TERAPIA DE
RESINCRONIZACION CARDIACA
Estado Actual
Dr. Sergio González
Tucumán
Reunión Científica: Enfoque Actual de las Arritmias
Sociedad Argentina de Estimulación Cardiaca (SADEC) Filial NOA
Comité de arritmias - Sociedad de Cardiología de Tucumán
S. M. de Tucumán – Junio de 2006
Prevalencia de Retraso en la conducción
inter o Intraventricular
Población Gral con
ICC1,2
IVCD 15%
1
Población con ICC Moderada a
Severa3,4,5
IVCD >30%
Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143:412-417
Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293
3 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71:720-726
4 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95:2660-2667
5 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:1246-1250
2
Incremento de mortalidad
proporcional al ancho del QRS
Vesnarinone Study1
(VEST study analysis)
•
1
NYHA Class II-IV patients
3,654 ECGs digitally scanned
Age, creatinine, LVEF,
heart rate, and QRS duration
found to be independent
predictors
of mortality
Relative risk of widest
QRS group 5x greater
than narrowest
Cumulative Survival
•
•
•
QRS
Duration
(msec)
100%
Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
<90
90%
90-120
80%
120-170
170-220
70%
>220
60%
0
60 120 180 240 300 360
Days in Trial
CONSECUENCIAS DE LA MODIFICACIÓN DE
LA SINCRONÍA VENTRICULAR
• Motilidad anormal septal and lateral 1
• dP/dt disminuída3,4
• Presión de pulso reducida4
• FE y GC disminuídos4
• Tiempo de llenado diastólico reducido1,2,4
• Prolongada duración de la regurgitación mitral1,2,4
1 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79:845-853.
2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66:443-447.
3 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68:403-407.
4 Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Circulation. 2002;105:438-445.
Prevalencia y significado del intervalo
AV prolongado
•
La prevalencia de PR = o > 200 mseg reportada en pacientes con IC avanzada
varía entre un 30-53%. 1
•
Los efectos de un PR muy prolongado, aún en corazones estructuralmente
normales, pueden resultar en pérdida parcial o total de la contribución auricular al
llenado ventricular, cierre prematuro de la válvula mitral y diversos grados de
regurgitación mitral telediastólica.
•
En ciertos casos a pesar de un PR normal, el AV mecánico puede estar
prolongado debido al retraso en la conducción interauricular 2, 3
•
En pacientes con MCD la combinación de un PR ligeramente prolongado con el
BCRI y debido al retraso de suma entre ambos, puede comportarse como un
“síndrome de PR largo oculto” (similar a una marcada prolongación del intervalo
AV) generando las consecuentes alteraciones hemodinámicas.
1 Linde et al. Am. J. Cardiol. 1995 , Nishimura et. al. J. Am. Cardiol. 1995
2 Freedman RA, Yock PG, Echi et al: Effect of variation in PQ interval on patient of atrioventricular valve motion and flow in
patients with normal ventricular Function. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 595 – 602
3 Ishikawa T, Sumita S, Kumura K, et al. Critical PQ interval for the appearance of diastolic mitral regurgitation and optimal
PQ interval in patients implanted With DDD pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17: 1989 - 1994
Asincronía Ventricular y
Resincronización Cardíaca
• Asincronía Ventricular1
– Eléctrica: Trastornos
de conducción Inter o intraventriculares
manifestados típicamente como bloqueo completo de rama izquierda
– Estructural: disrupción de la matriz de colágeno miocárdico con
deterioro de la conducción eléctrica y la eficiencia mecánica
– Mecánica: Anormalidades en la motilidad parietal regional con
sobrecarga y estrés parietal aumentados comprometiendo la mecánica
ventricular
• Resincronización Cardíaca
– Intento terapéutico de estimulación sincronizada atrio - biventricular
• Modificación de la secuencia de activación interventricular,
