Rastreo para detección de
enfermedades
Introducción

Cuando no existen métodos para prevenir
una enfermedad, nuestra mejor alternativa es
la detección temprana de la misma
Introducción

Existen dos estrategias para la detección
temprana de una enfermedad
o atención cuando aparezcan los primeros
síntomas de la enfermedad
o intentar la detección de la enfermedad en
individuos asintomáticos

El detectar los síntomas incipientes de
enfermedad requiere la educación tanto del
personal del sector salud como de la
población general para que ambos puedan
responder apropiadamente a aquellos
indicios incipientes de enfermedad

Hoy en día las enfermedades se
diagnostican principalmente en base a
auto-referencia por parte del paciente

Como una alta proporción de los casos
acude tardíamente, el numero de casos que
se resuelven favorablemente es pequeño en
comparación con aquellos que requieren
atención médica prolongada, desarrollan
secuelas o fallecen por la enfermedad


Seria mejor si pudiéramos descubrir la
enfermedad en el curso de una campaña de
detección en vez de esperar a que
aparezcan los síntomas que obliguen al
paciente a solicitar atención
Es mas efectivo en general, detectar la
enfermedad en su periodo preclínico


Esta generalización puede no ser aplicable a
todos los padecimientos
En la mayoría, no obstante, la detección del
padecimiento antes de que desarrollen los
síntomas incrementara las posibilidades de
prevenir la muerte y la incapacidad
Definición de rastreo

El rastreo consiste en la identificación
presuntiva de una enfermedad aun no
manifiesta por medio de la aplicación de un
examen físico, un estudio de laboratorio u
otro procedimiento mismo que puede ser
aplicado rápidamente para sortear a los
sujetos aparentemente sanos que
probablemente tengan la enfermedad bajo
estudio, de aquellos que probablemente no la
tienen


Una prueba de rastreo no pretende ser
diagnostica
Los sujetos con hallazgos positivos deben de
ser referidos al sector salud para estudio
diagnóstico y tratamiento

Una prueba de rastreo se utiliza para separar
a partir de una población de sujetos
aparentemente sanos a aquellos sujetos con
una alta probabilidad de tener la enfermedad
bajo estudio para que subsecuentemente
sean sometidos a un protocolo diagnostico
completo

En algunos sujetos los resultados de la
prueba de rastreo son tan claramente
anormales que se pueden considerar
virtualmente diagnósticos
Metas del rastreo
1. Estudio epidemiológico para determinar la
frecuencia o la historia natural de una
enfermedad (por ejemplo el estudio de
Framingham de EIC
2. Prevención de contagio y protección de la
población general (p. ej. pruebas de VIH)
Metas del rastreo
3. Rastreo con fines terapéuticos
o detección de precursores de enfermedad (EIC y
factores de riesgo) o de la enfermedad misma
para establecer manejo
Principios básicos de rastreo

La prueba de rastreo es la herramienta
básica de del programa; sus características
incluyen:
o
su validez (determinada por su sensibilidad y
especificidad)
o su capacidad de ser replicada
o su rendimiento (esto es la cantidad de casos que
puede detectar

Como una prueba de rastreo esta diseñada
para aplicarse a grupos poblacionales muy
grandes debe de ser:
o
o
o
o
inocua
rápida en su aplicación
económica
aplicable por técnicos principalmente
Validez


Es la capacidad de una prueba de rastreo de
proveernos de una buena estimación
preliminar de que sujetos realmente tienen o
no tienen la condición bajo estudio
La validez tiene dos componentes:
o sensibilidad
o especificidad
Sensibilidad

Capacidad de una prueba de identificar
correctamente a aquellos sujetos que tienen
la enfermedad
Especificidad

Capacidad de una prueba de identificar
correctamente a aquellos sujetos que no
tienen la enfermedad

Estas dos propiedades de una prueba de
rastreo se determinan comparando los
resultados obtenidos en la prueba de rastreo
con aquellos derivados de un procedimiento
diagnostico definitivo

El grado de concordancia de los resultados
de la prueba de rastreo con los derivados de
la prueba diagnostica definitiva nos indicará
la sensibilidad y especificidad de la prueba
de rastreo


