Y que dice el clínico
PERO……
¿Y cuando no tengo cuadritos?
Preámbulo a la Epidemiologia Clínica
La Guerra se desató en todo Europa consumiendo grandes ciudades
•Los Ingleses esperaban desafiantes la invasión en sus playas
•Los Alemanes peleaban con valor contra de la invasión Suiza y
Rusa
•En la India, los Ingleses peleaban contra las fuerzas Francesas
por las provincias del este de Bengala
•En alta mar se armaba una guerra intensa por el control de las
rutas maritimas
•En América, los Ingleses peleaban contra las fuerzas
indígenas y Francesas para invadir Canadá
Todo para el mismo fin, Guerra total por el Imperio
La Guerra de los 7 años debió llamarse la 1ra Guerra Mundial
Y en 1763 llegó a su fin




El Jubilo llenó las calles de Londres
celebrando el triunfo de el Imperio Británico
Nadie notó el inicio silencioso de otro tipo de
Guerra
El choque de ideas filosóficas y matemáticas
que haría ciclos explosivos de disputas por
mas de 240 años
Los primeros disparos no fueron con el
ruidoso sonido de la pólvora, sino con el
discreto golpeteo de la tinta húmeda sobre
las hojas de un pergamino.
El bombazo silencioso de
Thomas Bayes (1702-1761)

En 1763 se publicó un manuscrito llamado
“Un ensayo para resolver el problema de la
doctrina de la probabilidad”
o El autor era un Reverendo
o El autor había muerto dos años antes
o Manuscrito resucitado por su amigo, Rev. Ricardo
Price
La Perspectiva Bayesiana
(1702-1761)
Sir Harold Jeffreys
(1891-1989)
5
El Teorema de Bayes
6
Ejemplo de Teorema de Bayes
7
En Pruebas Diagnósticas
VPP = __________Sens * Prevalencia____________
(Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)]
¿Y cuando no tengo los cuadritos?
1)
VPP+ = __________Sens * Prevalencia____________
(Sens * Prev) +[(1-specificidad *(1-prevalencia)]
2)
Razones de Verisimilitud:
1. Convierta la probabilidad previa de enfermedad en razón:
prob /(1-prob)
2. Calcule razón de verisimilitud: LR+ = a(a+c)/b/(b+d) [no tengo cuadros!]
o sea: Sens/(1-sens)
LR- = c/(a+c)/d/(b+d) [no tengo cuadros!]
o sea = (1-sens)/(especif)
3. Multiplique prob previas*LR(+ o -) = razón post-test
4. Convierta el resultado de razón post test a prob =
razón post-test
= Prob post test
1+(prob post-test)
o sea probabilidad de
tener el padecimiento
Todo esto parece… ¡Bayesiano!
O utilizando el Nomograma de
Razones de Verosimilitud
3)
Alinee la prevalencia con el
LR + o LR – para obtener
Las probabilidades post-test
(positivo o negativo)
Si es prueba en serie, utilice
La prob post-test de la
Primera prueba y alinee con
El LR de la nueva prueba
(LR + o LR-)
O sea ….¿Bedside Bayes?
Precisión de una prueba

Dos factores afectan los resultados:
o la variación inherente en el método, que depende
a su vez de varios factores (estabilidad del
reactivo, fluctuación de la sustancia que se esta
midiendo)
o variación del observador:


intra-observador
inter-observador


Se diseño un estudio para evaluar la eficacia
del examen periódico de citología de la
expectoración y de rayos-x del tórax en la
detección temprana del cáncer broncogénico
Se obtuvieron muestras de expectoración y
rayos-x del tórax cada 6 meses de 14,607
veteranos

En el centro de radiología 2 de los 9
radiólogos calificados leyeron e interpretaron
en forma independiente las radiografías sin
contar con información clínica


Si estos 5 grupos diagnósticos se compactan
en dos (radiografía con o sin anomalía
significativa) la concordancia entre los dos
radiólogos se incrementa de 65.1 a 89.4%
En general entre menos categorías, mayor el
grado de concordancia entre los lectores

En este mismo estudio fue posible obtener
un estimado del grado de variabilidad intraobservador; por accidente algunas
radiografías fueron leídas e interpretadas dos
veces por el mismo radiólogo (sin ellos
saberlo) en diferente momento
Rendimiento de un programa de
rastreo

Cantidad de enfermedad previamente no
reconocida que se diagnostico (y fue tratada)
como resultado de un programa de rastreo
Factores que afectan el rendimiento de
un programa de rastreo

