Novedades en Síndrome
Metabólico y Ejercicio
Dr. Carlos Benítez Franco
Síndrome Metabólico
Mayores Factores de Riesgo en Estados Unidos:
I. Obesidad Abdominal
II. Inactividad Física
III. Dieta Aterogénica
•Deedwania PC, Volkova N.
Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2005 May;7(1):61-74
Síndrome de Reaven
(1988)

Una de cada cinco personas en el Mundo
Occidental padecen Síndrome Metabólico
Características distintivas:
Adiposidad Abdominal
y Visceral
HTA
Hiperglucemia en ayunas
Dislipemia
Nueva Definicón del
Síndrome Metabólico
International Diabetes Federation (IDF).
May 2005

El panel del IDF incluyó expertos de
seis continentes especializados en
diabetes, cardiología, lipidología, salud
pública, epidemiología , genética,
metabolismo y nutrición.
Síndrome Metabólico
Definición actual
International Diabetes Federation (IDF). May 2005
Los nuevos criterios diagnósticos son:
 Obesidad central, definida como una circunferencia de
cintura igual o mayor a 94 cm para varones y 80 cm
para mujeres
Junto con dos de los siguientes:
 Elevación de TG de 1.7 mmol/L o 150 mg/dL
 bajo HDL-col., menos que 1.04 mmol/L (40 mg/dL) en
varones y menos que 1.29 mmol/L (50 mg/dL) en
mujeres
 Elevación de la presión sanguínea de al menos 130/85
mm Hg
 hiperglucemia de ayuno, definida como glucosa igual o
mayor que 5.6 mmol/L (100mg/dL) o diagnóstico
previo de diabetes o emperoramiento de tolerancia a la
glucosa.
La nueva definición
facilita la investigación:






Permite comparaciones entre estudios llevados a
cabo en diferentes partes del mundo
Posibilita determinar las claves etiológicas valorables
Permite definir los componentes más importantes
del síndrome para predecir la ECV
Favorece refinar los criterios de los puntos de corte
utilizados
Posibilita la incorporación de los nuevos factores
sugeridos como componentes del Síndrome: PCR,
Citoquinas, adiponectina, etc.
Define las personas en riesgo y las estrategias de
intervención.
Hallazgos relacionados
con S.M. según distintos
estudios:








Déficit de aptitud en Mets y de rec.de F.C.
Alto valor de PCR
Microalbuminuria
> fibrinogenemia, procoagulantes, PAI-1
Apnea del sueño y somnolencia diurna
Trastornos sexuales
>Prot.Ligadora de Retinol:
- LPL: + Resist.Insulínica
Hallazgos relacionados
con S.M. según distintos
estudios (continuación):