Una prueba de rastreo ideal seria 100%
sensible y 100% específica
En la practica esto no existe


De hecho la sensibilidad y la especificidad
están en forma usual inversamente
relacionadas
Un incremento en la sensibilidad se logrará a
expensas de la especificidad y viceversa
Determinación de la sensibilidad y la
especificidad

El glaucoma es un padecimiento
oftalmológico que se caracteriza por una
elevación de la presión intraocular, con daño
subsiguiente al nervio óptico y defectos en
los campos visuales

El rastreo se puede ejemplificar en termino
de dos distribuciones de presión intraocular
(u otro atributo de la enfermedad) con una
área común


Una curva corresponde a la distribución de
los valores de presión intraocular de los
sujetos sin glaucoma y la otra a los sujetos
con glaucoma
El área común se extiende de los 22 a los 26
mm Hg

Podemos observar que en el área de los 2226 mm Hg las curvas se traslapan y no
podemos asignar a un sujeto únicamente en
base al valor de presión intraocular al grupo
de sanos o al grupo de enfermos

Obviamente el glaucoma provoca
manifestaciones que permiten al
oftalmólogo establecer el diagnóstico
independientemente del valor de la
presión intraocular (atrofia del nervio
óptico, defectos en los campos visuales,
etc.)


Cuando los valores de la prueba de rastreo
caen fuera de esta área común su
interpretación se facilita
Vamos a considerar un programa de rastreo
de glaucoma por medio de la medición de la
presión intraocular


Si el nivel de presión intraocular se fija en 27
mm Hg para considerar al sujeto como con
glaucoma, todos los sujetos sin glaucoma se
clasificaran como negativos (o normales)
Nuestra prueba será 100% especifica


Sin embargo, ya que todos los sujetos con
ojos glaucomatosos con presión intraocular
entre 22 y 26 mm Hg también se clasificaran
como negativos, la sensibilidad de nuestra
prueba será baja
Cuando las personas enfermas se clasifican
como negativas los resultados se denominan
como falsos negativos


Por el contrario, si el nivel de rastreo se fija
en 22 mm Hg todos los sujetos con glaucoma
se clasificaran como positivos (o anormales)
por nuestra prueba
Esto es, la prueba será ahora 100% sensible



Sin embargo, ya que los sujetos sin
glaucoma con presiones intraoculares entre
22 y 26 mm Hg también serán considerados
como positivos
Nuestra prueba ahora tendrá una pobre
especificidad
Estos sujetos sin glaucoma clasificados
como anormales se denominan falsos
positivos
Como decidimos como fijamos el
punto de corte?

Frecuentemente se utiliza el punto donde se
entrecruzan las dos distribuciones debido a
que asi se disminuye el numero de falsos
positivos y falsas negativas

Algunos factores que ayudan a decidir son:
o el costo de estudiar a los falsos positivos
o la importancia de no detectar un posible caso
o la probabilidad de que se realice un nuevo rastreo
en el futuro en un intervalo razonable
o la prevalencia de la enfermedad

Un sujeto puede ser clasificado en una de
cuatro categorías dependiendo de la
presencia o ausencia de enfermedad y si la
prueba fue positiva o negativa en el rastreo

Sensibilidad (verdaderos +):
o porcentaje de personas con la enfermedad que
tuvieron una prueba positiva en el rastreo
Sensibilidad = a/a+c  100

Especificidad (verdaderos -):
o porcentaje de personas sin la enfermedad que
tuvieron una prueba negativa en el rastreo
Especificidad = d/b+d  100

Valor predictivo de una prueba positiva:
o porcentaje de personas con una prueba positiva
que tienen la enfermedad
VP(+)= a/a+b  100

Valor predictivo de una prueba negativa:
o porcentaje de personas con una prueba negativa
que no tienen la enfermedad
VP(-)= d/c+d  100
Sensibilidad = verdaderos positivos
verdaderos + falsos
positivos negativos
Sensibilidad = verdaderos positivos
todos con la enfermedad
Especificidad = verdaderos negativos
verdaderos + falsos
negativos positivos
Especificidad = verdaderos negativos
todos sin la enfermedad

