UPDATE CARDIOLOGIA 2009
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
(SCASEST)
Lorenzo Silva Melchor
Hospital Puerta de HierroMajadahonda
Madrid
Fuengirola 23-24 Enero 2008
ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la
reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia
antiplaquetaria y AINES
Necesidad de antiplaquetarios
Si
Valorar riesgo gastrointestinal
Test para H.Pylori Si
y tratamiento si
Historia de complicaciones de ulceras
o enfermedad ulcerosa (no sangrante)
infección
Sangrado gastrointestinal
Doble terapia antiplaquetaria
Terapia anticoagulante concomitante
Si
IBP
IBP= Inhibidor bomba de protones
Circulation 2008;118:1854-1909
No
Mas de un factor de riesgo
Edad mas de 60 años
Uso de esteroides
Dispepsia o reflujo
IBP
Ergometría antes de ICP reglada
10629
13258
•Factores asociados a
ergometría
–
–
23887
Historia de dolor
torácico
Raza negra
• Factores asociados a no
ergometría
– Sexo femenino
– Edad>85 años
– Historia de ICC
– Cateterismo previo
– Médicos con más de
150 cateterismos
anuales
JAMA 2008;300:1765-1773
COURAGE: Subestudio Nuclear
n:314/2287
•SPECT Seriado reposo/stress
•Medida cuantitativa de extensión del defecto (MC)
•% isquemia=(MC en Stress – MC en reposo)
<5% Minima (no isquemica)
5-9.9% Leve
>10 Moderada –severa
PCI + TMO = 159
-Basal
-6-18 meses (370± 50 dias )
TMO = 155
Circulation 2008;117:1283-1291
5
COURAGE Subestudio Nuclear
Circulation 2008;117:1283-1291
COURAGE-Calidad de Vida
SAQ RAND-36
17-1 en 6 meses
* = p< 0.01
NEJM 2008;359:677-87
Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina
estable
•17 estudios
•7513 pts
3675 -PCI
3838 -TM
•Seguimiento
12-122 meses
Media 51 meses
JACC 2008;52:894-904
Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina
estable
JACC 2008;52:894-904
Estudio FAME
NEJM 2009;360:213-224
“PCI guiada por FFR reduce significativamente los eventos clínicos”
Pacientes multivaso
Estenosis > 50% en al menos 2 de 3 coronarias mayores
FFR <0.80 DES
FFR > 0.80 no STENT
63% de lesiones FFR de < 0.80
Reducción de costes 700$
Tiempo de procedimiento equivalente
Reactive su memoria .
• Sigue preocupando la luminografía
“Se quedan en el tintero”
• Estudio BEAUTIFUL
Lancet 2008;372:807-16
• Revascularizar lesiones
“funcionales”
• FDA Ranolazina
6 nov 2008. Theheart .org
• Recuerde que al reflejo oculo
estenótico
no se traduce en supervivencia
• No se olvide de emplear IBP
• Estudio IBIS-2
Darapladib (Lp-PLA2)
Circ 2008;118:1172-1182
Principales Hitos del SCA
ESTUDIO VASP
PCI no emergente: SCA y angina estable (n=406)
VASP ≥ 50%
Dosis de carga
AAS 250 mgr
Clopidogrel 600 mgr
Randomización n:162
Control n=84
VASP guiado DC n=78
•MACE a 30 dias
•TIMI mayor y menor a 30
días
Hasta 3 dosis adicionales de
600 mgr de Clopidogrel cada
24 horas hasta VASP<50%
antes de >PC I
JACC 2008;51:1404-11
Estudio VASP
11 (14%)
JACC 2008;51:1404-11
Cambio de politica de dispensación
Clopidogrel
•Estudio retrospectivo desde 1 abril de 2000 a marzo 2005
•Pacientes de > 65 años
•Con IAM que reciben PCI con stent
•Ontario – Canadá
•Objetivo compuesto de muerte, IAM recurrente, PCI y CABG en 1
año
NEJM 2008;359:1802-10
Cambio de política de dispensación de
Clopidogrel
88%
35%
0 dias
9 dias
15%
11%
NEJM 2008;359:1802-10
Variantes genéticas ligadas a la acción del
Clopidogrel
•Genetic determinants of response to clopidogrel and
cardiovascular events. Investigadores FAST-MI 2208 pts
• 10.1056/NEJM oa0808227. Publicado “on line” 22 diciembre 2008 (NEJM 2009;360:363375)
•Citocromo P450 polimorfismos y respuesta al clopidogrel. 1477
pts del TRITON TIMI 38. 162 pacientes sanos.