intraventricular, y atrio-ventricular en pacientes con disincronía
ventricular
• Complemento al tratamiento médico óptimo
1
Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214
Resincronización Cardíaca
Sincronía
Intraventricular
 dP/dt,  FE,  GC
( Presión de pulso)
 VFSVI
Sincronía
Atrioventricular
 IM
Presión
AI
 VFDVI
Remodelación reversa
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
Llenado
Diastólico VI
Sincronía
Interventricular
Volumen
Sistólico VD
ESTIMULACION BIVENTRICULAR en IC
Población objetivo “Convencional”
• Elevada Clase Funcional (NYHA III or IV)
• QRS Prolongado ( > 150 ms)
• Presencia de regurgitación mitral funcional
• VI Dilatado con FE <0.35
• Intervalo PR > 150 ms
• Estabilidad Clínica
TERAPIA ELECTRICA
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
MEJOR CALIDAD DE VIDA
MAYOR CAPACIDAD FUNCIONAL
 MAYOR TOLERANCIA AL EJERCICIO
REDUCCION DE HOSPITALIZACIONES
MEJORIA EN LA ESTRUCTURA – FUNCION CARDIACA
MORTALIDAD
ACC/AHA Guidelines Changes
for CRT Therapy
•2002
•Class IIa:
– Biventricular pacing in medically
refractory, symptomatic NYHA class III
or IV patients with idiopathic dilated or
ischemic cardiomyopathy, prolonged
QRS interval (≥ 130 ms), LV enddiastolic diameter ≥ 55 mm, EF ≤ 35%.
•New for 2005 (summaries)
•Class I:
– EF ≤ 35%, sinus rhythm, NYHA class III,
or ambulatory class IV, cardiac dyssynchrony defined as QRS > 120 ms &
remains symptomatic despite stable,
optimal heart failure drug therapy. (Level
of evidence A)(1)
CONSIDERACIONES ACTUALES
• En los estudios realizados se reporta hasta un 30% de
pacientes no respondedores
– ¿Que vamos a considerar para definir un paciente respondedor?
– ¿Cómo identificarlos?
– ¿Que valor tienen los métodos de imágenes en la selección y
seguimiento?
• Adecuado posicionamiento del electrodo en Seno
coronario
–
–
–
–
Dificultad en la anatomía del seno coronario
Presencia de escaras en pacientes isquémicos
Identificación del segmento con mayor retraso en la contracción
La mejor posición lograda por vía percutánea vs. Toracotomía mínima
CONSIDERACIONES ACTUALES
• Correcta programación del dispositivo
– Programación del AV, V-V y estimulación auricular
• Indicaciones “no convencionales”
–
–
–
–
–
–
Pacientes con FA crónica
Pacientes con marcapasos previamente implantado
Pacientes con indicación convencional de Marcapasos
Pacientes con QRS limítrofe y disincronía por ecocardiograma
Pacientes con MCD en CF I-II
Pacientes con FE > 35%
• TRC siempre con CDI? ¿A quién no?
SELECCIÓN DE POTENCIALES
RESPONDEDORES A TRC
• En la mayoría de los estudios, el BCRI con QRS > 150 mseg fue el
mejor predictor de adecuada respuesta 1, sin embargo, la sola
presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta
ni es el único marcador de sincronía ventricular alterada
1,2
• Diferentes patrones de activación en pacientes con BCRI
3,4
• El estrechamiento del QRS no siempre predice mejoría funcional 5
• El doppler tisular podría ser útil en cuantificar el grado de
disincronía ventricular y en evaluar los efectos de la estimulación 5
1 Charles R.: Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ?. Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D117-D121
2 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs.) Europace 2001: 2 (Suppl B): 465
3 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol., February 2003
4 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3-D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs.)
5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142:881-96
ESTRECHAMIENTO DEL QRS
Molhoek SG, Bax JJ, Van Erven L, et al. QRS duration and shortening to predict clinical response to cardiac
resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:308 –13.
SELECCIÓN DE POTENCIALES
RESPONDEDORES A TRC
• Parámetros específicos de buena respuesta:
– CARE HF:
• Retardo aórtico pre – eyección (>140 mseg.)
• Retardo mecánico interventricular (>40 mseg.)
