Arritmias
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BLOQUEOS DE LA
CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR
TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN DE LOS
IMPULSOS ELÉCTRICOS DESDE LAS AURÌCULAS
A LOS VENTRÌCULOS.
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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR:
CLASIFICACIÒN
• PRIMER GRADO:
- TODOS LOS IMPULSOS AURICULARES SON
CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO, PERO EL TIEMPO DE CONDUCCIÓN
ES PROLONGADO:
- todas las ondas “P” son seguidas de un “QRS”.
- prolongaciòn del “intervalo PR” > 0,20 mseg.
- raramente son sintomàticos en si mismos, salvo asociados a cuadros
vagales.
TRATAMIENTO:
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NADA
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE
PRIMER GRADO
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE PRIMER GRADO
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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR:
CLASIFICACIÒN
• SEGUNDO GRADO:
- NO TODOS LOS IMPULSOS ELÈCTRICOS DE LA
AURÌCULA SON CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO.
- HAY DOS VARIANTES:
MOBITZ I (periodicidad de Wenckebach) Y MOBITZ II.
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(SUPRAHISIANO)
(INTRAHISIANO)
(INFRAHISIANO)
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE
SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
• CADA ESTÍMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD CRECIENTE
PARA PASAR AL VENTRÌCULO:
HAY UNA PROLONGACIÒN PAULATINA DEL “INTERVALO PR” HASTA QUE
UNA ONDA “P” NO ES CONDUCIDA AL VENTRÌCULO.
0,35
0,38
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0,40
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
DE ACUERDO AL NÙMERO DE ONDAS “P” / NÙMERO DE “QRS” SE
DENOMINA: 5/4 , 4/3 , 3/2 , etc.
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
ATROPINA
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ASINTOMATICO
NADA
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II
• EL ESTÍMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA INTERMITENTE,
SIN MODIFICAR EL “INTERVALO PR”.
• HABITUALMENTE EL “QRS” ES ANCHO (>0,12 mseg).
• EL NODO AV NO PRESENTA ESTE TIPO DE COMPORTAMIENTO.
• EMPEORA CON ATROPINA: CONTRAINDICADA!!!!!!!!!!!!!!
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II
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B L O Q U E O D E L A C O N D U C C IO N A V
D E S E G U N D O G R A D O T IP O M O B IT Z II
T R A T A M IE N T O
S IN T O M A T IC O
- M AR C AP AS O S TR ANS CU T ANE O .
- D O P A M IN A .
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A S IN T O M A T IC O
NAD A
(m a rc a p a s o s
tra n s c u ta n e o y/o
d o p a m in a s ta n d -b y)
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1
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B L O Q U E O D E L A C O N D U C C IO N A V
D E S E G U N D O G R A D O T IP O 2 /1
T R A T A M IE N T O
S IN T O M A T IC O
- M AR C AP AS O S TR ANS CU T ANE O .
- D O P A M IN A .
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A S IN T O M A T IC O
NAD A
(m a rc a p a s o s
tra n s c u ta n e o y/o
d o p a m in a s ta n d -b y)
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE TERCER GRADO
• TODOS LOS ESTÍMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO PASAN AL
VENTRÌCULO:
“NINGUNA ONDA “P” ES SEGUIDA DE UN “QRS”
• LAS AURÌCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS
VENTRÌCULOS: HAY RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR CON RITMO
REGULAR.
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE TERCER GRADO
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE TERCER GRADO
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE TERCER GRADO
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B L O Q U E O D E L A C O N D U C C IO N A V
DE TERCER G RADO
(C O M P L E T O )
T R A T A M IE N T O
S IN T O M A T IC O
- M ARC AP ASO S TR AN SCU TAN EO .
- D O P A M IN A .
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A S IN T O M A T IC O
N AD A
(m a rc a p a s o s
tra n s c u ta n e o y/o
d o p a m in a s ta n d -b y)
Evalue al paciente:
Estable
Identifique el tipo
de taquicardia
FA
Aleteo
Taq complejos
angostos
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Inestable
Cardioversión
Taq complejos
anchos:origen
desconocido
Identifique el tipo
de taquicardia
RR REGULAR
RR IRREGULAR
QRS
ANGOSTO
Taquicardia sinusal
Aleteo auricular con conducción
aurículo ventricular fija
Taquicardia por reentrada nodal
(típica y atípica)
Taquicardia por reentrada por
haz accesorio (ortodrómica y
retrógrada)
Taquicardia auricular
Taquicardia de la unión
Fibrilación auricular
Aleteo auricular con
conducción aurículo
ventricular variable
Taquicardia auricular
multifocal
QRS
ANCHO
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular
con conducción aberrante
Fibrilación auricular con
conducción aberrante
Taquicardia ventricular
polimorfa
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Taquicardia con QRS angosto y ondas P positivas en DI y DII y negativa en aVR, compatible con taquicardia
sinusal.
