVAREZ-CIENFUEGOS SUARÉZ

“El paciente tiene derecho de acceso a la documentación clínica en la que se
reflejaran los episodios de su asistencia sanitaria . Este acceso deberá
hacerse compatible con el derecho de terceros a la confidencialidad de sus
datos que figuren en dicha documentación y con el derecho de los
profesionales que hayan intervenido en su elaboración, quienes podrán
invocar la reserva de sus datos u observaciones estrictamente subjetivos.”
(Información y Documentación clínica (volumen II) 1997.
Las anotaciones subjetivas
en el derecho positivo

Art. 18.3 Ley 41/2002:


“El derecho al acceso del paciente a la documentación de la
historia clínica no puede ejercitarse (…) en perjuicio del derecho
de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales
pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus
anotaciones subjetivas”.
La norma plantea un concepto jurídico
indeterminado, pero la determinación de qué es lo
que se entiende como un objeto válido de la
anotación subjetiva es relevante a la hora de
determinar que podemos o no excluir de la HC.
La recepción de este concepto jurídico
indeterminado en el derecho
autonómico

Navarra Ley foral 11/2002, de 6 de mayo, de der4echos
del paciente del paciente (art. 14.4.3)


Valencia Ley 1/2003, de 28 de enero



Art.23.1 Propiedad y custodia. Las historias clínicas son documentos confidenciales propiedad de la
administración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por cuenta ajena y
bajo la dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al médico que
realiza la atención sanitaria.
Art, 23.5 5. No se facilitará, en ningún caso, información que afecte a la intimidad del finado, ni los datos
que perjudiquen a terceros, tal y como se recoge en el punto 1 de este artículo.
Castilla-León Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la
Historia Clínica


“El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio
del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés
terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los
cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas”.
Art.14.2. Al paciente o usuario no se le facilitará el acceso a aquella información que conste en su historia
clínica referida a datos aportados por terceras personas, recogidos en interés terapéutico del propio
paciente o usuario, ni las anotaciones subjetivas de los profesionales, salvo que aporte la autorización
expresa de esas terceras personas o los profesionales no opongan la reserva de sus anotaciones subjetivas
Cataluña, Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de
información concernientes a la salud y la autonomía del paciente y la
documentación clínica

Art. 13.1 y 13.2. Limitan el acceso a aquellos datos que afecten al derecho a la confidencialidad de terceros,
ni al derecho de los profesionales que han intervenido en su elaboración que puedan invocar la reserva de
sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas
.
Las anotaciones subjetivas en la
doctrina de los TSJ y en la de la
AEPD

STSJ de Canarias de 1 de octubre de 2007 (JUR
2008/48904) incidentalmente


STSJ de Madrid, de 28 de febrero de 2006 (JUR
2006/162708)
“impresiones personales sobre el paciente o su entorno social,
actitud, comportamiento o reacciones del paciente”.
La AEPD tampoco entra a definir las anotaciones subjetivas pero
establece que no cabe realizar una invocación genérica a dicho
concepto para no entregar un documento. Habrá que entregar
copias “sin que aparezcan en ellas las anotaciones subjetivas”
(Resolución 611/2008, 2 de junio).


“hipótesis, impresiones plasmadas en papel que no se
corresponden estrictamente al contenido de la historia”.
Intentos por dotar de contenido al
concepto de “anotación subjetiva” (I)

Art. 32.4.19.d) Ley 3/2005, de 8 de julio de la C.A. de
Extremadura, de información sanitaria y autonomía del
paciente.


“A los efectos de lo dispuesto en esta Ley y en sus disposiciones de
desarrollo, se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones de
los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de
aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin
que puedan tener la consideración de un diagnóstico”.
Decreto Xunta de Galicia 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el
uso y acceso a la historia clínica electrónica


“… se entiende por anotaciones subjetivas las valoraciones personales,
sustentadas o no en los datos clínicos de que se disponga en ese
momento, que no formando parte de la historia clínica actual del/de la
paciente o usuario/a, puedan influir en el diagnóstico y futuro
tratamiento médico una vez constatadas”.
Art. 21: “
El personal sanitario deberá abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria del/de la paciente o que carezcan de valor sanitario.”
Intentos por dotar de contenido al
concepto de “anotación subjetiva” (II)

La Circular 1/2009, aprobada por Resolución de
27 de febrero de 2009, del Servicio de Salud de
Castilla La Mancha.

A los efectos previstos en la presente Circular, se consideran
anotaciones subjetivas únicamente aquellas que puedan encuadrarse en
alguno de los siguientes apartados:







-
Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas.
Sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos.
Sospechas de tratamientos no declarados.
Sospechas de hábitos no reconocidos.
Sospechas de haber sido víctima de malos tratos.
Comportamientos insólitos.
Los profesionales sanitarios deberán abstenerse de realizar en las
historias clínicas anotaciones que carezcan de interés para el manejo de
los problemas de salud por el mismo u otro profesional.
Conclusión


No es admisible que en función de cual sea la
Comunidad Autónoma en donde se solicite una HC
el concepto de “anotación subjetiva” sea distinto.
Sería conveniente dar con una determinación
amplia en la que se abarcará cualquier tipo de
observación que sin estar directamente
relacionada con el diagnóstico más probable
pudiera ser de interés para el seguimiento
posterior del tratamiento por el resto del personal
sanitario que vaya a atender al paciente.
Otros supuestos de infracciones de LOPD en
esta materia

Entrega de pruebas medicas a un familiar sin consentimiento
(Resolución 504/2003 de la AEPD de 30 de septiembre de 2003)


En este caso, se ha producido la infracción descrita, toda vez que «GGGG» ha
entregado el resultado de unos análisis de sangre de Doña V.S.P. sin exigir el
original del resguardo que se entrega al interesado para su recogida. Según la
interesada, el análisis se entregó a su hermano sin su consentimiento ni
conocimiento. Según la identidad encartada sólo se ha podido entregar el
resultado de los análisis a la propia interesada Doña V.S.P., tras presentar su DNI,
si ella tenía en su poder el resguardo de recogida. Esa afirmación no la han
podido acreditar de manera fehaciente ya que «GGGG» no guarda ni los
originales de los resguardos de recogida ni ninguna documentación en el caso de
que s recojan sin dicho resguardo.
La entidad «GGGG» no tenía implantado ningún sistema de acreditación de la
personalidad del receptor del resultado del análisis en la fecha en que se
produjeron los hechos denunciados ni guardaba ningún justificante de la
recogida de los resultados cuando no se aportara el original del resguardo. Con
posterioridad se ha incluido en el original del resguardo que se entrega al
interesado para la recogida del resultado de los análisis la autorización, por
escrito, a un tercero para dicha recogida.
Entrega de documentación a
persona no habilitada

Resolución 42/2006 AEPD de 23 de enero
de 2006.

Se sanciona a un Hospital Militar por entregar
un informe médico a persona no habilitada
que, finalmente, concluyo en un
procedimiento de separación matrimonial en
el que estaba incurso el paciente.
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D. José María Pérez Gómez