Rupturas del LCP,
laxitudes posteriores
Anatomía del Ligamento Cruzado Posterior
Longitud 38
•
•
•
•
•
mm
El LCP se extiende del espacio inter-glenoideo de la tibia hacia el espacio inter-condíleo
del fémur ,enrollado sobre si mismo y presenta la forma de un reloj de arena.
Si situación posterior hace difícil su visualización por delante.
Su diámetro medio es de 13 mm a media distancia, de 4,5 mm en el sentido antero
posterior y de 10 mm en el sentido transversal.
Su longitud media es de 38 +/- 4 mm. La superficie de sección es de 1,5 a 2 veces
mayor que el del LCA.
Es una entidad única compuesta por varias fibras y cada una presenta una especificidad
funcional.
Inserción tibial del LCP
Su inserción se sitúa en la superficie retro espinal, por detrás de las inserciones
de los meniscos medial y lateral y se prolonga hacia abajo y atrás.
La superficie de inserción es de 1 a 2 cm² con una orientación de 45 ° y mide
25 mm en su eje vertical y 13 mm de ancho. Forma un rectángulo con
forma circular en sus vértices.
La inserción femoral del LCP
Se sitúa en la cara axial del condilo medial, presenta una forma semi lunar que
sobre sale sobre el borde intercondileo y recubre una gran parte de la superficie
intercondiliana.
Esta inserción bordea el limite inferior del condilo a 2 mm de la superficie
cartilaginosa. La zona de inserción mide mas de 30 mm en su gran eje.
El diámetro antero posterior del LCP justo antes de su inserción femoral es del 32
mm (Girgis)
El LCP con 2 fascículos
El fascículo antero interno es el mas voluminoso.
En el interior de este fascículo todas las fibras no tienen la misma longitud, algunas son
cortas y otras mas largas (22 a 37 mm), estas fibras son paralelas entre si.
El fascículo póstero interno es mas pequeño y mas corto, se inserta
posteriormente sobre el fémur y mas medial sobre la tibia. Sus fibras se encuentran
ligeramente envueltas entre si (17 à 36 mm)
Existen fascículos accesorios o inconstantes: el fascículo menisco-femoral posterior de
Wrisberg y el fascículo menisco-femoral anterior de Humphrey.
El LCP con 2 fascículos
El fascículo Antero-lateral (AL) El mas grueso y resistente (43 mm²) a tensión en FLEXION
El fascículo Póstero-medial (PM) mas pequeño : 10 mm², a tensión en EXTENSION
Fuerzas que actúan sobre los
diferentes haces del LCP en función a
la flexión de la rodilla
- El LCP esta fijado a la cápsula posterior .
-Sube en el hueco poplíteo oblicuamente hacia adelante y adentro.
- El grado de oblicuidad del LCP varia en dependencia del grado de flexión de la rodilla.
-Presenta un contacto estrecho con el LCA que cruza a este nivel en sentido inverso.
-El cuerpo principal del LCP puede juntarse con un “haz accesorio” menisco-femoral que
aumentará el diámetro del cuerpo del ligamento.
•
La vascularización del LCP es rica y proviene de la arteria articular media
que es una rama de la arteria poplítea ,por tres pedículos (superior, medio e
inferior) que se anastomosan entre ellas.
•
La innervación del LCP esta asegurada por el nervio articular de FREEMAN
que proviene del plexo poplíteo.
El LCP presenta receptores a la tensión de tipo GOLGI.
(mecano receptores) cerca de las inserciones óseas y corpúsculos de tipo
Vater-Pacini además de terminaciones nerviosas libres , que conducen la
información dolorosa.
•
Modalidades de rupturas del LCP
• Moto:
44 %
• Coche: 22 %
• Deporte:
26 %
• Trabajo:
9%
Accidente en coche
Symposium SOFCOT 1996
Accidentes deportivos: 26 %
Choque anterior sobre la tibia en flexión
Hiperflexión
Traumatismo en apoyo
Symposium SOFCOT 1996
Pueden existir rupturas asociadas del LCP y otros ligamentos
En traumatismos en Varo-valgo
– cerca de la extensión
– con rotación interne o externe
Con las lesiones asociadas siguientes:
– LLI, PAPI
– LLE, PAPE
– LCP +/- LCA
Debemos pensar en una ruptura del LCP
• Luego de un accidente con impacto
por el tablero del vehículo.
• Una fractura de rótula o de fémur.
• Una luxación de cadera.
• Una ruptura del sistema extensor.
• Lachman limitación dura, falsamente
retardado.