Sensibilidad:
o si la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento
será bajo independientemente de otros factores

Prevalencia de enfermedad no reconocida
o esta es dependiente, al menos en forma parcial,
del nivel de atención medica que ha prevalecido
en la comunidad

Cuando se ha ofrecido atención medica en
forma insuficiente a una comunidad
previamente a un programa de rastreo, habrá
muchos casos de enfermedad no
diagnosticada y el rendimiento del rastreo
inicial será alto

Mas importante aun, si en base a información
epidemiológica se pueden identificar grupos
específicos de alto riesgo en base a ciertos
factores (edad, genero, raza, ocupación, etc.)
el rastreo de dichos grupos tendrá un
rendimiento mayor que el que se puede
obtener rastreando poblaciones no
seleccionadas
El rastreo debe enfocarse
a poblaciones con alta
prevalencia

Por ello se convierte en un proceso de dos
etapas en donde la selección de un grupo
con alta prevalencia es la primera etapa, y la
aplicación de la prueba de rastreo es la
segunda


Esto incrementa el rendimiento de
verdaderos positivos y constituye una técnica
muy efectiva
El problema con esta técnica es que para
muchos padecimientos no conocemos
factores de riesgo que nos permitan clasificar
a los sujetos dentro de un grupo de alto
riesgo
Frecuencia del rastreo

No es posible generalizar acerca de la
frecuencia optima de un programa de rastreo
ya que
o cada padecimiento tiene una historia natural
diferente
o la incidencia de enfermedad difiere de un grupo
población a otro
o existen diferencias individuales en el riesgo de
enfermedad
Rastreo y seguimiento

Un programa de rastreo no mejorara el nivel
de salud de una población a menos de que:
o la gente participe en el programa
o se actúe sobre los problemas detectados

Existen factores psicológicos y sociales que
afectan la participación en programas de
medicina preventiva y que son relevantes al
éxito de los programas de rastreo

Se han identificado 3 factores principales:
o se debe percibir la enfermedad como un riesgo;
esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y
considerarla como un riesgo para su salud
o el sujeto debe sentirse vulnerable
o debe existir la convicción de que el atenderse
tendrá consecuencias significativas; el fatalismo
inhibirá la participación

La participación efectiva de la poblacion
requiere:
o aceptación del procedimiento o prueba de rastreo
o cooperación para proveer historial clínico/familiar
o cooperación para proseguir el estudio del
padecimiento si el rastreo resulta positivo
o cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo
de enfermedad

Por supuesto que el proveedor de salud debe
estar conciente que deberá llevar a cabo
ciertas acciones de acuerdo a los resultados
del rastreo


El rendimiento de un programa de rastreo
debe monitorizarse periódicamente para que
los programas se modifiquen si es necesario
Por ejemplo, por muchos años la toma
masiva de rayos-x de tórax constituyo la
base de los programas de detección de
tuberculosis

El rastreo requiere la inversión de grandes
cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre,
y otros recursos, por lo que se debe llevar a
cabo únicamente si nos llevará a una
disminución significativa en las tasas de
actividad, muerte o ambas


Por ejemplo la porfiria variegata es una
enfermedad hepática hereditaria
extremadamente infrecuente con una
prevalencia estimada de 4 casos por millón
Si los sujetos con esta anomalía ingieren
barbitúricos o sulfonamidas pueden fallecer
por parálisis


Los casos latentes pueden descubrirse
mediante una prueba bioquímica en heces
que cuesta el equivalente a dos dólares
Si estos pacientes son detectados y se les
previene sobre no utilizar barbitúricos o
sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad
de los ataques de parálisis se reducirá
drásticamente


Supongamos que solo uno de cada 4 casos
sufre un ataque de parálisis medicamentosa,
y que de ellos solo uno de cada 4 es fatal
¿Cuanto costaría salvar la vida de un
paciente con porfiria variegata mediante
rastreo de la población?


