SITUACIÓN de
la ATENCIÓN a
la SALUD MENTAL
Iñaki Markez
CSM de Basauri (Osakidetza)
OME-AEN
- Trastornos en la salud mental
- La NO-enfermedad
- Derechos
- microconflictos
- Atención
- Contexto Público
-Concepciones comunitarias
La atención a la Salud mental desde concepciones
comunitarias ha ido cambiando a lo largo de las últimas décadas…
Informe de la Comisión Ministerial para la
Reforma Psiquiátrica (Mº Sanidad,1985)
Principio de continuidad terapéutica
Recomendaciones para “la protección de la salud mental en la
Atención Primaria”: El equipo de AP deberá estar capacitado para:
I. Identificar los trastornos psicoemocionales y componentes
emocionales de los trastornos generales
II. Discriminar y seguir casos con o sin apoyo especializado
III. Derivar correctamente
IV. Cooperar en el seguimiento y rehabilitación
V. Participar en la evolución de programas de salud mental
A pesar de las recomendaciones…
Lento y escaso desarrollo
Modelo heredado: s. mental como apoyo al nivel 1º
CSMs comunitarios no garantizan la integración con AP
Desde AP: asumir que atención a la SM es elemento
facilitador de la comprensión de aspectos psicosociales
que intervienen en el fomento de la Salud
Elevadas cifras de morbilidad psiquiátrica. Necesidad de
conocer la demanda y la detección
Necesidad de intervención desde ≠ estamentos
profesionales, ≠ niveles de atenvción, ≠ instituciones
Conocer la demanda asistencial
La demanda y consulta por patología psíquica es
realizada principalmente en la Medicina general: >90%
Los equipos de AP son la puerta principal para los
problemas de salud. Urgencias del hospital en menor medida
Los especialistas estarían incapacitados para una
correcta atención si la demanda fuera similar a los
casos con sintomatología psíquica diversa e
inespecífica
¿Reto? Saber si equipos de AP son capaces de
respuestas adecuadas y eficaces a los trastornos
mentales
Morbilidad psiquiátrica
10-25% trastorno psíquico definido en la población
50-70% con algún síntoma psíquico menor
Necesidad de intervención
desde diferentes estamentos profesionales
desde diferentes niveles de atención
desde diferentes instituciones
Prevalencia-año y prevalencia-vida de los
principales trastornos mentales
Preval. año
Preval. vida
Depresión Mayor
Distimia
Todos trast. Ánimo
hombre
2,15
0,52
2,33
mujer
5,6
2,4
6,25
total
3,96
1,5
4,4
hombre
6,3
1,9
6,7
mujer
14,5
5,3
15,9
total
10,6
3,7
11,5
Ansiedad Gener.
Fobia social
Tr. Estrés Postraum
Agorafobia
Angustia
Todos trast. Ansiedad
0,44
0,6
0,25
0,15
0,4
2,5
1,2
0,6
0,94
0,6
0,98
7,6
0,8
0,6
0,6
0,4
0,7
5,2
1,15
1,06
1,06
0,5
0,95
5,7
2,6
1,3
2,8
0,8
2,4
12,8
1,9
1,2
1,9
0,6
1,7
9,4
Trast Abuso OH
1,4
0,05
0,7
6,4
1,0
3,6
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Todos trast. mental
5,25
11,44
8,6
15,7
22,9
19,5
Consultas en SMEBizkaia, según tipo de cita
Salud Mental Extrahospitalaria de Bizkaia
Programada
No acude
Urgente
Total
2002 303.637 (90,3%) 26122 (7,8%) 6.673 (2,0%) 336.432
2003 319.516 (89,8%) 28371 (8,3%) 6.865 (1,9%) 355.752
2004 318.704 (89,4%) 30710 (8,6%) 7.062 (2,0%) 356.476
2005 324.327 (89,5%) 31136 (8,6%) 6.884 (1,9%) 362.347
2006 316.620 (89,0%) 31552 (8,9%) 7.608 (2,1%) 355.789
Pacientes # en Extrahospitalario Bizkaia con
Consultas de Urgencia. 2006
< de 18
18 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
< de 64
Ps. orgánica
1
1
2
5
1
4
48
Ps. afectiva
2
11
57
77
92
68
121
Otras psicosis
20
30
151
207
157
84
111
alcoholismo
0
5
34
129
159
84
49
otras toxic.