Atención: No confundir un cajón posterior con un falso cajón anterior.
Lesiones asociadas.
Cutáneas:
pre tibiales:
22 %
pre rotulianas: 6 %
Fracturas de fémur:
8,5 %
Fracturas de tibia:
6,5 %
Fracturas de la rótula:
4%
Symposium SOFCOT 1996
LCR Roto = cajón posterior
Se observa espontáneamente.
Lo buscamos generalmente en flexión de 70-90°
Examen comparativo de perfil.
Retroceso de la tuberosidad tibial anterior.
El cajón posterior es un signo de ruptura del LCP
La laxitud posterior pura existe
La simple contracción de los
músculos isquio-tibiales pone la
tibia en una posición de cajón
posterior.
No es necesario empujar la tibia
para atrás, con la contracción de
los músculos es suficiente.
En esta posición si estiramos la
pierna para adelante, pondremos
en evidencia una laxitud que
parecerá un cajón anterior, pero
que realmente corresponde a la
reducción del cajón posterior.
Una radiografía en esta posición permite medir el
cajón posterior.
En presencia de una ruptura del
LCP
• Confirmar que la ruptura es aislada.
Cajón posterior: 10 +/- 5 mm
Menos importante de 20° a 70°
• Buscar las lesiones ligamentarias asociadas.
– Varus - valgus
– cajón posterior TPI , TPE
– Rotaciones (20° et 70°)
Los tests de rotación
Bousquet 1972
cajón póstero-externo
Hiper movilidad externa o hiper-rotación
(raramente póstero-interno)
Tests de rotación: decúbito dorsal
decúbito ventral (Wipple 1991)
El “reversed pivot shift”
o resalto invertido
Jakob (1981)
• ++ PAPE
• +++ LCP + PAPE
La radiografía simple puede mostrar
una imagen de arrancamiento óseo
en la inserción tibial.
Aspecto del LCP en el RMN
El lugar de las rupturas del LCP
• Rupturas en pleno ligamento
• Rupturas en el techo
• Rupturas en el piso
(por lo general avulsiones óseas)
RMN y el LCP
• Sensibilidad ++
• Especificidad ++
• Realmente no es necesario para el
diagnostico
• Es importante para ubicar el lugar de la
ruptura (casos frescos) y contusiones
óseas
• Interés para despistar las lesiones
degenerativas( caos crónicos)
Cajón posterior radiológico
La medida del cajón posterior a 70° de flexión
Se realiza de rutina en pacientes de mas de 30 años, con una radiografía de perfil
y se pide al paciente que contraiga los músculos isquio tibiales ,apoyando el
talón sobre la superficie de la mesa.
Los resultados son idénticos a las radiografías hechas presionando la tibia, como
en la maniobra clínica clásica.
Cajón a 70° de flexión: Simple contracción de los isquio tibiales
La rodilla está libre en rotación y la tibia se ubica en función de la laxitud.
Cajón posterior radiológico
El cajón posterior à 20° de flexión
Puede ser medido por el sistema que ha sido descrito para el LCP modificado.
Para realizar el cajón posterior ,la parte proximal del soporte se gira a180° y es la pierna
que reposa sobre el soporte. El peso se aplica en la región de la tuberosidad tibial.
La pierna queda libre y la rodilla puede girar libremente, contrariamente al sistema
TELOS que permite también de medir el cajón, pero el miembro es contraído por los
sistemas de tornillos.
Esto es importante si queremos medir el cajón de los dos compartimientos.
.
Sistema de Lerat
Sistema “Telos”
Cajón posterior
•
La línea de referencia es la
cortical posterior.
•
Paralelas y tangenciales al los
condilos posteriores.
•
Distancias entre las
tangentes y los platos
tibiales.
Podemos medir el cajón de cada uno de los 2 compartimientos
CPCM: Cajón posterior del compartimiento medial
CPCL: Cajón posterior del compartimiento lateral
Cajón radiológico posterior
.
Los dos haces del LCP están en tensión entre 0 y 40° de flexión por cada
uno.
Los dos tipos de radiografías a 20° y 70° son complementarias y estas son
susceptibles a probar por separadas las cualidades de los dos haces
del LCP.
Un cajón posterior importante es signo de rupturas periféricas asociadas.