Prevalencia 4/1,000,000 de ellos ¼ sufre un
ataque y de ellos ¼ fallece, por lo que solo
1/16 de los casos es fatal. Tendríamos que
rastrear 4 millones de sujetos para prevenir
una muerte
A $2 US por prueba se requerirían 8 millones
de dólares para prevenir una muerte
Si no existe tratamiento no
debe llevarse a cabo un
programa de rastreo; una
excepción lo son las
enfermedades transmisibles
Ha sido el motivo del fracaso
de muchos programas de
rastreo, al no tener recursos
para seguir a los positivos
50% de los casos de Ca de
colon son accesibles por
rectosigmoidoscopía; a nadie
le agrada…………
Es el punto mas crucial para
determinar si debe realizarse
el rastreo



Un error común es subestimar el costo del
rastreo
Al costo del rastreo hay que agregarle los
gastos relacionados al estudio de los
positivos y el seguimiento a largo plazo de
los enfermos
El análisis de costos indicará si los beneficios
justifican el costo de la campaña
Cáncer de cérvix


Aunque no hemos logrado éxito en prevenir
el cáncer cervicouterino, si podemos
modificar su impacto por medio de la
detección temprana y el tratamiento
¿Esta justificado un programa de rastreo?
Cancer de cérvix
1. La condición debe constituir un problema de salud
importante. El cáncer de cérvix constituye un
grave problema de salud
2. Debe existir un tratamiento aceptable
Tasa de recidivas de CaCu
Crioterapia
30.3%
Electrocauterio
31.2%
Conización
0%
Histerectomía
0%
Cancer de cérvix
3. Debe existir infraestructura para el
diagnostico y tratamiento
4. Debe existir un periodo de latencia o
sintomática temprana
o en CaCu existe un periodo inicial de displasia
con duración de 5-10 años; esto va seguido de
cambios de carcinoma in situ con duración
variable entre 3 y 10 años; solo al final de esta
etapa (8-20 años) aparece el cáncer invasor
Cancer de cérvix
5. Debe existir una prueba apropiada
6. Esta debe ser aceptable para la población
o la prueba disponible (Papanicolauo) es muy
barata, indolora (?), libre de riesgo, puede
repetirse a intervalos y puede ser aplicada por
técnicos
Cancer de cérvix
7. Se debe conocer la historia natural de la
enfermedad
o es precisamente nuestro conocimiento sobre la
historia natural del CaCu (y la existencia de una
prueba ideal) lo que hace que valga la pena el
rastreo del CaCu


El rastreo del CaCu se origina en 1943 con la
descripción de la citología exfoliativa por
Papanicolauo
La utilidad de esta prueba se basa en tres
conceptos
o una alta proporción de los carcinomas detectados
in situ progresaran a cáncer invasivo; 20-30% del
Ca in situ progresara a invasor en 5-10 años
o La mayoría de los CaCu permanecerán como in
situ por un periodo razonable de tiempo, lo que
nos permitirá diagnosticar una alta proporción de
casos antes de que se conviertan en invasores
o El carcinoma in situ es altamente curable. Existe
un intervalo muy amplio en años durante los
cuales se puede detectar por citología cervical y
ser tratado con excelentes resultados
¿Como evaluamos un programa de
rastreo?


Debido al costo de los programas de rastreo,
el impacto de los mismos debe de ser
evaluado
Los resultados (basándonos en tasas de
morbilidad y mortalidad especificas) deben
de compararse entre los sujetos participantes
y no en el rastreo
¿Como evaluamos un programa de
rastreo?

Un estudio aleatorizado que compare los
resultados entre el grupo sometido y no
sometido al rastreo representa el método
optimo de evaluación
Fuentes de sesgo en el rastreo

Sesgo por diagnostico temprano
o cuando detectamos un padecimiento por medio
de rastreo, estamos adelantando el diagnóstico
en comparación a si hubiésemos esperado a que
el padecimiento fuera detectado en forma
rutinaria por la presencia de signos y síntomas
Fuentes de sesgo en el rastreo
o Es posible que el rastreo detecte la enfermedad
en forma mas temprana sin retrasar la muerte del
sujeto, incrementando con ello el intervalo entre el
momento del diagnostico y el momento de la
muerte
o Por ello si comparamos las tasas de sobrevida
entre un grupo sometido a rastreo y un grupo
control puede encontrarse un incremento espurio
de la sobrevida en el grupo del rastreo
Fuentes de sesgo en el rastreo

Sesgo de auto-selección
o los individuos que aceptan participar en
programas de detección temprana quizás difieran
de aquellos que no lo hacen. Estas características
quizás estén asociadas a una mejor sobrevida
Fuentes de sesgo en el rastreo
o Por ejemplo, comparados con los no
participantes, los participantes generalmente
tienen un nivel académico mas alto y están mas
concientes de su estado de salud, es mas
probable que modifiquen sus hábitos para
eliminar factores de riesgo, estén mas concientes
de los síntomas y cooperen mas con los
tratamientos
o estas características pudieran estar relacionadas
independientemente a la sobrevida
Descargar

Rendimiento de un programa de rastreo