Dislipemia: TG,LDL,AGNE,PTECol. elev.-HDL
dismin.
Ovarios poliquísticos: andróg.e Insul. Elev.:
> IL-6 y TNFalfa
HTA:>abs.tub.renal Agua y Na+, >VMC,
>Vasoconstr.r +Simp
>Angiotensinógeno.
Rigidez arterial
Alt. estruct.cap.coron.
Alt. inmunológicas
Significado de marcadores
biológicos del S. M. durante
la reducción de peso
METODOLOGÍA: 18 obesos sometidos a dieta y ejercio
durante 12 meses
RESULTADOS
Mejoras Significativas:
 BMI 36.1 +/- 1.3 a 33.4 +/- 1.2 luego de 6 m. y 32.8
+/- 1.3 luego de 12 m.
 Circunferencia de cintura (-8.8 cm)
 Glucemia (98.0 a 91.2 y 92.5 mg/dl)
 HDL colesterol (47.2 a 64.6 mg/dl luego de 12 m.)
Mejoras no Significativas:
Presión sanguínea, lipidos, insulino resistencia y
adiponectina
Significado de marcadores
biológicos del S. M. durante
la reducción de peso (contin.)
En un análisis de regresión lineal la edad, la
resistencia insulínica y la adiponectina basal
fueron predictores significativos e
independientes de una pérdida de peso exitosa.
CONCLUSION:
La mayoría de los parámetros de SM mejoran luego
de una exitosa reducción de peso, sin embargo los
cambios en la mayoría de los parámetros son
modestos y no alcanzan significación estadística.
Dtsch Med Wochenschr. 2005 Apr 29;130(17):1061-6.
S.M. en americanos con
peso normal
metabolicamente obesos
7602 adultos participantes en la tercera encuesta nacional de
Salud y Nutrición
La prevalencia del S.M.se incrementó en forma graduada
de acuerdo al IMC desde 3% entre 18.5 a 20.9 de IMC, hasta
22.5% entre 25 a 26.9 de IMC
Conclusión: entre los individuos en el límite superior de peso
normal o con leve sobrepeso, existe una prevalencia
relativamente alta de S.M., por lo cual es importante realizar
un examen sistemático en esta población
Marie-Pierre St-Onge, PHD; Ian Janssen, PHD; Steven B.
Heymsfield, MD Set 2004
S.M. E.C.V.y
Aptitud Física
Para determinar el riesgo de mortalidad
por E.C.V. Asociada con S.M. y la influencia
de la Aptitud Cardiorrespiratoria,
en sujetos normales, con sobrepeso y obesos,
se realizó un estudio con 19173 sujetos,
durante 10.2 años de seguimiento.
Conclusiones: La obesidad y el S.M. están asociados
con un incremento del riesgo por todas las causas y
E.C.V. Sin enbargo este riesgo fue ampliamente
explicado por la aptitud cardiorrespiratoria.
Katzmarzyk PT, Church TS, Janssen I, Ross R, Blair SN.
Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):391-7.
Gasto energético y
progresión hacia S.M.
Objetivo: determinar la asociación prospectiva
entre gasto energético por actividad física (GEPAF),
aptitud aeróbica (VO2 máx.), Obesidad y la progresión
hacia el S.M. Se estudiaron 605 sujetos, de mediana
edad sin S.M. en el inicio del estudio, durante 5.6 años;
Conclusión: el GEPAF predice la progresión hacia el S.M.
independientemente de la aptitud aeróbica, la obesidad
y otros factores.
Esto destaca la importancia de la actividad física
para la prevención del S.M. incluso
cuando no haya mejoría en la aptitud aeróbica
Ekelund U, Brage S, Franks PW, Hennings S, Emms S, Wareham NJ.
Epidemiology Unit, Medical Research Council, Elsie Widdowson Laboratory,
Fulbourn Road, Cambridge CB1 9NL, U.K. [email protected]
PMID: 15855588 [PubMed - in process]
Nutrientes y cambios en
la composición corporal
Grasas:
3% del VC
del alimento
Costo neto
para convertirse
en grasa corporal
Carbohidratos:
23% del VC
del alimento
Ventaja evolutiva termodinámica para almacenar grasas
Exceso de movilización de
AG no debida a ejercicio