Cajón Posterior
La translación posterior de define por 2 medidas en mm : CPCM y CPCL
Rodilla normal
a 20°
CPCM = 2,1 ± 3
CPCL = 1,9 ± 3
a 20°
Entonces existe un cajón
posterior psicológico a partir de la
posición “cero” radiológico
CPCM = 8 ± 4
CPCL = 9,3 ± 4
Ruptura del LCP
a 70°
CPCM = 12,3 ± 3
CPCL = 10,3 ± 7
Clasificación de la laxitud posterior
Laxitud posterior aislado (LCP)
Laxitud posterior y póstero lateral (Rot. ext. y CPCL ++)
Laxitud posterior y póstero medial (Rot. int. y CPCM ++)
Laxitud posterior y póstero medial y póstero lateral (CPCM++
CPCL ++)
Laxitud anterior y posterior combinadas
CPCM
CPCL
Tratamiento de las rupturas frescas
y aisladas del LCP
El tratamiento ortopédico de la ruptura aguda
aislada del LCP es posible:
Yeso en extensión durante 6 semanas.
La cicatrización del LCP es posible, pero restará
un cajón posterior mínimo
-El LCP es mas grueso que el LCA
-Está mejor vascularizado
Su situación intra sinovial es favorable
Las fibras pueden quedar en contacto durante la
extensión de la rodilla y cicatrizar
Tratamiento conservador
• La reeducación debe evitar el cajón
posterior residual.
• Evitar el trabajo de los isquio-tibiales.
• Reforzar el cuádriceps
• Reforzar los gemelos
• Férula protectora.
Tratamiento quirúrgico
Las suturas del LCP en urgencias, a veces son justificables.
En ocasiones realizamos refuerzos con tendones vecinos o artificiales.
Caso de ruptura en el techo.
Sutura al techo
Sutura al piso
Las avulsiones en las inserciones óseas son fijadas con pequeños tornillos o grapas.
La técnica de “olecranización” de la rótula
(Grammont)
Procedimiento ortopédico para la
cicatrización de una ruptura aislada del LCP
El principio es de limitar la sub luxación de la
tibia en cajón posterior, con la asociación de la
rótula (que cumplirá la función del olécranon
con relación a la tibia que será el cúbito)
Una clavija rígida atraviesa la rótula y la tibia .
Podemos obtener la cicatrización del LCP.
Esto evita una artrotomía y una plastia
ligamentaria .
Podemos realizar la movilización suave de la
rodilla durante 6 semanas.
El LCA debe estar intacto.
Tratamiento quirúrgico
Existe lugar para realizar un refuerzo artificial
( ligamentos artificiales doblando el trayecto del ligamento).
• Pequeños túneles sin dañar el LCP
• Bajo artroscopía
• Rol de protección durante la cicatrización del LCP luego
de la sutura
• Movilización posible sin realizar cajón posterior.
Evolución natural de las rupturas aisladas
del LCP no tratadas
Evolución hacia la artrosis a largo termino (25 años)
• La ruptura del LCP por lo general es bien soportada.
• Estabilización obtenida luego de 1 o 2 años, cajón
residual.
• Frecuentemente sobrecarga fémoro-patelar.
• Raramente está indicada una reconstrucción del LCP.
• Raramente esta indicada la reconstrucción del LCP
( solamente en los casos donde la molestia persiste en
los 2 años de adaptación).
Evolución natural de las rupturas
aisladas del LCP no tratadas.
Signos de insuficiencia crónica del LCP
• Dolores
– Fémoro-tibiales: 70 %
– Fémoro-patelares: 40 à 55 %
• Instabilidad
– Movilidad mayor que durante el movimiento de pivote
– En relación con el dolor.
• Si existe la laxitud-póstero-externa:
– Hiperextensión
– Laxitud externa y bostezo a la marcha.
Symposium SOFCOT 1996
Cajón posterior
La translación posterior de define por 2 medidas en mm: CPCI y CPCE
Cuando más lesiones periféricas y de laxitudes existan, mayores serán los
CPCI y CPCE.
La clasificación está basada en la naturaleza y la importancia de la laxitud.
a 20°
CPCI = 8 ± 4
CPCE = 9,3 ± 4
Ruptura del LCP
a 70°
CPCI = 12,3 ± 3
CPCE = 10,3 ± 7
Clasificación de las laxitudes
posteriores
Laxitud posterior aislada (LCP)
Laxitud posterior y póstero lateral (Rot. ext. y CPCE ++)
Laxitud posterior y póstero interna (Rot. int. y CPCI ++)
Laxitud posterior y póstero lateral y póstero interna (TPCI++
TPCE ++)
Laxitud anterior y posterior combinadas.
