Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Tratamiento de la infección aguda tras
el tratamiento quirúrgico de las fracturas
Thomas P. Rüedi, Davos, Switzerland
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
“El riesgo de infección es el problema esencial de la fijación interna”
Martin Allgöwer, 1975
!Actualmente, 25 años más tarde,
esta aseveración es todavía válida!
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Incidencia de infección
> 1–2 % en fracturas cerradas
> 6–7 % en fracturas abiertas
(excepto Gustilo Tipos IIIB y IIIC)
Se requiere tener siempre actualizado el
protocolo de tratamiento de las fracturas
en nuestros servicios de traumatología
P. Ochsner 1992, Gustilo et al 1987
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Factores de riesgo
En relación con el huésped:
- edad avanzada
- co-morbidilidad (diabetes, obesidad, arteriosclerosis, desnutrición,
nicotina etc)
- medicación (esteroides, inmunosupresores, antibióticos)
- infecciones a distancia (dental etc)
- hospitalización preoperatoria
En relación con la intervención:
- operación de urgencia
- duración de la operación
- técnica quirúrgica
- momento de la intervención
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Factores que contribuyen a una infección aguda
- Contaminación organismos patógenos
Estafilococo áureo > 64%
- Presencia de un medio para que las bacterias crezcan
- Poco cuidadosa manipulación de los tejidos blandos
- Despegamiento perióstico (devascularización)
- Inestabilidad mecánica de la fractura
El cirujano puede influir en todos ellos
La infección aguda postraumática
comienza localmente con o sin
síntomas generales.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Como reducir el riesgo de contaminación
- El estafilococo áureo está por todas partes en nuestros hospitales
- Es esencial la disciplina en el tratamiento del paciente:
- una buena limpieza de nuestros hospitales
- la utilización de mascarillas
- una repetida desinfección de las manos – es obligatorio desinfectarse
las manos tras el contacto con cada paciente
- tipo y momento del afeitado
- una correcta desinfección de la piel
- no “charlar” durante la operación
- utilizar guantes estériles para las curas
Estricto aislamiento del paciente si se sospecha un EAMR (estafilococo
áureo meticilin resistente).
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Cuidado de los tejidos blandos
Cirugía mala
Hasta el cierre de la
herida los tejidos blandos
deben manipularse con el
mayor cuidado.
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Influencia sobre el crecimiento bacteriano
Todas las bacterias necesitan un un medio en el que crecer.
El medio más común tras una RAFI es un hematoma, seroma o colección
líquida alrededor del implante.
Tal medio puede reducirse por una meticulosa hemostasia y el uso de
drenajes aspiradores.
La estructura de la superficie del implante es también importante cuando
se determina el tamaño crítico de un inoculo para producir una infección.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Influencias sobre la infección – tejidos blandos muertos
La necrosis cutánea puede prevenirse no cerrando las heridas a tensión.
Las lesiones a los músculos y periostio pueden reducirse con una buena
y meticulosa técnica quirúrgica – en los casos abiertos, es esencial un
cuidadoso desbridamiento de todos los tejidos necróticos. Lesiones
térmicas pueden producirse bien con el termocauterio u ocasionalmente
al perforar con las brocas. Pueden reducirse asegurándose de que las
puntas de las brocas estén bien afiladas y lubricadas.
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Influencias sobre la infección – necrosis ósea
El hueso desvascularizado y los cuerpos extraños son un buen
medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. El riesgo de
infección puede minimizarse extirpando todo el hueso avascular y
todos los cuerpos extraños.
Un adecuado desbridamiento en las fracturas abiertas es el
procedimiento quirúrgico más importante para prevenir la
infección.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Signos clínicos de infección aguda
Locales: - hinchazón
- inflamación
- dolor
- fluctuación
Generales: - fiebre
- PCR (proteína C-reactiva
- Leucocitosis
En caso de duda
revisión quirúrgica agresiva de la herida
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Revisión de la herida en infecciones agudas
- Lavado con gran cantidad de líquidos (+/- antibióticos) > dilución
- Desbridamiento (repetido) de todos los tejidos muertos, fibrina o pus
- Comprobar la estabilidad de la fijación e implantes:
- para mejorarla si es inadecuada
- ¿Bolas de gentamicina? ¿esponjas con antibióticos?