Tendencia a hígado graso
Por depósito incrementado de TG

Tendencia a cetoacidosis
Por oxidación incompleta de AG en hígado

Tendencia a hiperlipidemia
Por salida increm.de lipoproteínas hepát.ricas en
TG

Tendencia a hiperglucemia
Por inhib.de captación de glucosa en
tej.periféricos (efecto Randle)
Tipos de Obesidad según
la distribución adiposa
Tipo I: Distribución homogénea
Alto
Cortisol
Tipo II: Exceso de grasa subcutánea abdominal o Androide
Tipo III: Exceso de grasa abdominal profunda
Bajo
Cortisol
Tipo IV: Exceso de grasa glútea y femoral o Ginoide
Alto
E2/To
Síndrome Metabólico
Alto
Cortisol
Grasa
Abdominal
< sensibilidad
y DBT II
+ Sensible
a lipólisis
Elev.AGL
en circ.portal
Dism.captac.
Insulina por
hígado
Elev.
Insul.Sang.
+
_
Dism.Grasa
Abdom.
Aum.clearence
Insulina por
hígado
Pausa
Obesidad y Adiponectina
OBESIDAD
Reduce niveles
protectivos de
Adiponectina
(mediador)
ECV
DBT 2
S. M.
Adipokinas
(hormonas del adipocito)
Disminuye Res. Insulinica
e Inflamación vascular
ADIPONECTINA
TNF Alfa
IL-6
RESISTINA
Secreción Parácrina
c/ Obesidad
c/ Dieta
Pérd. Peso
R de Adiponectina
(Adipo R1)
ADIPOCITO
Efectos antiinflamatorios
del Ejercicio
-El ejercicio regular protege contra todas las
causas de mortalidad, primariamente
por la protección contra la E.C.V y la DBT 2.
Los desordenes tardíos están asociados con una
inflamación crónica de bajo grado con elevación
al doble o al triple algunas citokinas y de PCR.
-Durante el ejercicio la IL-6 es producida
por la fibras musculares por una ruta independiente
de TNF. La IL-6 estimula la aparición en circulación
de otras citokinas anti-inflamatorias tales
como IL-10 e inhibe la producción de la
citokina proinflamatoria TNF-alfa
Petersen AM, Pedersen BK Sports Med. 2005;35(1):1-9.
Otros factores liberados
por el adipocito
Reactantes de
Fase Aguda
-
LPL
VASO SANGUÍNEO
+
-AGNE
-ANGIOTENSINÓGENO
-PAI-1
-TNF alfa
-IL-6
-RESISTINA
-VISFANTINA
-PROT.LIG.RETINOL
INSULINA
> PTECol
> LDL <HDL
METABOLISMO LIPÍDICO
AA
QM
LDL
VLDL
CAPILAR
Catec
Gluca ADIPOCITO
Cort
GLUCOSA
STH
GLUCOSA
G-3P
ACTH +
TG
LHS
ADH
TG
MSH
AGL
GLIC
Al
T4
GLIC AGLb
PTH
IL6
LPL
Lact
Ins
C.Cet.
+
Ins
TG
GLIC AGL
Cuerpos Cetónicos
Col. Esterificado
Fosfolípidos
HEPATOCITO
MIOCITO
GLUCOSA
TGIM
LHS
GLIC AGL
PT
CAT
ATP
Malonil CoA
TG
GLICAGL ENTEROCITO
Respuesta al ejercicio de la
grasa superficial y profunda
•Las modificaciones de la grasa superficial preceden
a las de la grasa profunda
•El ejercicio aeróbico prolongado disminuye la grasa
abdominal y no modifica o modifica poco la grasa
profunda.
Despres y col. 1991, Fernand y col. 1989
Pasos limitantes en el
metabolismo de las
grasas









