Virgil Carballo Zarate MD
MEDICINA INTERNA – UCI
Definición
Es una condición (característica personal
o ambiental) que aumenta el riesgo de
un individuo para desarrollar un evento
cardiovascular como angina, IM, muerte
súbita ó muerte por cualquier causa
cardiovascular.
Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice
Factores de riesgo – Visión
 Identificar los
pacientes en riesgo
 Tratar los pacientes en
riesgo
 Verificar cumplimiento
de metas
Factor de Riesgo CV  3 condiciones
 La condición debe estar asociada con los eventos
CV más allá del simple azar, estar presente antes
del evento y tener una explicación de causalidad
Características de los Factores de Riesgo
 MEDIBLE FACILMENTE
 APLICACIÓN CLINICA
 PROBADO EN ESTUDIOS DE POBLACION
 SENSIBLE- ESPECIFICO- CON PODER
PREDICTIVO
Manolio, T. NEJM 2003; 349: 1587-1589
Aclaremos algo:
Factor de riesgo
Marcador de riesgo
Marcador de enfermedad
Factor de riesgo
Cualquier evento ( orgánico, psíquico,
social o ambiental ) cuya presencia
aumenta el riesgo de aparición del daño
Y
causa la enfermedad
Marcador de riesgo
Su presencia se asocia al daño
pero no es la causa
Marcador de enfermedad
Su presencia está indicando el daño
pero no es la causa
Prediciendo el Riesgo Cardiovascular
en el siglo XXI
Riesgo Cardiovascular
Lipidos
HTA
Diabetes
Estilo de
vida
Hemostasia
Inflamación
Genética
Inflamación y arteriosclerosis
Circulation. 2002;105:1135-1143.
Vascular Risk Factors and Events
Major Vascular Events
6
Diabetes
Present
Other
4
2
0
Insulin
Glucose
Obesity
LP composition
HDL-C
LDL-C
VLDL-TG
Fibrinogen
Cigarettes
Blood pressure
Genetics
Diabetes
Absent
Vascular Risk Factors
Colwell JA. Semin Thromb Hemost. 1991;17:439-444.
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Conceptos
¿Qué son las tablas de riesgo?
Métodos simplificados de calculo de riesgo
basadas en ecuaciones matemáticas
procedentes de distintas cohortes de
poblaciones seguidas durante un período de
tiempo (generalmente 5-10 años).
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Conceptos
¿Qué son las tablas de riesgo?
La mayoría proceden de la Ecuación de Framingham (cohorte
americana) últimamente disponemos de tablas basadas en
cohortes europeas (PROCAM, SCORE).
La mayoría de las tablas incluyen los factores clásicos de
riesgo vascular pero adolecen de otros factores de riesgo
actualmente considerados de primer orden. Es por esto que el
riesgo dado por la tabla debe ser “matizado” en el paciente
concreto.
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Conceptos
¿Qué son las tablas de riesgo?
Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier
situación cuya presencia en un individuo se asocia con una
probabilidad aumentada de padecer una ENFERMEDAD
VASCULAR.
El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que tiene una
persona de presentar una enfermedad cardiovascular ó coronaria en
un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 ó 10
años.
Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”
Hipertensión arterial
Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años.
Tabaquismo
Dislipemia
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
Obesidad abdominal
Proteina C reactiva
Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no sólo un
factor de riesgo)
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Conceptos Principales enfermedades
vasculares (arteriales)
Los órganos diana en la enfermedad arterial son:
Corazón:
CARDIOPATIA ISQUEMICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Cerebro:
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
Riñón:
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
MMII:
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Ojos:
RETINOPATIA
Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
Cada tabla mide un riesgo concreto:
RIESGO CORONARIO GLOBAL:
Es el riesgo de padecer Angina, IAM ó muerte
coronaria.
RIESGO CORONARIO RESTRINGIDO:
Es el riesgo de padecer IAM ó muerte coronaria
RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL:
Es el riesgo de padecer: Angina, Infarto de miocardio,
muerte coronaria, ictus transitorio, ACV establecido,
Insuficiencia cardíaca ó Enfermedad vascular periférica.
Tablas de Riesgo Cardiovascular
El riesgo se puede expresar de forma
cuantitava ó cualititiva
Métodos cuantitativos:
El riesgo se expresa mediante una cifra que expresa la probabilidad
del riesgo en el período establecido.
Métodos cualitativos:
El riesgo se expresa en forma de leve, moderado, alto ó muy alto.
Métodos mixtos:
El riesgo se expresa de ambas formas.
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
LAS TABLAS MAS “FAMOSAS”
-
TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998)
-
TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998)
-
TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS (1998)
-
TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA (2000)
-
LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001)
-
TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA POBLACION
ESPAÑOLA (2003)
-
TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003)
-
TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002)
-
TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
La Tabla de FRAMINGHAM
(Anderson, 1991)
-
Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años.
-
Considera alto riesgo a partir de 20 %
-
Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col (rangos) , Colesterol total
(rangos) , PAS (rangos), Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no).
-
Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones
corresponde a un riesgo final determinado.
-
Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la población general y
con el de la población de bajo riesgo.
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo de las SOCIEDADES
EUROPEAS (1998)
- Mide riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria)
a 10 años.
- Considera alto riesgo a partir de 20 %
- Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col, Colesterol
total, PAS ,Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no).
- Expresa los resultados en tablas con colores y hay tablas
para diabéticos y tablas para no diabéticos.
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)
-
Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 años.
-
Cohorte de 12 países europeos (205.178 personas).
-
Alto riesgo: > 5 %
-
Tras seguimiento: 7.934 muertes cardiovasculares, de las cuales 5.652
fueron coronarias.
-
Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total.
En otra tabla Indice col/HDL.
-
Novedad: Tablas para países de alto riesgo (Noruega, Finlandia,
Dinamarca) y Tablas para países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica).
-
Se presenta en tablas de colores y numéricas.
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)
Colesterol total
Indice Col total/ HDL col
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA
Otros factores de riesgo
y antecedentes de
enfermedad
Normal 120129 ó 80-84
Normal
elevada 130139 ó 85-89
Grado 1
140-159 ó
90-99
Grado 2 160179 ó 100109
Grado 3
> 180 ó
> 110
I. Sin otros factores de
riesgo
RIESGO MEDIO
RIESGO MEDIO
RIESGO
AÑADIDO BAJO
RIESGO
AÑADIDO
MODERADO
RIESGO
AÑADIDO
ELEVADO
II. Uno ó dos factores de
riesgo
RIESGO
AÑADIDO BAJO
RIESGO
AÑADIDO BAJO
RIESGO
AÑADIDO
MODERADO
RIESGO
AÑADIDO
MODERADO
RIESGO
AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO
MODERADO
RIESGO
AÑADIDO
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO
AÑADIDO MUY
ELEVADO
III. Tres ó más factores
de riesgo ó LOD ó
diabetes
IV. ECA
Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo (<15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (>30%)
European Society of Hypertension / European Society of
Hypertension. 2003.
Estratificación del riesgo vascular a 10 años (OMS, 1999)
Grado 1
( HTA ligera)
PAS 140-159 ó
PAD 90-99
Grado 2
(HTA moderada)
PAS 160-179 ó
PAD 100-109
I. Ausenciade otros
factores de riesgo
BAJO
MEDIO
ALTO
II. 1-2 factores de
riesgo
MEDIO
MEDIO
MUY ALTO
III. 3 ó más factores
de riesgo ó LOD ó
Diabetes
ALTO
ALTO
MUY ALTO
MUY ALTO
MUY ALTO
MUY ALTO
Otros factores de
riesgo y
antecedentes
patológicos
IV. TCA
Grado 3
(HTA grave)
PAS >= 180 ó
PAD >= 110
1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 Feb; 17 (2) : 151-183.
Guía conjunta de las sociedades europeas
de Hipertensión y Cardiología
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal
elevada
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
ó
PAD ≥ 110
Riesgo
de referencia
Riesgo
de referencia
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Bajo
Riesgo
Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
Riesgo
Muy Alto
≥ 3 factores de
riesgo ó DOS ó
SM ó
Diabetes
Riesgo
Moderado
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Alto
Riesgo
Muy Alto
Enf CV
establecida ó
enf. renal
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Riesgo
Muy Alto
Sin otros
Factores de
riesgo
1 ó 2 Factores
de riesgo
ESH-ESC, 2007
28
9
Actualización de las
Guías
NCEP ATP III
Pacientes de MUY ALTO RIESGO
c-LDL recomendado: < 70 mg/dL
Enfermedad Cardiovascular
establecida
y además
Diabéticos
o
Fumadores
Pobre control TA
o
Síndrome Metabólico
o
Síndrome Coronario Agudo
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult
29
Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
CATEGORÍAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL.
CLASIFICACIÓN AUTOMATICA
RIESGO MUY ALTO
-Enfermedad coronaria y diabetes, síndrome metabólico, factores de difícil
control o
síndrome coronario agudo
RIESGO ALTO
-Enfermedad coronaria, vascular cerebral o periférica
-Diabetes Mellitus y riesgo adicional
RIESGO INTERMEDIO
-Síndrome metabólico
RIESGO LATENTE
-Un factor de riesgo
MUJERES
HOMBRES
EDAD
PUNTOS
EDAD
PUNTOS
20-34
-9
20-34
-7
35-39
-4
35-39
-3
40-44
0
40-44
0
45-49
3
45-49
3
50-54
6
50-54
6
55-59
8
55-59
8
60-64
10
60-64
10
65-69
11
65-69
12
70-74
12
70-74
14
75-79
13
75-79
16
HOMBRES
EDAD
PUNTOS
20-34
-9
35-39
-4
40-44
0
45-49
3
50-54
6
55-59
8
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75-79
13
MUJERES
EDAD
PUNTOS
20-34
-7
35-39
-3
40-44
0
45-49
3
50-54
6
55-59
8
60-64
10
65-69
12
70-74
14
75-79
16
Colester
ol total
Edad
20-39
Edad
40-49
Edad
50-59
Edad
60-69
Edad
70-79
<160
0
0
0
0
0
160199
4
3
2
1
0
200239
7
5
3
1
0
240279
9
6
4
2
1
>280
Colester
ol total
11
Edad
20-39
8
Edad
40-49
5
Edad
50-59
3
Edad
60-69
1
Edad
70-79
<160
0
0
0
0
0
160199
4
3
2
1
1
200239
8
6
4
2
1
240279
11
8
5
3
2
>280
13
10
7
4
2
HOMBRES
MUJERES
HOMBRES
MUJERES
>60
-1
-1
50-59
0
0
40-49
1
1
<40
2
2
HDL
Clasificación automática
Tabla de Riesgo:
Riesgo
Muy alto
Infarto previo y una de las
siguientes condiciones:
-Diabetes mellitus
-Síndrome metabólico
-Factores de riesgo no
controlados
-Síndrome coronario agudo.
Riesgo alto
-Enfermedad coronaria
-Diabetes mellitus y factores de
riesgo adicionales
Riesgo Intermedio
-Síndrome metabólico
-Diabetes mellitus sin otros
factores
PAGINA 75 Y 76 (incluye ausencia de micro
albuminuria)
Clasificación
mediante el índice del
ATP III
Riesgo > 20%
Riesgo entre 10 y
20%