- Cierre de la herida dependiendo de la situación local
- Reposo en cama temporal (2–3 días)
- Antibioterapia 6 semanas (según el resultado de los cultivos)
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
22 años, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo
fractura abierta de fémur
Inicialmente 3 semanas en tracción, y después
fijación con dos placas en otro hospital!!
Se nos transfiere una semana después con
sospecha de gangrena gaseosa?
Amplios desbridamientos repetidos, lavado, se
deja la herida abierta, sin cambio de la fijación.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Infección e implantes de fijación de la fractura
Aunque se deban dejar los implantes en las fracturas que
mantienen una fijación estable, se debe ser consciente de
que la infección es una causa muy común de movilización,
especialmente de los tornillos.
Casi el 50% de los implantes tienen que retirarse en las
infecciones profundas, aunque los implantes sean estables
en el momento del diagnóstico inicial de infección.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
22 años, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo
fractura abierta de fémur
Ocho semanas tras la lesión con la herida limpia, injerto libre de piel, signos de
formación de callo y también aparición de secuestros.
¿A la16 semanas: puente óseo interno? Reoperación para extirpar los secuestros y las 2 placas.
Nueva placa por persistencia de la inestabilidad.
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22 años, accidente de moto, 32-C3/Grado II de Gustilo
fractura abierta de fémur
Curación de la herida sin problemas, movilización activa inmediata y ambulación.
A las 39 semanas: buena función, marcha con carga y retirada del implante a los 18 meses.
Resultado a los 2 años, vuelta al trabajo y a la práctica deportiva, hernia muscular.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Infección e implantes de fijación de la fractura
Cualquier implante que mantenga la estabilidad mecánica debe
mantenerse.
Los implantes movilizados deben retirarse o reemplazarse para
optimizar la fijación
Una fractura con una fijación rígida curará a pesar de la infección.
W. W. Rittmann & S. Perren, 1974
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
19 años, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo
Fractura abierta de la tibia distal
RAFI de urgencia (reducción abierta y fijación interna) con una placa dorsal,
desbridamiento, se deja la herida abierta, pierna en suspensión.
Aporte de injerto óseo secundario.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
19 años, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo
Fractura abierta de la tibia distal
Curación de la herida por segunda intención, signos clínicos de infección y pérdida de
la estabilidad.
A las 7 semanas se añade una placa anterior para aumentar la estabilidad.
Revisión de la herida e injerto óseo.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
19 años, accidente de moto, 43-B2 / Grado IIIB de Gustilo
Fractura abierta de la tibia distal
A las 34 semanas puente óseo con sólido callo sin signos de infección.
A los 2 años del accidente y retirada de los implantes, muy buena
función, no dolor, el paciente decide ser cirujano ortopédico.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Papel de los antibióticos en la cirugía de las fracturas
Los antibióticos profilácticos reducen el riesgo de contaminación:
- perioperatorios (¡antes de colocar el torniquete!)
- una sola dosis (Cefalosporinas de 1ª/2ª generación) un máximo
de 24 horas.
Burke JF 1961, Surgery
Los antibióticos profilácticos no son un sutitutivo de una cuidadosa y
buena técnica quirúrgica.
Bodoki et al l993, Boxma et al 1996
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Conclusiones
- La incidencia de infección tras la fijación quirúrgica de las fracturas
cerradas debe ser < 1-2%
- Un “comportamiento” apropiado ayuda a reducir los riesgos.
- En caso de infección aguda una actuación inmediata es obligatoria.
- Cuidadoso desbridamiento de todos los tejidos necróticos.
- Los implantes que mantengan la estabilidad pueden permanecer “in situ”
- La estabilidad mecánica y tejidos vivos son esenciales para obtener una
unión ósea.
- Una sola dosis de antibióticos profilácticos son efectivos, pero no pueden
remediar una cirugía mal realizada.
Tratamiento de la infección aguda después de una osteosíntesis
Albin Lambotte en 1902
“La apertura del foco de fractura no es mala siempre que se evite la
cirugía en tejidos contusos, equimóticos e infiltrados con sangre
generalmente proclives a la invasión con gérmenes piógenos.
Todo lo que produzca peligro de infección es cirugía mala, donde el
cirujano, inseguro de su técnica titubea y al final infecta todos los
recesos de la herida con sus dedos. Este peligro es previsible y debe
evitarse. Antes de coger el bisturí el cirujano debe planificar, con gran
detalle la técnica, para realizar una operación precisa y rápida sin que
se produzcan lesiones adicionales”.
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