La validez de una prueba se ve afectada no
solo por las características propias de la
prueba, sino también por factores del
hospedero, como lo son el estadio y la
severidad de la enfermedad, así como la
presencia de otras condiciones


Por ejemplo una prueba falsa negativa para
VIH o tuberculosis en los estadios tempranos
de la infección
O una prueba falsa positiva de VDRL en
pacientes con lupus eritematoso
Valor predictivo de una prueba de
rastreo

En la practica, la capacidad de predecir la
presencia o ausencia de enfermedad a partir
de los resultados de una prueba de rastreo
dependerá de la prevalencia de la
enfermedad en la población que fue
examinada así como de la sensibilidad y
especificidad de la prueba


A mayor prevalencia, mayor sera la
probabilidad de que una prueba positiva sea
predictiva de enfermedad
Esta característica de una prueba de rastreo
se conoce como valor predictivo de una
prueba positiva (o la proporción de
verdaderos positivos entre todos aquellos
con una prueba positiva

De manera similar, el valor predictivo de una
prueba negativa es la proporción de
individuos no enfermos entre todos aquellos
con una prueba negativa
VPpos = verdaderos +/todos los + (a/a+b)
VPneg = verdaderos (-)/todos los(-) (d/c+d)

Vamos a suponer que estamos haciendo un
rastreo para detectar un padecimiento cuya
prevalencia es de 2%, que la sensibilidad de
la prueba es de 90% y la especificidad es de
95%

La población examinada esta constituida por
1,000 sujetos
18
49
2
931
¿Cual es el valor predicitivo + y - ?
¿Y si la prevalencia es de 1%?



La prevalencia de diabetes no detectada en
la población que se va a rastrear es
aproximadamente 1.5%; se van a rastrear
10,000 sujetos.
La prueba de rastreo va a ser la glicemia y se
tomara un valor de >180 mg/dL como
positivo
La sensibilidad será de 22.9% y la
especificidad será 99.8%
Diabetes
No diabetes
>180 mg/dL
34
20
54
<180 mg/dL
116
9830
9946
150
9850
10,000
VPpos= a/a+b100=34/54100=62.96%
VPneg= d/c+d100=9830/9946100=98.83%

Para observar el efecto de incrementar la
sensibilidad, asuma que ahora el valor de
corte sera de 130 mg/dL con una sensibilidad
de 44.3% y la especificidad de 99%

La prevalencia será e 1.5% y se rastrearan
10,000 sujetos
Diabetes
No diabetes
>130 mg/dL
66
98
164
<130 mg/dL
84
9752
9836
150
9850
10,000
VPpos= a/a+b100=66/164100=40.2%
VPneg= d/c+d100=9752/9836100=99.1%

¿Si Usted fuera el director de la Clínica de
Detección de Diabetes que nivel de glicemia
utilizaría para el tamizaje?
o con 130 mg:


 falsas positivas
 falsas negativas
o perderemos menos pacientes pero
examinaríamos a un mayor numero de sujetos
sanos
o con 180 mg/dL


 falsas positivas
 falsas negativas
o examinaríamos menos sujetos sanos, pero
perderíamos mas pacientes


Que sucederá si la prevalencia se
incrementa a 2.5% el nivel de rastreo se fija
en 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3%
y una especificidad de 99%
Se investigaran 10,000 personas
Diabetes
No diabetes
>130 mg/dL
111
97
208
<130 mg/dL
139
9653
9792
250
9750
10,000
VPpos= a/a+b100=111/208100=53.36%
VPneg= d/c+d100=9653/9792100=98.58%



Cuando la prevalencia es 1.5% el VP+ es de
40.52% y el VP- es de 99.1
Cuando la prevalencia es de 2.5% el VP+ es
de 53.36% y el VP- es de 98.58%
Aun cuando se conserve la misma
sensibilidad, el incremento en el número de
casos detectados es proporcional al
incremento en la prevalencia
El efecto de combinar pruebas


Un método para incrementar la sensibilidad o
la especificidad del rastreo es el de combinar
varias pruebas diferentes o repetir varias
veces la misma prueba
Esta combinación de pruebas se puede
aplicar en serie o en paralelo
Pruebas en paralelo