Moderado : 0 o 1 factor de riesgo
( RCV < 10% a 10 años )

Alto : 2 o más factores de riesgo
( RCV 10 a 20 % a 10 años )

Máximo : con Enfermedad Cardiovascular o
riesgo equivalente: DM,IAM,AVE,AEO
( RCV > 20 % a 10 años )
Prevención secundaria y/o tratamiento agudo
1. IAM
2. Angina estable e inestable
3. Fibrilación Auricular
4. Enfermedad Cerebro Vascular
5. Revascularización Coronaria
6. Stent
7. Insuficiencia arterial periférica
Prevención Primaria
1. Diabetes
2. US Preventive Services Task Force >6% a 10
años
3. American Heart Association >10%
4. European Society Of Cardiology 20%
5. Mujeres con riesgo cardiovascular > el 15%
6. Hombres con riesgo cardiovascular > del 10%
Rangos de Dosis
1.
2.
3.
4.
75 a 162,5 mg/día
162,5 a 325 mg/día
325 a 1500 mg/día
<75 mg/día
Reducción %
32
26
19
13
Stafford RS, Radley DC. The underutilizationof cardiac medications of proven benefit, 1990
to 2002. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 56-61







Historia de HVDA por úlcera
Infección por Helicobacter pylori
Uso de AINES
Uso de Anticoagulantes o Clopridogrel
Riesgo dependiente de la dosis
Presencia de Enfermedad grave concomitante
Edad > 70 años




Utilizar dosis de ASA eficaz mas baja < 100
mg/día
Tratamiento con fármacos gastroprotectores
(IBP)
Erradicar H. pylori
Agregar IBP a pacientes con AINES,
Clopridogrel
Relacionadas con el paciente
1.
2.
3.
Preferencias personales
Falta de cumplimiento
Indole socioeconómico (recursos o
educación sanitaria)
Relacionadas con el Médico
1.
2.
3.
4.
5.
Falta de conocimiento real acerca de
beneficios e inconvenientes de un
tratamiento
Percepción de beneficios y del riesgo de los
tratamientos no acordes con la realidad
Percepción de solvencia o coherencia de las
recomendaciones
La especialidad del médico de referencia
Sexo femenino mayores de 75 años,
diabetes y no ser de raza blanca
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Factores de riesgo