• 10.105/nejm oa0809171 publicado “on line” el 22 de dicimbre 2008 (NEJM 2009;360:354362)
•Citocromo P4502C19 polimorphism in young patients trated with
clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study
• 10.1016/50140-6736. Publicado “on line” 23 diciembre 2008 Lancet
CYP2C19*2
Objetivo Primario
12
Primary Efficacy Outcome (%)
11
10
12.1% vs. 8.0%; HR for Carriers: 1.53; 95%
CI: 1.07-2.19; p=0.01
9
8
7
Carriers
6
Noncarriers
5
4
3
2
1
0
0
90
180
270
360
450
Days since randomization
Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print]
Definite or Probable Stent Thrombosis(%)
Objetivo secundario
3
2
2.6% vs. 0.8%; HR for Carriers: 3.09; 95%
CI: 1.19-8.00; p=0.02
1
0
0
90
180
270
360
450
Days since randomization
Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print]
•VA SCA. 3137 pacientes. 127 hospitales
–
–
–
–
Admitidos desde 10/03 -3/05
Dados de alta con clopidogrel
Libres de eventos antes de suspender el clopidogrel
Tasas de incidencias de eventos adversos por cada 90
días de intervalo después de suspender el clopidogrel
(Muerte e IAM)
– Tratamiento médico 1568 PCI 569
JAMA 2008;829:5342-539
Retirada de Clopidogrel
Tratamiento médico
Tratamiento PCI
JAMA 2008;299:532-539
Reactive su memoria .
•¿Se esta quedando obsoleto el
clopidogrel?
•Se intuye la posibilidad de
farmacogenómica
“Se quedan en el tintero”
•Estudio OCLA
JACC 2008;51:256-60
• Estudio OPTIMUS-2
EHJ 2008;29:2202-2211
• Estudio ARMIDA-PRO
•“No le haga caso al inspector”
JACC 2008;52:1128-33
• Estudio PREPAIR
JACC 2008;51:1066-72
•Sigue en interrogante el
tratamiento guiado por pruebas
de resistencia plaquetaria
Evolución en el SCA
Estudio ISAR-REACT 3
4570 con angina estable e inestable con biomarcadores negativos
•
Clopidogrel 600 mgr al menos 2 horas previas a PCI
•
AAS 325 mgr oral o intravenosa
Bibalirudina
HNF
•
Bolus
de0.75
0.75mgr/Kg
mgr/Kg
Bolus de
•
Bolus de140/Kg
•
Infusión
mgr/K/h
Infusiónde
de1.75
1.75
mgr/K/h
•
Infusión de placebo
2298
2281
PCI
30 días
1. Muerte, IAM, Revascularización urgente, sangrado mayor
2. Muerte, IAM, Revascularización urgente
NEJM 2008;359:668-96
Estudio ISAR-REACT 3
8.7%
8.3%
5.9%
5.0
%
NEJM 2008;359:688-96
Nuevos Anticoagulantes
PARENTERAL
ORAL
TF/VIIa
TTP889
TFPI (tifacogin)
X
IX
VIIIa
Rivaroxaban
Apixaban
LY517717
YM150
DU-176b
PRT-054021
Ximelagatran
Va
Xa
APC (drotrecogin alfa)
sTM (ART-123)
IXa
AT
Fondaparinux
Idraparinux
II
DX-9065a
Otamixaban
IIa
Dabigatran
Fibrinogen
Fibrin
Estudio APPRAISE-1
Study Design
Recent (7 days) Acute Coronary Syndrome
plus at least one additional risk factor
Phase A = 547
Phase A
1:1:1
Placebo
n=184
Apixaban
2.5 mg BID
n=179
Apixaban
10 mg QD
n=184
Interim analysis (DSMB review)
Phase B = 1168
Placebo
n=427
Total = 1715
Phase B
3:1:1:2:2
Apixaban
2.5 mg BID
n=138
Apixaban
10 mg QD
n=134
Apixaban
Apixaban
10
10 mg
mg BID
BID
n=248
n=248
•Randomized, double-blind.
