Servicios de salud mental a la luz de los
derechos humanos
octubre 2009
Jornadas de psiquiatría 2009
Asociación ecuatoriana de psiquiatría
Núcleo Pichincha
Hugo Cohen
OPS/OMS
•
•
•
•
•
Convención Americana sobre Derechos
Humanos http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szo
as3con.html
Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre
Derechos Económicos, Sociales y
Culturales http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/sz
oas10pe.html
Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spani
sh/sb3ccpr.html
Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y
Culturales http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spa
nish/sb2esc.html
Resolución de la OPS/OMS sobre derechos
humanos y
discapacidad http://www.paho.org/spanish/gov/cd/C
D47.r1-s.pdf
• Resolución de la CIDH sobre los derechos humanos de las
personas con discapacidades mentales (adjunta en versión
WORD)
•
Convención de los Derechos del Niño
http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sk2crc.html
•
Normas Uniformes de las Naciones
Unidas http://www.discapacitados.org.ar/body/normas.html
•
Convención para la eliminación de la discriminación de la mujer
http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/se1cedaw.html
• Principios para la protección de los enfermos
mentales (ONU)
http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/st2pppmif.html
• Convención sobre los derechos de las
personas con discapacidad; Naciones
Unidas 2007
“a 30 años de Alma Ata: no hay salud
sin salud mental”
IMPACTO DE LAS REFORMAS:
EXCLUSION EN SALUD
Magnitud del problema
 152 millones de
 Población total de
América Latina y el
personas sin acceso
Caribe: 500 millones
a agua potable o
 27% de la población
saneamiento básico
carece de acceso
 17% de nacimientos
permanente a
no son atendidos
servicios básicos de
salud (125 millones)
por personal
capacitado
 82 millones de niños
no completan su
 La mayoría de las
esquema de
muertes maternas e
vacunación
infantiles son por
causas evitables
En USA 43 millones de personas (20%)
carecen de protección en salud
IMPACTO DE LAS REFORMAS ECONOMICAS
EVOLUCION DE LA POBREZA
EN AMERICA LATINA 1970-1995
Crecieron la pobreza y las inequidades
20% de la población controla 80% de la riqueza
“La democracia en las Américas”
PNUD 2004
• Democracias electorales
las democracias débiles que posibilitan el voto
pero este no asegura la satisfacción de los
derechos básicos de las personas y la
corrupción que socava la función social de las
instituciones
Puesta en riesgo del sistema
Pérdida de credibilidad
PERSPECTIVA PARA
UNA NUEVA POLITICA SOCIAL
CRECIMIENTO
ECONÓMICO
Mercado
EFICIENCIA
ESTADO
JUSTICIA
SOCIAL
Sociedad
EQUIDAD
… construcción de un nuevo modelo económico y social …
STRATEGY AND PLAN OF
ACTION ON MENTAL HEALTH
49th Directing Council
CD49/11
www.paho.org
Latin America and the Caribbean
Percent Total DALYS, 2004
Prevalence / Treatment Gap
Latin America and the Caribbean
(Compilation of Studies)
Disorder
Average Prevalence
(per 100 adults)
(12 months)
Treatment Gaps
(%)
Non-affective psychoses
1.0
37.4
Major depression
4.9
58.9
Dysthymia
1.7
58.8
Bipolar disorder
0.8
64.0
Anxiety disorder
3.4
63.1
Panic disorder
1.0
52.9
Obsessive compulsive disorder
1.4
59.9
Alcohol abuse or dependence
5.7
71.4
Source: Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B: Los
trastornos mentales en América Latina y el Caribe: Asunto prioritario para la salud publica. Rev. Panam. Salud Pública
2005; 18 (4/5): 229-240, 2005.