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A
B
(A) Taquicardia supraventricular con QRS angosto. (B) Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama
derecha por conducción aberrante en el mismo paciente.
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(A) Taquicardia con QRS ancho y R-R regular con ausencia de complejos RS en precordiales, compatible con
taquicardia ventricular. (B) Ídem.
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Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, complejos QRS sin
melladuras, intervalo R – nadir de S corto, y ausencia de onda Q en V6, compatible con taquicardia
supraventricular con conducción aberrante.
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A
B
(A) Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, ondas S melladas y
ondas Q en V2 a V6, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ritmo sinusal del mismo paciente luego de la
reversión, con imagen de bloqueo de rama derecha y de secuela anterior.
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Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha de > 180 mseg, onda R
monofásica en V1, y rS en V6 ,compatible con taquicardia ventricular.
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Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha y R/S > 1 en V6 y latidos de
fusión en V4, compatible con taquicardia ventricular.
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Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con intervalo R-nadir de S > 100 mseg, imagen de bloqueo de rama
derecha, qR en V1 y R/S > 1 en V6, compatible con taquicardia ventricular. Nótese conducción ventrículo
auricular (señalada por flcehas).
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A
(A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente
con QT prolongado durante los latidos en ritmo
sinusal. (B) Taquicardia ventricular polimorfa en
paciente con QT normal durante el ritmo sinusal,
en contexto de un síndrome coronario agudo.
B
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Taquicardia a 130 latidos / minuto que muestra actividad auricular a 300 / minuto compatible con aleteo auricular
luego del masaje del seno carotídeo (msc).
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A
B
(A) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular 2:1 e imágenes de onda F en serrucho negativas en cara
inferior a una frecuencia de 300 / minuto. (B) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular variable e
imágenes onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto.
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DI
DII
DIII
AVF
V4
AVR
V1
AVL
V2
V3
V5
V6
Fibrilación auricular en el contexto de síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. Nótese la ausencia de
actividad auricular organizada entre los complejos QRS e irregularidad en los intervalos R-R. En DII se observan
seis latidos compatibles con taquicardia ventricular no sostenida.
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DI
DII
DIII
AVF
AVL
AVR
V1
V3
V2
V4
V5
Fibrilación auricular en paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
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V6
Figura 10 – Taquicardia con QRS angosto, intervalo RP prolongado y ondas P negativas en cara inferior
(señaladas por flechas), compatible con taquicardia auricular, o taquicardia por reentrada nodal atípica.
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Taquicardia de la unión. Nótese la disociación aurículo ventricular (señalada con flechas).
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Taquicardia por reentrada por haz accesorio ortodrómica, con ondas P retrógradas (señaladas con flechas) e
intervalo RP corto.
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Taquicardia por reentrada nodal típica. Nótese que las ondas P se observan sutilmente al final del complejo QRS,
generando seudo ondas r´en V1 y seudo ondas s en DII (señaladas por círculos).
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A
Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V 2:1.
Las fechas marcan la actividad auricular a 150 LPM
Ondas P + en cara inferior. Paciente con diagnóstico
de intoxicación digitálica.
B
(A) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 100 / minuto, ondas P positivas en cara inferior a 150 /
minuto (señaladas con flechas), e intervalo RP > intervalo PR compatible con taquicardia auricular por
intoxiación digitálica. (B) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 150 / minuto y ondas P con una
frecuencia
de 200 / minuto (señaladas con flcehas), compatible con taquicardia auricular con conducción 1:1.
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A
B
(A) Taquiarritmia mediada por marcapasos DDD. (B) Al disminuir la frecuencia de escape del marcapasos se
observa aleteo auricular como ritmo de base.
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(Ritmo de marcapasos con complejos QRS muy aberrantes secundarios a hiperkalemia grave.
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Evalue al paciente:
Estable
Identifique el tipo
de taquicardia
FA
Aleteo
Taq complejos
angostos
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Inestable
Cardioversión
Taq complejos
anchos:origen
desconocido
Identifique el tipo
de taquicardia
RR REGULAR
RR IRREGULAR
QRS
ANGOSTO
Taquicardia sinusal
Aleteo auricular con conducción
aurículo ventricular fija
Taquicardia por reentrada nodal
(típica y atípica)
Taquicardia por reentrada por
haz accesorio (ortodrómica y
retrógrada)
Taquicardia auricular
Taquicardia de la unión
Fibrilación auricular
Aleteo auricular con
conducción aurículo
ventricular variable
Taquicardia auricular
multifocal
QRS
ANCHO
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular
con conducción aberrante
Fibrilación auricular con
conducción aberrante
Taquicardia ventricular
polimorfa
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Fibrilación auricular
Evaluación:
1) Inestable hemodinámicamente?