Cuando se utilizan en paralelo un sujeto es
considerado como positivo si resulta positivo
en cualquiera de las pruebas y negativo si
todas las pruebas resultan negativas
Pruebas en serie


Cuando se utilizan en serie, el sujeto tiene
que ser positivo en cada prueba que se vaya
aplicando para ser considerado positivo
Si resulta negativo en cualquiera de las
pruebas se considera negativo

El utilizar pruebas en paralelo incrementa la
sensibilidad, pero disminuye la especificidad

Una combinación de pruebas utilizadas en
serie incrementa la especificidad, pero
reduce la sensibilidad

Considere que un grupo de poblacional va a
ser examinado en busca de diabetes por
medio de una prueba de sangre y una
prueba de orina

Calcule la sensibilidad y especificidad para
sangre
o sensibilidad 23+45/199100=34.17%
o especificidad 3+7620/7641100=99.76%

Calcule la sensibilidad y especificidad para la
orina
o sensibilidad 7+45/199100=26.13%
o especificidad 11+7620/7641100=99.87%
Utilizadas en paralelo

Sangre y orina (cualquiera de las dos
positivas):
o sensibilidad = 7 + 23 + 45/199= 37.68%
o especificidad = 7620/7641=99.72%
Utilizadas en serie

Primero la sangre y luego la orina (ambas
deben de ser positivas):
o sensibilidad = 45/199= 22.61%
o especificidad = 3+11+7620/7641=99.9%
Sensibilidad y especificidad en cada
combinación
Sensibilidad
Especificidad
Sangre
34.17
99.76
Orina
26.13
99.87
Paralelo
37.68
99.72
Serie
22.61
99.9
Precisión de una prueba

Una prueba se considera precisa cuando
ofrece resultados consistentes cuando se
utiliza mas de una vez en el mismo individuo
bajo las mismas condiciones
Precisión de una prueba

Dos factores afectan los resultados:
o la variación inherente en el método, que depende
a su vez de varios factores (estabilidad del
reactivo, fluctuación de la sustancia que se esta
midiendo)
o variación del observador:


intra-observador
inter-observador


Se diseño un estudio para evaluar la eficacia
del examen periódico de citología de la
expectoración y de rayos-x del tórax en la
detección temprana del cáncer broncogénico
Se obtuvieron muestras de expectoración y
rayos-x del tórax cada 6 meses de 14,607
veteranos

En el centro de radiología 2 de los 9
radiólogos calificados leyeron e interpretaron
en forma independiente las radiografías sin
contar con información clínica


Si estos 5 grupos diagnósticos se compactan
en dos (radiografía con o sin anomalía
significativa) la concordancia entre los dos
radiólogos se incrementa de 65.1 a 89.4%
En general entre menos categorías, mayor el
grado de concordancia entre los lectores

En este mismo estudio fue posible obtener
un estimado del grado de variabilidad intraobservador; por accidente algunas
radiografías fueron leídas e interpretadas dos
veces por el mismo radiólogo (sin ellos
saberlo) en diferente momento
Rendimiento de un programa de
rastreo

Cantidad de enfermedad previamente no
reconocida que se diagnostico (y fue tratada)
como resultado de un programa de rastreo
Factores que afectan el rendimiento de
un programa de rastreo

Sensibilidad:
o si la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento
será bajo independientemente de otros factores

Prevalencia de enfermedad no reconocida
o esta es dependiente, al menos en forma parcial,
del nivel de atención medica que ha prevalecido
en la comunidad

Cuando se ha ofrecido atención medica en
forma insuficiente a una comunidad
previamente a un programa de rastreo, habrá
muchos casos de enfermedad no
diagnosticada y el rendimiento del rastreo
inicial será alto

Mas importante aun, si en base a información
epidemiológica se pueden identificar grupos
específicos de alto riesgo en base a ciertos
factores (edad, genero, raza, ocupación, etc.)
el rastreo de dichos grupos tendrá un
rendimiento mayor que el que se puede
obtener rastreando poblaciones no
seleccionadas
El rastreo debe enfocarse
a poblaciones con alta
prevalencia