CPCM
CPCL
Artrosis post-ruptura del LCP
Artrosis
%
Degenhardt
31
Espera,
accidente /
Evaluación
7,5
LCP
aislado
Clancy
36
3
48
Parolie
36
6,2
100
Dejour
100
25
70
Las ligamentoplastias del LCP
El LCP puede ser reparado de una forma paliativa por un trasplante tendinoso.
Por los tendones de la pata de ganso (técnica de LINDEMANN)
Por el trasplante libre del tendón de la rótula
O por el trasplante que proviene del 1/3 externo del tendón de la rótula, fibras
pre-rotulianas y fibras supra-rotulianas que atraviesan la tibia y el fémur
mediante los túneles (técnica de Muller).
Técnica de Muller
El problema principal para los cirujanos es ubicar los puntos anatómicos para
la inserción del LCP en su reconstrucción.
Con el fin de que todas las fibras se mantengan en tensión durante todos los
grados de flexión: Nociones de isometría
Cara isométrica de inserción femoral del LCP P
(GROOD-1989)
Inserción femoral según MORGAN (1997)
(mm)
La búsqueda de los mejores puntos de inserciones isométricas
La búsqueda para la mejor isometría
Estudio anátomo-radiológico de las inserciones de
los haces del ligamento cruzado posterior.
F. CLADIERE
Servicio de Cirugía Ortopédica Lyon-Sud France (Profesores. Moyen y Lerat)
En rodillas de cadáveres.
Ubicación del centro de los dos
haces a nivel de la inserción femoral
( punto metálico de 2 mm).
1
2
6
4
7
3
5
Punto 1: centro del haz AL
Punto 2: centro del haz PM
Punto 3: línea de Blumensaat
Punto 4: Punto mas distal del fémur.
Punto 5: unión ósteo- condral del cóndilo interno.
Punto 6: borde posterior del cóndilo interno.
Punto 7: tangente al cóndilo interno paralela a la
línea de Blumensaat.
Determinación del centro de los haces
Método 1
Con relación al punto más anterior del
techo del hueco poplíteo.
Método 2
Con relacional punto más anterior del
cóndilo interno (unión ósteo-condral)
Posición de los haces en el plano vertical del hueco
poplíteo
Haz ántero-lateral:
31,6 % ± 2,5
Haz pósteromedial:
47,2 % ± 6
Con relación al punto más anterior del techo del hueco poplíteo.
Haz ántero-laterales:
31,6 % ± 2,5
Haz póstero-medial:
47,2 % ± 6
Posición en el plano vertical
Haz ántero-lateral
16 % ± 4,5
Haz póstero-medial
33,7 % ± 7
CONCLUSIONES
Determinación anátomo-radiológica precisa y reproductible del sitio de inserción femoral
de los dos haces del ligamento cruzado posterior.
De esta manera, el cirujano puede ubicar los puntos más correctos para
la inserción del nuevo implante, primero en las radiografías y luego
realizar un control radiográfico per operatorio.
Podemos realizar una ligamentoplastia con uno o dos haces para buscar
la mejor eficacia técnica siguiendo estas recomendaciones.
Marcación con clavijas de los posibles puntos de inserción.
Radiografías per operatorias.
Reconstrucción del LCP con el tendón de la rótula.
Perforación de los túneles por medio de un visor.
Perforación del túnel en el cóndilo interno
y en la tibia
Perforación del túnel tibial
Reconstrucción del LCP con el tendón de la rótula
(1 o 2 haces)
Plastia del LCP con 2
haces (Chambat)
Plastia del LCP con el tendón
rotuliano y refuerzo sintético.
(Jacob)
Las ligamento plastias del LCP aisladas o asociadas todavía dan
resultados insuficientes.
Con relación a los resultados, las
conclusiones del simposio de la SOFCOT en
1996, son a tener en cuenta.
Los casos operados inicialmente, presentan mejor evolución que los
operados en estadios crónicos.
Las rupturas aisladas presentan una mejor evolución que las rupturas del
LCP asociadas a lesiones periféricas.
La movilidad es mejor para los casos no operados contra los casos
operados en estadios agudos y o crónicos.
Symposium SOFCOT 1996
Las indicaciones de reconstrucción del LCP
en las laxitudes crónicas.
La ruptura del LCP por lo general es bien soportada por el paciente,
con una estabilización obtenida a 1 o 2 años, con un cajón
posterior residual mínimo.
Frecuentemente existe sobrecarga fémoro tibial
Raramente una reconstrucción del LCP es indicada.