5
44
212
298
91
8
neurosis
91
101
318
486
417
t. personalid
10
24
50
53
otros diagn.
69
21
39
no consta
58
50
256
287
TOTAL
TOTAL
62
Varó
n Mujer
18
44
145
283
392
368
460 (8,2%
345
115
6
664 (11,8%
513
151
296
459
2168(38,7%
711
1457
34
11
16
198 (3,5%
110
88
37
19
17
10
212 (3,8%
131
81
117
127
116
59
129
656 (11,7%
293
363
980
1419
1086
631
949
5608
(
428 (22%
760
(
265
8
2950
la PSIQUIATRIA COMUNITARIA como Opción
El Modelo de Psiquiatría Comunitaria es una opción política y técnica, para
mejoramiento del nivel de bienestar social del ciudadano/a, partiendo de un concepto
integral y radical de salud pública, con aportaciones de la praxis e investigación, permite un
mayor y armónico desarrollo de los modos de entender y abordar problemas de la salud y
la enfermedad psíquicas
Existe consenso sobre el modelo del sistema
de atención a la salud mental, que ha de ser
universal, público, integral, comunitario, eficaz,
equitativo y evaluable aunque este consenso
no siempre se traduce en definir prestaciones
en base a las necesidades, planificación y
financiación de servicios a ofertar y la obligada
evaluación.
Informe extraordinario del Ararteko al Parlamento
Vasco, 2000: Atención comunitaria de la
enfermedad mental
Un poco de HISTORIA
La atención a los problemas de S. Mental se relaciona con el tiempo
Historia más reciente
1982, primeros procesos de reforma psiquiátrica
1985, se creó la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica
que elaboró un proyecto favorable a una reforma real.
1986, la ley general de sanidad (LGS) se olvidó de la ansiada
Reforma psiquiátrica.
Se “passó” de los hospitales. Silencio cómplice, autocensuras y
pactos con sectores sanitarios que no apoyaban una reforma
En la práctica la Administración era la artífice de los posibles
cambios. No tuvo en cuenta a sectores profesionales críticos, ni
favoreció al movimiento participativo
La Psiquiatría Comunitaria significa el
acercamiento de las estructuras
psiquiátricas al usuario. Es una opción
técnica y política en aras de un
mejoramiento del nivel de bienestar social
de la ciudadanía ofertando una atención
pública integral en el campo de la Salud
Mental
¿Dónde estamos hoy?.
¿Puede hablarse del fracaso del modelo médico?
La Psiquiatría se constituye como ciencia sin romper con nada,
adaptando un cuerpo teórico de otra ciencia: la medicina. Es el
modelo médico. La Psiquiatría como especialidad médica
La psiquiatría organicista o biologicista que sigue estrictamente el
modelo médico sirve para “curar” la enfermedad mental. Pero lo
“médico”, lo biológico, los fármacos,… están aquí. ¿Qué hacer?
Tendencia internacional a mercantilizar la salud y la provisión de los
servicios sanitarios
Hoy, con aniversarios en la salud mental (25 años), es adecuado
retomar algunas valoraciones de aquel Informe del Ararteko-2000.
El débil desarrollo de modelos comunitarios con una
apreciable involución hacia abordajes biológicos, predominancia
farmacológica, con escaso apoyo psicoterapéutico e insuficiente
desarrollo de dispositivos para la rehabilitación y reinserción…
Modelo donde se critica la incomunicación entre sus
protagonistas, con actuaciones emanadas de la iniciativa de los
clínicos, gestores en ocasiones alejados de las necesidades,
usuarios que conocen lo que desean y una industria farmacéutica
con gran influencia en el desarrollo asistencial, es una necesidad
imperiosa la corresponsabilidad de todos los estamentos
Expresada como prioridad la coordinación de atención primaria
y salud mental, el actual funcionamiento aún está alejado de
lograrlo, siendo el nivel primario el principal proveedor de
demanda asistencial.