(DALYs)
Projections
R
a
n
k
2000
1 Lower respiratory infections
2 Perinatal conditions
3 HIV/AIDS
4 Unipolar depressive disorders
5 Diarrhoeal diseases
2020
Ischaemic heart disease
Unipolar depressive disorders
Road traffic accidents
Cerebrovascular disease
Chronic obstructive pulmonary
disease
Treatment Gap
• Serious cases receiving no treatment during the
last 12 months– Developed countries- 35.5 to 50.3 %
– Developing countries- 76.3 to 85.4 %
WHO World Mental Health Consortium
JAMA, June 2nd 2004
The Gap Between the Burden and the Budget
(ATLAS Data)
• Entre el 70 y el 90% del presupuesto va a
los hospitales psiquiátricos
• La necesidad de un proceso
simultáneo: reconversión de la
estructura del presupuesto junto a un
aumento gradual del mismo
Ecuador: el 60% va a hospitales psiquiátricos
GRÁFICO 2 GASTO EN SALUD PARA
SALUD MENTAL
1%
Todos los
otros egresos
en salud
Egresos en
salud mental
99%
VII. PROBLEMAS
PRIORITARIOS
Relacionados con aspectos presupuestarios.
• Bajo presupuesto para la salud mental.
• El mayor porcentaje del presupuesto estatal
asignado para este campo absorben los
hospitales psiquiátricos.
• El gasto está orientado preferentemente a
enfrentar la carga de la enfermedad, antes que
en el desarrollo del bienestar mental y
potencializar la calidad de vida.
Relacionados con los servicios.
• Centrados preferentemente en la atención psiquiátrica.
• En los hospitales generales no existe una aceptación a los servicios
de psiquiatría con internamiento.
• Proliferación de servicios para atención de alcohólicos y
drogodependientes de dudosa solvencia técnica y científica.
• Ausencia de valoración de los derechos humanos en las
instituciones psiquiátricas.
• Carencia de normas y protocolos nacionales para el abordaje de los
principales problemas de salud mental y psiquiatría.
• No disponibilidad de psicofármacos en la mayoría de servicios de
atención primaria de salud.
Relacionados con los servicios.
• Insuficiente coordinación intrasectorial e intersectorial de
los servicios de psiquiatría y salud mental.
• Incipiente participación de las organizaciones de
familiares de pacientes psiquiátricos en los programas
de atención integral.
• Insuficiencia de servicios para atender los problemas de
salud mental y psiquiatría de niños y adolescentes.
• Centralización de los Hospitales Psiquiátricos estatales
en la ciudad de Quito.
• Ausencia de participación de las organizaciones sociales
en las acciones de salud mental y psiquiatría.
• Se mantiene el estigma para la persona con enfermedad
mental y para la atención psiquiátrica
Relacionados con el conocimiento y la formación de
personal
• Insuficiente desarrollo de los programas de educación
continúa para el personal de los servicios de atención
primaria.
• Insuficiente formación de enfermeras y trabajadoras
sociales en salud mental y psiquiatría.
• Parcial conocimiento de los conocimientos, prácticas y
valores en el campo de la salud mental de las culturas
tradicionales del país.
• Ausencia de una política de investigación en salud
mental
• Las cátedras deben salir de los hospitales
psiquiátricosConf. Caracas 1990
• Actualizar la formación de los
especialistas con un enfoque de salud
pública
Dificultades
• la resistencia a la descentralización de los recursos
por parte de profesionales y trabajadores de los
hospitales psiquiátricos
• frecuentes iniciativas que dependen exclusivamente
de intereses que generan lobbys del paradigma
biomédico
• la falta de integración de recursos no convencionales
a la labor de los equipos de salud mental
• el escaso desarrollo de movimientos de usuarios y
familiares
• la carencia de prácticas intersectoriales
•
The Lancet, septiembre 2007
Dificultades
•
la insuficiencia de los presupuestos
destinados a la salud mental
•
los insuficientes recursos humanos
especializados; los bajos salarios del sector
público o la falta de incentivos para trabajar
en él
Fuente: The Lancet, septiembre 2007
• Los intereses perversos de laboratorios medicinales.
• La corrupción dentro de los grandes hospitales y
colonias psiquiátricas
• Desarrollos heterogéneos y discontinuos.
• Cierta comprensión formal de la reforma que no
visualiza los aspectos complejos que hacen a la
construcción de una nueva práctica, expresión de un
nuevo paradigma.
• Intervenciones de los profesionales sustentadas
predominantemente en elecciones y gustos personales.