Grado de perfusión del tejido adiposo (diminuye a
alta intensidad)
Presencia de proteínas transportadoras de AG en la
MP del adipocito
Concentración de albúmina plasmática
Presencia de translocasas en MP muscular
Transporte intracelular por PTAG saturables
Consumo de AGL plasmáticos por el miocito
Movilización desde los depósitos de TGIM
Transporte intramitocondrial por CAT1 y CAT2
Densidad mitocondrial y capacidad de oxidación
Metabolismo
lipìdico/glucìdico
Interacción en el adipocito
CICLO TIGLICERIDO- ACIDO GRASO
TG
PIRUVATO
Alfa Glicero-P
GLUCÓLISIS
+
Lactato
Reesterificación
ACIL-CoA
GLICEROL
AGL
GLUCOSA
ADIPOCITO
MEMBRANA PLASMÁTICA
GLUCOSA
SANGRE
AGL
GLICEROL
LEPTINA Y
EJERCICIO
SACIEDAD
RTA. INMUNE
LIB.FACT.CRECIM.
DESARR. SEXUAL
LIB.CORTISOL
HIPOTÁLAMO
CATECOLAM.
R Ob-R
+
R BETA3
Sme.Resistencia a leptina en Obesos
LEPTINA
PLASMÁTICA
LEPTINA
TEJIDO ADIPOSO
R BETA3
+
LEPTINA
PLAQUETAS
AGREGACIÓN
+
-EJERCICIO
-DIETA HIPOC.
-PERD. PESO
-FNT
-OBESIDAD
LEPTINA =
SACIEDAD
Metabolismo lipídico
Regulación predominante en reposo,
en músculo
CICLO GLUCOSA-ACIDOS
GRASOS (DE RANDLE)
AGL
Glucosa
Sangre
CITOPLASMA
Glucógeno
Glucosa 6-P
Fructosa 6-P PFK
Fructosa 1-6-P
AGL
-
Piruvato
Piruvato
CAT I
BETAOXIDACIÓN
Acil CoA
Acil CoA
Acetil CoA
CAT II
MITOCONDRIA
CTC
PDH
Citrato
Metabolismo lipídico
GLUCÓLISIS
Regulación predominante en ejercicio, en
músculo
ADRENALINA
+
GLUCOSA
INSULINA
-
GLUCÓGENO
Malonil CoA
TGIM
AMPK
CAT I
AGCL
PTAG
AGCM
ACC
pH
X
AGCL
Acetil CoA
MCD
+
Piruvato
BETAOXIDACIÓN
AlfaKT
Acetil CoA
CAT II
AGCM
CTC
MITOCONDRIA
Citrato
MIOCITO
AGL ligado a Albúmina
PLASMA
Mecanismo de acción de AMPK
sobre el metabolismo lipídico
+
AMP- AMP/ATP -NAD
ATP- AMP/ATP NADH
-
CO2
Biotina
Pausa
Síndrome Metabólico
Opciones de tto
1) Cambios de conducta
2) Dieta:
a)restricc.calórica
b)< Ac.gr.sat.
c)< Trans y Col.
d)< Índ.Glucém.Alim.
e) >Prot.soja
Deedwania PC, Volkova N.
Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2005 May;7(1):61-74
Síndrome Metabólico
Opciones de tto
3) Aumento de actividad física:
Obj.:desc.peso 7% en 6-12 meses30-60´/día- Aerób.=Fuerza
4) Medicación:
a)Resist.Ins.b)Obes.
c)Dislip.d)HTA.e)Coagul
Deedwania PC, Volkova N.
Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2005 May;7(1):61-74
Tratamiento farmacológico
de la obesidad