•Study drug for 6 months.
•Aspirin 165 mg/d.
•Clopidogrel per MD discretion
(stratified randomization)
Discontinued early due to
excess bleeding in patients
receiving apixaban and dual
antiplatelet therapy
Apixaban
Apixaban
20
20 mg
mg QD
n=221
n=221
Primary safety outcome: ISTH major or clinically relevant non-major bleeding (ISTH)
Secondary efficacy outcome: cardiovascular death, MI, severe recurrent ischemia or ischemic stroke
Estudio APPRAISE-1
Bleeding
10%
ISTH and TIMI Scales
7.9%
8%
Placebo, n=599
Apixaban 2.5 mg BID, n=315
5.7%
6%
Hazard ratio (95% CI)*
Apixaban 10 mg QD, n=315
2.45 (1.31-4.61)
1.78 (0.91-3.38)
4%
3.0%
2%
1.6%
1.9%
0.8%
0.8%
1.0%
1.3%
1.0%
0.3%
0.0%
0%
ISTH Major/CRNM
ISTH Major
TIMI Major/Minor
TIMI Major
ESC Septiembre 2008
Estudio APPRAISE-1
Ischemic Outcomes
10%
Placebo, n=611
8.7%
8%
7.6%
Hazard ratio
(95% CI)
Apixaban 2.5 mg BID, n=317
0.61 (0.35-1.04)
Apixaban 10 mg QD, n=318
0.73 (0.44-1.19)
6%
6.0%
5.2%
5.4%
4%
3.5%
3.1%
1.8%
2%
1.3%
0%
CV Death, MI, SRI, Stroke
CV Death, MI, Stroke
CV Death
DISEÑO del ESTUDIO
Recent ACS Patients
Stabilized 1-7 Days Post-Index Event
Aspirin 75-100 mg
MD Decision to Treat with Clopidogrel
NO
STRATUM 1
ASA Alone
N=761
YES
N = 3,491
STRATUM 2
ASA + Clop.
N=2,730
PLACEBO
N=253
RIVA QD
N=254
RIVA BID
N=254
PLACEBO
N=907
RIVA QD
N=912
RIVA BID
N=911
5 mg (77)
10 mg (98)
20 mg (78)
5 mg (77)
10 mg (99)
20 mg (78)
2.5 mg (77)
5 mg (97)
10 mg (80)
5 mg (74)
10 mg (428)
15 mg (178)
20 mg (227)
5 mg (78)
10 mg (430)
15 mg (178)
20 mg (226)
2.5 mg (76)
5 mg (430)
7.5 mg (178)
10 mg (227)
Treat for 6 Months
Gibson CM, AHA 2008
ATLAS TIMI - 46
Objetivo primario eficacia
Objetivo secundario
eficacia
•Muerte
•IAM
•Muerte
•ACVA
•IAM
•Isquemia severa recurrente
que requiere revascularización
•ACVA
Gibson CM. AHA 2008
PRIMARY EFFICACY ENDPOINT:
Death / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. Revasc. (%)
Death / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. Revascularization
8
All Placebo
7.0%
(n = 1160)
6
5.6%
4
HR 0.79
(0.60-1.05)
p = 0.10
All Rivaroxaban
(n = 2331)
2
0
0
30
60
90
120
150
180
Days After Randomization
Cumulative Kaplan-Meier estimates of HR and the rates of key study end points during the 180 day period;
Death=All Cause Death ; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction;
Gibson CM, AHA 2008
SECONDARY EFFICACY ENDPOINT:
Incidence of Death / MI / Stroke
6
All Placebo
5.5%
Death / MI / Stroke (%)
(n = 1160)
P = 0.028
4
2
3.9%
HR 0.69
(0.50-0.96)
All Rivaroxaban
(n = 2331)
P=0.028
ARR = 1.6% NNT
= 63
0
0
30
60
90
120
150
180
Days After Randomization
Kaplan-Meier estimates for cumulative events ,HR(CI), for rates of key study end points during the 180 day period; Death=All
Cause Death; HR=Hazard Ratio; CI=Confidence Interval; MI=Myocardial Infarction; NNT=Number Needed to Treat per 6
months to prevent 1 event; ARR=Absolute Risk Reduction
Gibson CM, AHA 2008
ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken Forward in
Phase 3 Trial
Stratum 1: ASA Alone
15%
Stratum 2: ASA + Clop.