El motor del cambio en la atención a la salud mental, en sus
procesos de desinstitucionalización, no ha de ser la reducción de
los costes asistenciales. Así aumenta el riesgo de exclusión
…una realidad que se vuelve a constatar
Precisamos mejorar un Modelo de Sanidad pública sostenido
por el voluntarismo de profesionales e insostenible con los
recursos actuales
Con un sistema de contratación de personal (OPE, listas)
regulado por ley, … que cada vez que se aplica desestructura
equipos y la atención misma
Son precisas inversiones, crecimiento de plantillas y la
optimización de los actuales recursos.
Las plantillas pueden adecuarse a los objetivos y necesidades
de los centros, servicios y programas asistenciales y/o integrales
¿Dónde vamos?
Marco Referencial :
1.-Psiquiatría Comunitaria
.- La Comunidad o Colectividad como centro de atención
.- El C.S.M. como eje del sistema de cuidados
.- Sectorización
– Territorio definido de asistencia integral
– Responsabilidad frente a una determinada población
.- Compromiso asistencial a largo plazo
.-Trabajo en equipo: Abordaje multidisciplinar
.- Vinculación permanente con otros servicios sanitarios,
sociales y comunitarios
.- Participación de los miembros de la Comunidad
Marco Referencial :
2.-Sistema Público de Salud
Respeto y dignidad con enfermos y allegados
Desarrollo planificado orientado por un plan de salud
Aseguramiento Público : Universal, gratuito y equitativo
Financiación garantizada por poderes públicos
Prestaciones bien definidas. Provisores adecuados a las
mismas
Jerarquía clara y explícita de prioridades asistenciales
Evaluación de programas y servicios
Dispositivos y Servicios integrados e integrales:
– Ambulatorios, Hospitalización (Total y parcial), Subespecialidades, etc.
Continuidad de cuidados
La demanda solicita INTERVENCIÓN INMEDIATA
Pero el CSM tiene LIMITACIONES:
Demanda crece año tras año
Acumulación de pacientes antiguos
Actuaciones terapéuticas determinadas por “el fármaco”
Gestiones burocráticas crecientes
…
No crecimiento de recursos
¡Qué lejos están aquellas ideas de los años 70 y 80
sobre Servicios asistenciales de “puertas abiertas”
para la comunidad!
NECESIDADES
Más Recursos
Adaptarnos a nuevos modos de intervención con
estrategias focalizadas
- frente a situaciones vitales: rupturas, duelos, enfermedades graves…
- ante a nuevas poblaciones inmigrantes
Intervenciones más estructuradas para evitar la cronificación
y estancias prolongadas en el CSM
Mayor coordinación con APS y hospitales
Mejor conocimiento de la farmacopea
Conocimiento de técnicas de Intervención en Crisis
Recursos de Salud Mental
Recursos Visibles
Presupuesto (dinero absoluto para SM; Asignación proporcional con
el total de gastos sanitarios,… )
Personal (nº profesionales a cada nivel, incluyendo a Atenc. Prim.)
Edificios y dispositivos
Equipamiento y tecnología (investigación, diagnóstico y tratamiento)
Recursos invisibles
Enlaces (entre S. sanitarios y sociales; entre s. especializados y AP )
Políticas y Normativas (Leyes; Sistemas de organización y de
calidad; Protocolos y guías de actuación)
Formación
Tasas de Profesionales por 100.000 hab.
País
Vasco
Psiquiatras 10,8
Psicólogos 4,56
Enfermeras 17,81
Tr. Sociales 3,6
España
OSM
Europa
total
Países
ricos
Mundo
AEN
6,34
4,08
7,85
1,91
9,8
3,1
24,8
1,5
10,5
14,0
32,95
15,7
1,2
0,6
2,0
0,4
15,25
15,0
27,25
4,5
Osakidetza
Presupuesto de Explotación 2008
Hospitales Media y Larga Estancia
Hospitales Agudos
54,2%
1,6%
Hospitales Psiquiátricos y S.
3,5% Mental Extrahospitalaria
4,2%
Dirección General y
Organizaciones Ámbito C.A.E.
36,5%
Atención Primaria
¿De qué sistema de atención hablamos?