• Retardo en la activación de la pared postero-lateral del VI
– Nelson et al 1:
• QRS > 155 mseg. y dP/dt max < 700 mmHg
• Parámetros específicos de mala respuesta:
– Bajo valor de la VTI (integrada tiempo – velocidad) aórtica
(< 0.12 m) asociada con regurgitación mitral grado 3 o mayor 2
1 Nelson GS, et al: Predictors of systolic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and interventricular
delay. Circulation 2000; 101: 2703-9
2 Reuter S. et al: Long-term clinical and haemodynamic assesment of biventricular pacing for HF: characterization of non-responders (abs.) PACE
2001; 24:539
APORTE DE LA
ECOCARDIOGRAFIA
•
•
•
•
Pulsed wave TDI
color-coded TDI
tissue tracking
Displacement
mapping
• strain and strain
rate imaging
• Tissue
synchronization
imaging (TSI).
- 24 ESTUDIOS
- 844 PACIENTES EN TOTAL
- 7 MÉTODOS
Predictors of response to cardiac Resynchronization therapy (PROSPECT) –
Am Heart J 2005 Apr 149 (4) 600-5
Posición del electrodo en el Seno Coronario
RAO View
Posición del electrodo en el Seno Coronario
• Dificultad en la canulación del SC
• Marcada variabilidad anatómica
• Nomenclatura no uniforme
• Realización del venograma retrógrado
– 129 venogramas consecutivos
– 5 pac (4%) SC no pudo ser canulado. 38 (29%) visualización sub
óptima o incompleto
– De los 86 restantes: 99% IVA, 100% VCM, 51% una vena marginal,
46% 2 venas y 2% 3 venas
(Back y col)
• Estimulación frénica
• Desplazamiento del catéter
Posición del electrodo en el Seno
Coronario
• Aproximadamente un 90% de éxito en el implante
transvenoso en centros con adecuado entrenamiento
• Desplazamiento del catéter:
– 4% Care HF, 6% MIRACLE, 12% MUSTIC
• Disección: 0,4 – 4%
•
Estimulación frénica: 1,6 al 12%
• Ante la imposibilidad de dejar el catéter en un sitio
adecuado debe considerarse la opción transtorácica
ABORDAJE TRANSTORACICO
• Diferentes técnicas
• Pocos datos publicados:
• Koos y col:
– 81 pac. CRT  25 abordaje transtorácico: menor
reintervenciones, mayor estadía hospitalaria, menor
beneficio clínico (< remodelamiento reverso, mejoría en la
FE y consumo pico de oxígeno
– 44% vs. 4,5% de posición anterior con abordaje quirúrgico
• Mair y col:
– 16 (TT) vs 63 (TV): menor número de eventos relacionado al
procedimiento
1 Koos R, Sinha AM, Markus K, et al. Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus lateral
thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;94:59–63.
2 Mair H, Sachweh J, Meursi B, et al. Surgical left ventricular versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing. Eur J
Cardiothorac Surg 2005;27:235– 42.
ANATOMIA DEL SENO CORONARIO
Tomografía computada Multislice
PRESENCIA DE ESCARAS
PET y RMN
RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR
PAC. 3
OAD 30º
Serie Instituto de Cardiología
OAI 45º
RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR:
Serie Instituto de Cardiología
RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR:
Serie
Instituto
de
Cardiología
PAC.: 4
Posición del electrodo en el Seno Coronario
LAO 35/45º
*
*
LV
RV
CSOs
LV2
*
LV1
Optimal
Suboptimal
Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D82-D87
Posición del electrodo en el Seno Coronario
Optimización del V-V
*
LV
RV
*
LAO 35/45º
LV2
*
CSOs
LV1
Optimal: Bi-V without V-V
Suboptimal: Bi-V with V-V -40ms LV
Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D82-D87
Programación del AV
• El objetivo de la estimulación secuencial es evitar la
contracción VI antes del llenado completo del VI
• En estudios previos de pacientes con disfunción VI la
estimulación secuencial con AV corto incrementó el
gasto cardíaco en forma significativa
• LA TRC al estimular ambos ventrículos reduce el
intervalo de tiempo pre eyectivo aórtico
reoptimizando el tiempo entre el final de la onda A del
doppler con el inicio del flujo sistólico aórtico
Programación del Intervalo AV
• La mayoría de los estudios usaron un retraso AV de
aproximadamente hasta 150 mseg
• En algunos el AV se ajustó según parámetros
ecocardiográficos
• Auricchio y col sugieren la fórmula:
AV espontáneo x 0.50 1
• En un trabajo prospectivo, el AV optimizado por
ecocardiograma, resultó mejor que un AV empírico de 120
ms.