5%
Placebo
Placebo
Riva 2.5 & 5.0 mg BID
Riva 2.5 & 5.0 mg BID
11.9%
12%
Death, MI, Stroke
HR=0.54
(0.27-1.08)
9%
P=0.08
4%
Death, MI, Stroke
3%
2.0%
2%
3%
TIMI Major
Bleed
TIMI Major
Bleed
1%
0.0%
0
90
1.2%
1.2%
p=0.03
p=0.17
0%
HR=0.55
(0.27-1.11)
P=0.09
6.6%
6%
3.8%
180
0.2%
0%
0
90
180
*
Gibson CM, AHA 2008
ESTUDIO TRIRON TIMI – 38
Pacientes tratados con PCI y al menos 1 STENT
Randomización 13608
Implantación de STENTS 12844(94%)
BMS
DES
Ambos
6461(47%)
5743(42%)
640(5%)
Solo PES
Solo SES
Otros / mixto
2766(20%)
2454(18%)
523(4%)
Lancet 2008;371:1353-63
Definitiva/Probable
Trombosis del STENT-TS
(N=12844)
STENT ANALYSIS
2.5
2
% de Sujetos
2.35%
HR 0.48 [0.36-0.64]
P<0.0001
CLOPIDOGREL
52%
1.5
1.13%
1
PRASUGREL
0.5
1 year: 1.06 vs 2.15%
HR 0.48 [0.36-0.65], P<0.0001
0
0
50
100
150
200
250
DAYS
300
350
400
450
Definitiva/Probable TS.Solo
DES (N=5743)
STENT ANALYSIS
% de Sujetos
2.31%
HR 0.36 [0.22-0.58]
P<0.0001
2.5
2
CLOPIDOGREL
64%
1.5
0.84%
1
PRASUGREL
0.5
1 year: 0.74% vs 2.05%
HR 0.35 [0.21-0.58], P<0.0001
0
0
50
100
150
200
250
DAYS
300
350
400
450
Definitiva/Probable TS.Solo
BMS (N=6461)
STENT ANALYSIS
% de Sujetos
2.41%
HR 0.52 [0.35-0.77]
P=0.0009
2.5
CLOPIDOGREL
2
48%
1.5
1.27%
PRASUGREL
1
0.5
1 year: 1.22 vs 2.27%
HR 0.53 [0.36-0.79], P=0.0014
0
0
50
100
150
200
250
DAYS
300
350
400
450
Mortalidad tras
TS
STENT ANALYSIS
% de Sujetos
HR 13.1 (9.8 – 17.5)
P<0.0001
N=210
N=12634
FDA – Bivalirudina
•FDA no aprueba bivalirudina como indicación ACUITY
•Criterio de no inferioridad (mayor del 25%)
•No cumple guías CONSORT (solo 2 de los 10)
“Consolidated Standar of Reposting Trials
Robert Harrington (Duke Clinical Research Institute,
Durlam, NC)
“Bivalirudina puede ser una elección razonable, como
anticoagulante en pacientes con SCASEST, que van al laboratorio de
hemodinámica muy rápidamente (menos de 6 horas) y a los que se
prescribe AAS y Clopidogrel”
Mayo 2008
Reactive su memoria
•¿Estamos en el camino de
un “tercer fármaco”?