Por ello se convierte en un proceso de dos
etapas en donde la selección de un grupo
con alta prevalencia es la primera etapa, y la
aplicación de la prueba de rastreo es la
segunda


Esto incrementa el rendimiento de
verdaderos positivos y constituye una técnica
muy efectiva
El problema con esta técnica es que para
muchos padecimientos no conocemos
factores de riesgo que nos permitan clasificar
a los sujetos dentro de un grupo de alto
riesgo
Frecuencia del rastreo

No es posible generalizar acerca de la
frecuencia optima de un programa de rastreo
ya que
o cada padecimiento tiene una historia natural
diferente
o la incidencia de enfermedad difiere de un grupo
población a otro
o existen diferencias individuales en el riesgo de
enfermedad
Rastreo y seguimiento

Un programa de rastreo no mejorara el nivel
de salud de una población a menos de que:
o la gente participe en el programa
o se actúe sobre los problemas detectados

Existen factores psicológicos y sociales que
afectan la participación en programas de
medicina preventiva y que son relevantes al
éxito de los programas de rastreo

Se han identificado 3 factores principales:
o se debe percibir la enfermedad como un riesgo;
esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y
considerarla como un riesgo para su salud
o el sujeto debe sentirse vulnerable
o debe existir la convicción de que el atenderse
tendrá consecuencias significativas; el fatalismo
inhibirá la participación

La participación efectiva de la poblacion
requiere:
o aceptación del procedimiento o prueba de rastreo
o cooperación para proveer historial clínico/familiar
o cooperación para proseguir el estudio del
padecimiento si el rastreo resulta positivo
o cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo
de enfermedad

Por supuesto que el proveedor de salud debe
estar conciente que deberá llevar a cabo
ciertas acciones de acuerdo a los resultados
del rastreo


El rendimiento de un programa de rastreo
debe monitorizarse periódicamente para que
los programas se modifiquen si es necesario
Por ejemplo, por muchos años la toma
masiva de rayos-x de tórax constituyo la
base de los programas de detección de
tuberculosis

El rastreo requiere la inversión de grandes
cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre,
y otros recursos, por lo que se debe llevar a
cabo únicamente si nos llevará a una
disminución significativa en las tasas de
actividad, muerte o ambas


Por ejemplo la porfiria variegata es una
enfermedad hepática hereditaria
extremadamente infrecuente con una
prevalencia estimada de 4 casos por millón
Si los sujetos con esta anomalía ingieren
barbitúricos o sulfonamidas pueden fallecer
por parálisis


Los casos latentes pueden descubrirse
mediante una prueba bioquímica en heces
que cuesta el equivalente a dos dólares
Si estos pacientes son detectados y se les
previene sobre no utilizar barbitúricos o
sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad
de los ataques de parálisis se reducirá
drásticamente


Supongamos que solo uno de cada 4 casos
sufre un ataque de parálisis medicamentosa,
y que de ellos solo uno de cada 4 es fatal
¿Cuanto costaría salvar la vida de un
paciente con porfiria variegata mediante
rastreo de la población?


Prevalencia 4/1,000,000 de ellos ¼ sufre un
ataque y de ellos ¼ fallece, por lo que solo
1/16 de los casos es fatal. Tendríamos que
rastrear 4 millones de sujetos para prevenir
una muerte
A $2 US por prueba se requerirían 8 millones
de dólares para prevenir una muerte
Si no existe tratamiento no
debe llevarse a cabo un
programa de rastreo; una
excepción lo son las
enfermedades transmisibles
Ha sido el motivo del fracaso
de muchos programas de
rastreo, al no tener recursos
para seguir a los positivos
50% de los casos de Ca de
colon son accesibles por
rectosigmoidoscopía; a nadie
le agrada…………
Es el punto mas crucial para
determinar si debe realizarse
el rastreo



Un error común es subestimar el costo del
rastreo
Al costo del rastreo hay que agregarle los
gastos relacionados al estudio de los
positivos y el seguimiento a largo plazo de
los enfermos
El análisis de costos indicará si los beneficios
justifican el costo de la campaña
Cáncer de cérvix