Anorexígenos
Diuréticos
Ansiolíticos
Aceleradores del metabolismo
Quemadores de grasa
Inhibidores de la absorción
Deriv.de hormonas tiroideas
(ac.triiodoacètico)
Receptores de endocanabinoides
endògenos
Fármacos Antiobesidad
COMPUESTO
FASE
Mazindol
En mercado
Orlistat
"
Sibutramina
"
Posatirelin
III
Sertralina
III
Topiramato
III
Bupropion
II
Enterostatin
II
Linititript
II
Leptina Pegilada
II
AD 9677
II
MECANISMO DE ACCIÓN LABORATORIO
Agonista adrenergico
Novartis
Inhibidor de la lipasa
Roche
Inhib.recaptación 5HT y NA Knoll
Análogo TSH
Dainippon
SSRI
Pfizer
GABA agonista, Glutamato antag
Johnson y J.
Inhib.recaptación Dopamina Glaxo Wellcome
Receptor desconocido
Astra Zeneca
CCK-A
Sanofi
Anorexigénico
Roche
Beta 3 agonista adrenérgico Dainippon
Último Momento: Nuevo
fármaco RIMONABANT
BLOQUEADOR SELECTIVO DE LOS
RECEPTORES DE ENDOCANABINOIDES: CB1
•Mejora los niveles de HbA1c
•Reduce los niveles de lípidos
•Disminuye la presión arterial
•Reduce el peso corporal y la circunf.de cintura
ADA 65th Annual Scientific Sessions:
Abstract 7-LB. Presented June 12, 2005.
Decisiones relacionadas
con la actividad física
•Modificación de hábitos: aumentar el gasto calórico
en actividades de la vida diaria
•Iniciar Actividad Sistemática
• Definir el Típo de actividad
• Cantidad de estímulos (frecuencia)
• Duración de estímulos
• Intensidad según capacidad funcional
• Fraccionamiento
• Densidad
• Progresión
• Adherencia
• ACTIVIDAD PLACENTERA
Efectos del ejercicio según
diferentes estudios:
Mejoría de la tensión arterial
Reducción de la sensibilidad miocardica
a catecolaminas
Corrección del Perfil lipídico
Incremento de la fibrinolisis y alteración de
la función plaquetaria (<trombogénesis)
Mejoría la composición corporal
Disminución de resistencia insulinica e
intolerancia a la glucosa
Aumento de la densidad mineral ósea
Mejoría de la función inmunológica
Incremento del bienestar psicológico
Metaanalisis de
Ejercicio y Col. No HDL
Veintidos Estudios randomizados
controlados, representando 30 resultados de 948 sujetos
(573 con ejercicio y 375 control) reunieron los
criterios de Inclusión.
A lo largo de todos los diseños y categorias,
los modelos de los efectos randomizados
resultaron en un significativamente mayor
decremento en el grupo de ejercicio cuando
fué comparado con el grupo control,
de aproximadamente el 4 % para no-HDL-C
George A. Kelley, DA; Kristi S. Kelley, MEd; Zung Vu Tran, PhD
Prev Cardiol. 2005; 8 (2): 102-107. ©2005
Estrategias del Programa:
• Destinatarios
• Anamnesis de salud
ESTRATEGIAS:
fliar. y personal
• Prescripción
• Examen clínico
nutricional
• Análisis de laboratorio:
• Prescripción de
•
•
•
•
sangre, orina, horm.
Registro de
alimentación habitual
Registro de act. Física
hab.
Evaluación
antropomét. y cálc.
Calórico
Eval. Capac.Funcional
•
•
•
actividad física
Cambios en el
estilo de vida
Prescripción de
fármacos
Reevaluación
periódica
Recomendaciones
actuales
1) La actividad física moderada determina
beneficios para la salud
2) Es correcta la acumulación de cortos
periodos de actividad física si la cantidad
total es adecuada
3) Hay beneficios significativos con un gasto
calórico extra mayor a 2000 cal/sem
4) Hay asociación entre la dosis y la intensidad
de ejercicio y las respuestas obtenidas para la
salud
Panel de expertos Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) y el American College of Sports
Medicine (ACSM)
DURACIÓN
RECOMENDADA DE EJERCIO
Desde Centers for Disease Control and
Prevention en 1995 se recomienda 30 minutos de
ejercicio de intensidad moderada, la mayoría de
los día de la semana.
Esta recomendación fué desafiada por el Institute
of Medicine en el 2002. Ellos recomiendan al
menos 60 minutos de ejercicio diario para
prevenir la ganancia de peso.
Efecto de la Intensidad del
Ejercicio sobre el
Metabolismo de las Grasas




Tasas optimas de provisiòn de energìa de las
grasas: e/ el 50 y 70 % del VO2max.
A bajas intens. Se usan màs los sustratos
intramusculares: TGIM y Glucògeno
A medida que se aumenta la intens.se reduce
el aporte de TGIM y aumenta el de
Glucògeno
A >Intens > reclutam.de fibras FT2
Intensidad del Ejercicio
Efectos del entrenamiento a diferentes intensidades (40% Vs
70% VO2 máx) sobre el metabolismo de las grasas en
hombres obesos:
•Durante el ejercicio luego del entrenamiento a
baja intensidad, la oxidación de las grasas se
incremento en un 40% (P<0,05)
•El ejercicio de alta intensidad no afectó la oxidación
total de las grasas, durante el ejercicio
J Appl Physiol 2002 Mar;92(3):1300-9
250
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
200
150
12,2
100
8,6
50
1,7
VELOCIDAD (Km /h)
21
19
17
15
13
11
9
7
0
5
3
1,3
3
2,4
PREVALENTE LIPIDICA
EST.ESTABLE DEL LACT.
PREVALENTE GLUCIDIC.
MIXTA
FREC. CARDIACA (lat/')
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
[LACTATO] (m M)
DETERMINACION DEL UMBRAL LACTICO
Curva de Lactacidemia GLUCONEOGENICA
Km/h
[Lact] (mM)
FCI/FCF
Entrenamiento y Oxidaciòn
de Àcidos Grasos