2) Insuficiencia cardíaca?
3) WPW?
4) Duración > o < 48 hs?
Tratamiento:
1) Urgente en pacientes inestables.
2) Control de ritmo.
3) Conversión.
4) Anticoagulación
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Fibrilación auricular
<48 hs
Cradioversión eléctrica
Amiodarona
(Flecainida o propafenona
Si FE > 40%)
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> 48 hs
1) Diferir CV
2) Anticoagulación
Fibrilación auricular
Inestable
Estable
Control de frecuencia
FE <40
FE>40
Beta-bloq
Bloq Ca
Digital
Digital
Diltiazem
Amiodarona
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Cardioversión
Objetivos del tratamiento de la
fibrilación auricular
1) Control de frecuencia
2) Anticoagulación y prevención de embolia
3) Control del ritmo
4) Tratamiento de las causas
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Taquicardia con QRS angosto
R
I
TPS
FA/Al
Adenosina
Verapamilo
Beta-bloq
Digoxina
Amiodarona
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R
Taq de la unión
Corregir causas
Amiodarona
Beta-bloq
Bloq Ca
I
Taq auricular
NO CVE
Beta-bloq
Bloq-Ca
Amiodarona
Digital
Taquicardia de complejos angostos
Estimulación vagal /Adenosina
Taquicardia de la unión
TPS
Taquicardia auricular
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Taquicardia de complejos
angostos
S/IC
B-BLOQ
BLOQ Ca
Amiodarona
Taquicardia de la unión
C/IC
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Amiodarona
Taquicardia de complejos angostos
S/IC
B-BLOQ
BLOQ Ca
Digoxina
CVE
Amiodarona
TPS
C/IC
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CVE
Digoxina
Amiodarona
Taquicardia de complejos angostos
S/IC
B-BLOQ
BLOQ Ca
Amiodarona
Taquicardia auricular
C/IC
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Amiodarona
Diltiazem
Taquicardia de complejos anchos
Paciente estable
Inestable
Intente realizar diagnóstico
TSV
Desconocida
Confirmada
CVE
Amiodarona
CVE
Cardioversión
Monomórfica: Función?
Polimórfica: QT?
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Taquicardia ventricular estable
S/IC
Amiodarona
Lidocaina
C/IC
Amiodarona
luego
Cardioversión
Monomórfica
QT normal
Polimórfica
QT largo
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Corregir isquemia o electrolitos
Beta-bloq
Lidocaina
Amiodarona
Corregir electrolitos
Magnesio
Marcapaso
Isoproterenol
Bradicardia
ABCD Primario
ABCD Secundario
Signos o síntomas severos
No
Si
Bloqueo de 2° ó 3 °
No
Si
Observar
Preparar para MC
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Marcapasos trascutáneo
Atropina
Dopamina
Adrenalina
Drogas utilizadas en el tratamiento de
las arritmias:
Atropina:0.5-1 mg (max 0.04mg/k)
Dopamina:5-20 g/kg/min
Adrenalina: 2-10 g/min
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 Atenolol:5 mg en 5 min; repetir en 10 min.
 Esmolol:0.5 mg/kg en 1 min;infusión 50 g/kg/min por 4
min. (R 100 g/kg/min )
Verapamilo:2.5-5 mg en 2 min;5-10 mg c/15 min.(max
20mg)
Diltiazem:0.25mg/kg y luego 0.35 mg/kg (infusión para FA
5-15 mg/h)
Amiodarona:150 mg en 10 min; infusión 1 mg/min x 6 hs,
0.5mg/min.
Adenosina: 6mg;12mg
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Recordar:
 Realice ABCD en todos los pacientes
Evalúe y trate el paciente NO el monitor
Conozca la disponibilidad de su lugar de trabajo
Revise el desfribrilador en en el lugar donde trabaja
Conozca y eduque a su personal
La cardioversión es de elección en la inestabilidad
hemodinámica de las taquiarritmias
El marcapasos transcutáneo es de elcción en la
bradicardia con descompensación hemodinámica.
Corrija las causas
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Arritmia Cardiacas: Bloqueos de la Conducción Aurícula