“Se quedan en el tintero”
• Estudio ACUITY a 1 año
JACC 2008;52:807-14
• Estudio 3T/2R
•Esperamos antiagregantes
mas potentes
•Se abre la vía
antiinflamatoria
ESC Sept 2008
• Estudio ARISE. Succinilbucol
Lancet 2008;371:1761-68
• Estudio VIA 2291 Inhibidor
5lipoxigenasa
AHA Nov 2008
Impacto del Sangrado
•ISAC-REACT 1- 2 – SWEET – SMART-2 – n=5384
•EVENTOS A 30 DÍAS:
–
–
–
Muerte (0,8%) IAM (5,8%)
Revascularización urgente (1%)
Sangrado mayor/menor (4%)
•Mortalidad a 1 año: 3.6% (197 muertos)
–
–
–
501 pacientes tienes IAM, revascularización urgente o TIMI
mayor/menor en los 30 primeros días
58/501 (11.6%) de pacientes CON EVENTOS 30 DIAS mueren vs
139/4883(2.8%) SIN EVENTOS A LOS 30 DÍAS (OR[95% CI]=4-46
[3.23-6-16] P<0.001)
58 de 197 muertos (29.4%) en un año ocurre en pacientes con uno
o mas de estos eventos a 30 días
JACC 2008;51:680-7
Predictores independientes de Mortalidad
a 1 año
JACC 2008;51:690-97
“El acceso radial mejor que cualquier droga”
Acceso Radial
Metaanalisis de 5600 pts
National Cardiovascular Data
21 estudios
Registry
593.094 pts de Enero 2004-Marzo2007
1.32% usan acceso radial
Canadian Cardiovascular Congress 2008
JACC Inter 2008;1:1379-86
Estudio TIMACS
AI o NSTEMI
2 de 3 criterios Edad>60
Objetivos Primario
Isquemia o biomarcador
•Muerte, IAM o ACVA
e indicado
revascularización
Objetivos secundarios
ESTRATEGIA
ESTRATEGIA
INVASIVA
CONSERVADORA
< 24 horas
>36 horas
n=1593
n=1438
(14 horas) (3-21)
media
(50 horas) (41-81)
media
Seguimiento 180 días
•Muerte, IAM, isquemia
refractaria
•Muerte. IAM isquemia
refractaria o nueva
revascularización
•ACVA
AHA 7 Nov 2008
Estudio TIMACS
AHA 7 de Nov 2008
Estudio TIMACS
p =0.0002
P = 0.00001
Estudio TIMACS
Score Grace > 140
p =0.005
Metanálisis Invasiva vs Conservadora
3075 Mujeres
7075 Hombres
JAMA 2008;300:71-80
Metanálisis Invasiva vs Conservadora
12 meses
JAMA 2008;300:71-80
Metanálasis Invasiva vs Conservadora
12 meses
33%
Mujeres con Biomarcador Negativo 35% mayor OR de Muerte-IAM con
estrategia invasiva
(OR,1.35;95%,0.78-2.35;P por interaccion=.08)
JAMA2008;300:71-80
Reactive su memoria
• El sangrado puede ser tan
importante como el IAM con
respecto al riesgo
• El abordaje radial el “mejor
antitrombotico”
• Podemos estar en camino de ICP
primaria en NSTEMI
• Sea prudente con su estrategia
invasiva
“Se quedan en el tintero”
• Uso de antiplaquetarios tras
sangrado hospitalario.
Circulation 2008;118:2139-45
• Formulas renales y antritromboticos
(C-G y MDRD)
JACC 2008;51:991-6
• Estudio LUNAR
JACC 2008;51:1440-5
Gracias por su atención
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