> utilizaciòn de las grasas y ahorro de
glucògeno y glucosa, tanto a la misma
intensidad relativa como a la absoluta.
> cant Enzimas oxidativas y mitocondrias
Reducciòn de los niveles de Malonil coA c/ <
inhibiciòn de CAT1
< concentraciòn de AG en plasma
<lipòlisis en tejido adiposo y > en muscular
(>LHS)
Spinning
Variación [Lactato]
10
9
8
[Lactato] (mM)
7
6
Nicolás Patierno
5
Carolina Settimi
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
N° Determinaciones
5
6
7
Lactato y F.C.
3 hs Spinning
Frec. Card. (lat/m in)
180
165
150
135
120
105
170
150
130
110
90
90
50
Umbral
8
6
7,5
4,6
4,3
2,9
2,8
3,9
3,2
3,5
3
4,2
4
3,6 2
2,4
60
45
1 2 3 30
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
15
Períodos
0
Tiempo(min)
FC Ferretti
FC Ahumada
10
10,8
2,6 2,6
75
70
12
FC Reija
1
Conc.Lactato (m M)
Variación del Lactato
Variación de Frecuencia Cardiaca
0
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
Periodos
Lact.Ferretti
Lact.Ahumada
Lact.Reija
Relación: Dosis
ejercicio/perdida de peso
De 302 adultos del estudio STRRIDE, 182 reunieron los
criterios de: sedentarios, con sobrepeso y dislipemia.
Edad 40 a 65 años. Durante 6 meses.
Randomizados en 4 grupos:
1) Sin ejercicio
2) Baja dosis/moderada intens.
= 12 millas/sem cam.(40-55%VO2m.)
2) Baja dosis/vigorosa intens.
= 12 millas/sem trote (65-80%VO2m.)
2) Alta dosis/vigorosa intens.
= 20 millas/sem trote (65-80%VO2m.)
(mayores beneficios en este grupo)
Cris Slentz, PhD. Arch Intern Med. 2004;164:31-39
Relación: Dosis
ejercicio/perdida de peso
•Hay una clara relación dosis/perdida de peso
•El volumen de ejercicio determinaria los cambios
de peso y la pérdida de masa grasa
•La intensidad parece ser el determinante primario
de la masa libre de grasa.
Cris Slentz, PhD. Arch Intern Med. 2004;164:31-39
Estrategias para
mejorar la lipólisis








Alimentos de bajo Indice glucémico previo al ejercicio
Sesiones aeróbicas fraccionadas con pausas individualizadas
por capacidad funcional
Combinación con sobrecarga en momentos diferentes
Ejercicio a baja intensidad 60-70% de VO2 máx establecido
en forma individualizada
Ejercicio previo 1 h antes a igual intensidad mejora la
lipólisis por < insulinemia
Duración total superior a 60´-70´ en forma progresiva
Trabajo intermitente cercano a la VAM
Utilización de escala de Borg p/ valorar la intensidad
S.M. en la Infancia
Dres. V.Hirschler, A. M. Delfino, G. Clemente, C.
Aranda,
M. Calcagno, H.Pettinicchio y M. Jadzinsky
Objetivos: determinar la asociación
entre Circunferencia de Cintura (CC)
Y Distintos componentes del S.M.
Población: 2182 estudiantes de
6 a 13 años
Conclusiones: la CC es un predictor
del síndrome de Insulino Resistencia
En niños y podría incluirse en la práctica
clínica como una herramienta Simple
para identificar niños con riesgo futuro
de ECV y DBT 2
Arch.argent.pediatr 2005; 103(1) / 7
Prevención:
Decisiones relacionadas
con la actividad física
Conclusiones:
•Modificación de hábitos: aumentar el gasto calórico en
actividades de la vida diaria
•Iniciar Actividad Sistemática
• Definir el Típo de actividad: aeróbica y sobrecarga
• Cantidad de estímulos (frecuencia): 4-5 ses/sem
• Duración de estímulos: > 60´-70´
• Intensidad según capacidad funcional individual
• Fraccionamiento
• Densidad: individualizada
• Progresión: en volumen e intensidad
• Adherencia: compromiso con el programa
• ACTIVIDAD PLACENTERA
Dr. Carlos Benítez Franco
[email protected]
Muchas Gracias
!!!!
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