En resumen
• En muchos países, salud mental está ausente
en la agenda pública
• Cuando existen servicios , la manera en que
están organizados se transforma en una barrera
en sí mismos :concentración en grandes e
inhumanas instituciones
• En muchos países, salud mental no está
incluida dentro de las políticas generales de
salud
Qué no es
desintitucionalización?
como todo proceso de transformación se ve sometido a distorsiones
o simplificaciones producto de intereses corporativos u económicos.
• Desinsitucionalización no es dejar a las personas con TMS librados
a su destino; dejarlos desamparados en la calle; no es
aprovechamiento económico de los espacios físicos que ocupan y/o
venta de los terrenos; no es reducción del número de camas de
internación sin instalar las respuestas alternativas para el
tratamiento y la rehabilitación. No es un planteo anti psiquiátrico.
• Tampoco significa enviar a las personas con TMS a las prisiones,
hogares de ancianos o equivalentes; no es idealización de la locura
ni desconcimiento de los avances científicos, tecnológicos y legales.
• Enfrentar los tres mitos
-La peligrosidad
– La incapacidad
– La desinstitucionalización
Prof. Larry Gostin
Tratados y acuerdos internacionales por los derechos de las personas
Posibilita
• Incluir en forma efectiva la salud mental en las
políticas de salud: hospitales generales; centros
de atención primaria, etc.
• Permite el abordaje de los aspectos
psicosociales de las personas con padecimiento
de salud en general y una mejor atención a
problemas como el alcoholismo; HIV; TBC;
malaria; adolescentes embarazadas,
desnutrición infantil, diabetes; problemas
cardíacos; adultos mayores .
fundamentos
• Crear nuevos dispositivos a través de nuevas
prácticas que hagan innecesario el hospital
psiquiátrico
• Relatividad de los recursos terapéuticos
• Construir una nueva oferta, que permita elegir
nuevas opciones, superadoras de lo conocido al
momento
• La intersectorialidad: involucrar a vivienda;
trabajo; educación; acción social; municipios.
• Interactuar con la justicia; capacitar a la policía,
a los docentes, familiares, vecinos, religiosos,
etc.
Cómo y quienes llegan:
• Según Goldberg, de cada 100 con problemas 40 llegan a salud mental, de estos, el 80% se
pueden contener en el primer nivel de atención ;
el 20% entra en el sistema de atención
psiquiátrica y de estos, solo el 20% necesita
hospitalización mayor a 9 días!!!
• O sea: solo el 0,5% necesita hospitalización
prolongada. Esto refuerza la idea de que las
camas son necesarias pero como un recurso
menor! En lugar de ser el centro de las
planificaciones y organización de los sistemas
de salud mental.
La relatividad de los saberes
• No hay un saber más importante que otro
El lugar de un alcohólico ,de un indígena
o un familiar
• El paradigma de los bio-psico-social y su
expresión en el trabajo en equipo
Los mejores indicadores del
funcionamiento de los servicios
• Accesibilidad
• Continuidad de los cuidados
El valor del trabajo intersectorial
• Ser creativos
• Volta para casa
Algunas actividades de
cooperación de la OPS/OMS
• Presentación a la señora ministro del IESM 2007
• Revisión y aprobación de la política de salud mental
• Articulación con poder judicial: actualización en la
formación; espacios de en cuanto; reactivar el Foro de
Quito-Declaración (Monseñor Luna Tobar)
• Capacitación, pre grado y pos grado: evento con
academias
• Apoyo para la reconversión de hospitales psiquiátricos:
pacientes de larga estancia
• TCC
• Aplicación del IESM 2010 para conocer avances y
necesidades
Strategic Areas
1. Development and implementation of national mental
health policies, plans, and laws.
2. Promotion of mental health and prevention of
mental disorders, emphasizing the psychosocial
development of children.
3. Primary health care-centered mental health services
delivery. Determination of priority conditions and
implementation of interventions.
4. Human resources development.
5. Strengthen capacity to produce, assess, and use
information on mental health.
Muchas gracias!
• http://www.who.int/mental_health/resource
s/publications/en/
• http://www.who.int/mental_health/mhGAP/
en/
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Servicios de Salud Mental y derechos humanos