1 Auricchio A, Stellbrink C, Block M et al: Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients
with congestive Heart failure. Circulation 1999, 99:2993 – 3001
2 Sawhney NS y col: . Randomized prospective trial of atrioventricular delay programming for cardiac resynchronization therapy
Heart Rhythm. 2004 Nov;1(5):562-7.
Programación del Intervalo AV
Intervalo V-V
• Recientes estudios mostraron que un 50% de pacientes
tuvieron mejores parámetros de función sistólica con VD-VI y
el 50% restante con VI-VD
• En la práctica, probablemente lo más recomendable sea
optimizar el intervalo AV e IV en forma individualizada
TRC en pacientes con FA
crónica
• Prevalencia de FA en ICC:
– 10 -15% CF II – III (NYHA)
– 50% CF IV
• En los estudios randomizados 124 pac.  igual
beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y
FE.
• MUSTIC FA (único estudio prospectivo)
– 59 pacientes, FE < 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP
– VD Vs. BiV
– Mejoría significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida,
Reverse remodeling y disminución de hospitalizaciones
Comparison of response to cardiac
resynchronization therapy in patients with
sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation
Mayor % de respondedores en RS
Igual beneficio clínico en ambos grupos
Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15;94(12):1506-9.
TRC en pacientes con FA crónica
• Tendría beneficios comparables a pacientes
en ritmo sinusal
• TRC más Ablación del Nodo AV?
• Posibilidad de Cardioversión durante el
implante
• Remodelamiento reverso  disminución de la
IM  restauración espontánea del Ritmo
sinusal
TRC en CF II
• En un estudio de pacientes en CF II con indicación
convencional de CDI se demostró que los pacientes no
mejoraron, pero tampoco empeoraron, parámetros clínicos,
aunque se evidenciaron datos de Reverse remodeling
• El estudio REVERSE (The REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) es un
estudio prospectivo, randomizado a doble ciego donde se
evalúa la hipótesis de que CRT más tratamiento médico evita la
progresión de la ICC
Abraham WT, Young JB, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in
advanced chronic heart failure: the MIRACLE-ICD trial. Circulation 2004;110:2864–8.
TRC en ICC con QRS estrecho
Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients
with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: 544 –9.
Severity of Heart Failure
Modes of Death
NYHA II
NYHA III
CHF
CHF
12%
Other
26%
59%
Sudden
Death
24%
64%
Other
15%
n = 103
Sudden
Death
n = 103
NYHA IV
CHF
Other
33%
56%
11%
Sudden
Death
n = 27
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention
trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
Serie Instituto de Cardiología
Pac.
edad
CF
FE
ETIOLOGÍA
Tipo de Indicación
Implante
Factibilidad
1
62
III
17
Chagas
Convencional
RS
NO
2
77
III
22
EAC
Convencional
RS
SI
3
70
IV
20
EAC
BAVC - VVI previo
RS
SI
4
77
III
13
EAC
Convencional
RS
SI
5
63
III
10
Idiopática
FA baja respuesta – BCRD
RS
SI
6
66
III
29
Idiopática
BAV 2º – QRS estrecho
DDD*
SI
7
55
II
25
EAC
Convencional
RS+CDI
SI
8
66
III
30
EAC
Convencional
RS+CDI
SI
9
65
IV
20
EAC
FA – ARF NAV
RS+CDI
NO
10
27
I
11
Valvular
BAV congénito –VDD - plástica
mitral
RS+CDI
SI
11
54
I
30
Idiopática
BCRI intermitente
RS+CDI
SI
12
57
III
25
Idiopática
DDD previo – FA crónica
RS
SI
13
68
III
18
Idiopática
FA Crónica – ARF NAV - VVI
RS
SI
14
56
III
24
Idiopática
Convencional
RS
NO
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