Aunque no hemos logrado éxito en prevenir
el cáncer cervicouterino, si podemos
modificar su impacto por medio de la
detección temprana y el tratamiento
¿Esta justificado un programa de rastreo?
Cancer de cérvix
1. La condición debe constituir un problema de salud
importante. El cáncer de cérvix constituye un
grave problema de salud
2. Debe existir un tratamiento aceptable
Tasa de recidivas de CaCu
Crioterapia
30.3%
Electrocauterio
31.2%
Conización
0%
Histerectomía
0%
Cancer de cérvix
3. Debe existir infraestructura para el
diagnostico y tratamiento
4. Debe existir un periodo de latencia o
sintomática temprana
o en CaCu existe un periodo inicial de displasia
con duración de 5-10 años; esto va seguido de
cambios de carcinoma in situ con duración
variable entre 3 y 10 años; solo al final de esta
etapa (8-20 años) aparece el cáncer invasor
Cancer de cérvix
5. Debe existir una prueba apropiada
6. Esta debe ser aceptable para la población
o la prueba disponible (Papanicolauo) es muy
barata, indolora (?), libre de riesgo, puede
repetirse a intervalos y puede ser aplicada por
técnicos
Cancer de cérvix
7. Se debe conocer la historia natural de la
enfermedad
o es precisamente nuestro conocimiento sobre la
historia natural del CaCu (y la existencia de una
prueba ideal) lo que hace que valga la pena el
rastreo del CaCu


El rastreo del CaCu se origina en 1943 con la
descripción de la citología exfoliativa por
Papanicolauo
La utilidad de esta prueba se basa en tres
conceptos
o una alta proporción de los carcinomas detectados
in situ progresaran a cáncer invasivo; 20-30% del
Ca in situ progresara a invasor en 5-10 años
o La mayoría de los CaCu permanecerán como in
situ por un periodo razonable de tiempo, lo que
nos permitirá diagnosticar una alta proporción de
casos antes de que se conviertan en invasores
o El carcinoma in situ es altamente curable. Existe
un intervalo muy amplio en años durante los
cuales se puede detectar por citología cervical y
ser tratado con excelentes resultados
¿Como evaluamos un programa de
rastreo?


Debido al costo de los programas de rastreo,
el impacto de los mismos debe de ser
evaluado
Los resultados (basándonos en tasas de
morbilidad y mortalidad especificas) deben
de compararse entre los sujetos participantes
y no en el rastreo
¿Como evaluamos un programa de
rastreo?

Un estudio aleatorizado que compare los
resultados entre el grupo sometido y no
sometido al rastreo representa el método
optimo de evaluación
Fuentes de sesgo en el rastreo

Sesgo por diagnostico temprano
o cuando detectamos un padecimiento por medio
de rastreo, estamos adelantando el diagnóstico
en comparación a si hubiésemos esperado a que
el padecimiento fuera detectado en forma
rutinaria por la presencia de signos y síntomas
Fuentes de sesgo en el rastreo
o Es posible que el rastreo detecte la enfermedad
en forma mas temprana sin retrasar la muerte del
sujeto, incrementando con ello el intervalo entre el
momento del diagnostico y el momento de la
muerte
o Por ello si comparamos las tasas de sobrevida
entre un grupo sometido a rastreo y un grupo
control puede encontrarse un incremento espurio
de la sobrevida en el grupo del rastreo
Fuentes de sesgo en el rastreo

Sesgo de auto-selección
o los individuos que aceptan participar en
programas de detección temprana quizás difieran
de aquellos que no lo hacen. Estas características
quizás estén asociadas a una mejor sobrevida
Fuentes de sesgo en el rastreo
o Por ejemplo, comparados con los no
participantes, los participantes generalmente
tienen un nivel académico mas alto y están mas
concientes de su estado de salud, es mas
probable que modifiquen sus hábitos para
eliminar factores de riesgo, estén mas concientes
de los síntomas y cooperen mas con los
tratamientos
o estas características pudieran estar relacionadas
independientemente a la sobrevida
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