Los Sistemas Sanitarios no solo son responsables de la
calidad sino también de generar riqueza
Nuestro sistema sanitario cronifica la atención sin llegar a
curar, centrado básicamente en el Hospital en vez de en la
Comunidad
Red Asistencial consolidada y bien aceptada por la
ciudadanía, y tenemos profesionales competentes y
experimentados,
El texto está claro
El vigente Plan Estratégico para la asistencia
psiquiátrica y la salud mental (2004-2008), en su Objetivo
Genérico 1, titulado La reorganización de la red, dice:
“La Red estructurará por áreas/zonas sanitarias sus
dispositivos intra y extrahospitalarios en una
organización integral, flexible y coordinada
articulándose mediante Unidades de Gestión Clínica
con sus responsables y presupuestos
correspondientes que garanticen la accesibilidad y la
continuidad de cuidados”
…
Sectores definidos en el Plan:
-Sector de Araba (todo el territorio)
-Sector de Gipuzkoa (todo el territorio)-4 sectores en Bizkaia (Uribe, Ezkerraldea-Enkarterri, Bilbao e Interior)
potenciación de estructuras comunitarias. Impulso a los programas de
rehabilitación. Depende de la buena voluntad...
Se espera que los contratos programa, metodología del trabajo por
procesos y Unidades de Gestión Clínica solucionen los problemas
Y es que la diferencia esencial de la Psiquiatría Comunitaria respecto
a otros contextos psiquiátricos es el abordaje de una población más
que del paciente que demanda tratamiento
PERSONAL
2008
Información de la Dirección de Osakidetza
•
•
•
•
•
•
Reducción de cupos en Atención Primaria
Incremento de Plantilla
Mejora retributiva de la jornada de guardia
Análisis de la organización de la Atención Primaria
Estudio de cargas de trabajo
Inclusión del personal en formación en el Acuerdo
EXISTEN SALIDAS
Ideas de épocas de la Reforma:
- Los profesionales de la salud habitualmente somos cómplices del
sistema: Autocrítica por delante. Como médico, tenemos voz…
- Quienes mucho pueden ayudar son los propios afectados
- Los médicos tenemos un poder real. Utilizable en un sentido u
otro. Para hacer salud o para mantener una posición de privilegio
- Repartir el poder. Dar más poder a quienes están más con el
paciente, incluso las 24 horas: enfermería, cuidadoras,…
- Habría que haber pensado menos en la destrucción de los muros
del manicomio y más en la ruptura de nuestras “equilibradas”
cabezas
- No dejar que todo quede reducido a un problema técnico de
competencia de la Administración
- Alternativas a la Psiquiatría y a la Psicología requiere que en la
Comunidad haya organizaciones sociales con peso específico
2008: los primeros centros ambulatorios de la red de salud mental
cumplirán 25 años. Antes algún dispensario
¿Madurez en la SM extrahospitalaria? Sí, si sabemos apuntalar las
fortalezas y minimizar las debilidades: la dispersión de la red, con
distancia física y excesiva variabilidad de formas de trabajo. Se está
empezando a extender por los servicios la metodología de la
gestión por procesos, avalada por las Q de Euskalit a la calidad.
Compromisos y la calidad en la docencia MIR, PIR y EIR, así como
la de los médicos de familia que resulta estratégica para el futuro
Falta -como en otras organizaciones de Osakidetza- un suficiente
desarrollo de la investigación, impulso mayor al trabajo en equipo
y una gestión que prime de manera efectiva el compromiso con
pacientes y usuarios. Este último es uno de los objetivos centrales
del Plan de Gestión
…con lo anterior, algunas claves útiles para
una adecuada reestructuración de la red
1) Comisión que informe con independencia sobre la situación de
la red de salud mental, asesorando sobre su desarrollo futuro.
2) Mantener en las estructuras específicas de gestión, con
experiencia en salud mental, el control presupuestario y
administrativo de la red.
3) Creación de unidades de gestión y administración para cada
sector (presupuestos propios, gestión de personal, contrataciones,
edificios y locales), con poder sobre las estructuras existentes,
hospitales monográficos incluidos.
4) Oficina o agencia de coordinación y promoción de la salud
mental en cada territorio histórico o, al menos, para la CAPV
5) Mapa de recursos y servicios socio-sanitarios de salud mental en
cada sector, o al menos, en cada territorio
6) Aplicar el principio de discriminación positiva, y no el de
contención de costes, a la planificación y asignación de recursos
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XXVII Cursos de Verano