Episodios de inestabilidad: ++
Lesiones meniscales reparables
Fracaso del tratamiento conservador
Cajón posterior > 15 mm
Las laxitudes posteriores combinadas son quirúrgicas.
-Póstero-póstero-externa
-Póstero-póstero-interna
-Posteriores + laxitudes periféricas.
- La ruptura de los dos ligamentos cruzados + laxitudes periféricas.
1- Laxitudes póstero-póstero-laterales
Son los más frecuentes en el estado crónico
Ellos se caracterizan por :
–
–
–
–
–
–
Cajón post. à 20° et 70°
Varus ++
Rot. Ext. ++ (à 20° et 70°
Recurvatum – Rot. Ext
Reversed pivot shift
Decoaptación durante la marcha
Buscar la laxitud lateral en las 3 posiciones.
Test de “Reversed pivot shift”
(Jakob 1981)
Cápsula, LCP, LLE
Hiper extensión
LCP, LLE
Extensión 0°
LLE
Flexión 20°
- Positivo + si PAPE +
- Positivo ++ si PAPE +
LCP
1- Laxitudes póstero-póstero-laterales
Hughston (1976)
Si Rot. Ext: LCP + PAPE + cápsula póst. ext.
Sin Rotación: LCP + LCA + cápsula post.
El cajón radiológico del compartimiento
externo: cajón post. cóndilo ext., aquí
es netamente superior a lo normal.
Anatomía quirúrgica del PAPE
LLE
Tendón
poplíteo
Ligamento
Fíbulo-poplíteo
B Moyen
Las plastias del compartimiento póstero-externo
Plastia externa con el bíceps
Plastia del poplíteo con el tracto ilio-tibial
W Muller
B Moyen
Plastias del compartimiento póstero-lateral
Otra posibilidad: plastia externa con el tendón cuadricipital y el
LCP con el tendón de la rótula
(JL Lerat)
Plastias del compartimiento póstero-lateral
La inserción del LLE + poplíteo está desplazado para
adelante y arriba: técnica de AUGUSTINE
(Campbell ed 1956) repris par A.Trillat, J. Hughston
etc.)
Inserción del LLE + Poplíteo re
insertado en el cóndilo para
retensar, manteniendo su punto
isométrico
(R Jakob)
B Moyen
Las plastias del compartimiento póstero-lateral
Técnicas de retensión del poplíteo o de reemplazo
G. Bousquet
Técnica del pequeño poplíteo
Técnica del gran poplíteo
B Moyen
Las plastias del compartimiento pósterolateral
Plastia externa con 2 haces fijados en el cóndilo externo, donde el primer haz va
por delante del tubérculo de Gerdy y el otro sigue el trayecto del tendón poplíteo.
Control del varo y del cajón anterior y posterior. Plastia asociada a la plastia de los
cruzados.(JL Lerat 1986).
Las plastias de compartimiento pósterolateral
Poplíteo + LLE + Cápsula póstero-externa
Jaeger Técnica 1
Jaeger Técnica 2
B Moyen
En el estado crónico, vemos laxitudes póstero-póstero-externa por lo que
debemos realizar una plastia externa asociada a la reconstrucción del LCP.
Utilización del mismo trasplante que para la operación de Mac InJones
reconstrucción del LCP + plastia externa (JL Lerat)
Laxitud póstero-póstero-lateral + descompensación del varo
Utilización de un solo trasplante para realizar la plastia del LCP y
plastia lateral asociada a osteotomía de valguización.
2- Laxitudes postéro-mediales
Ellos se caracterizan por :
– Cajón Posterior > 15 - 20 mm
– Laxitud en valgo > 15°
– Hiper rotación interna > 10° (en
flexión a 70° et 20°)
2- Laxitudes póstero-mediales
Utilización del mismo trasplante que para las laxitudes anteriores( tendón
rotuliano y tendón cuadricipital en monobloque), para la reconstrucción
del LCP y realizar una plastia medial.
(JL lerat)
3- LCP + Laxitudes periféricas
• Mal pronóstico
• Reparación primaria necesaria.
• Reparación segundaria aleatoria
•
•
•
•
•
LCP
Plastia lateral
Plastia póstero-lateral
Plastia medial
+/- Osteotomía
Lesiones del LCP en los niños
• Raras
• RMN fiable para el diagnóstico
• Asociación con una fractura del fémur ++
• Fractura de la espina tibial posterior (frecuente)
• Buscar desinserción meniscal interna
•Lesión capsular posterior
• Reinserción por vía posterior de Trickey: buenos resultados.
Fin
Caso Clínico
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
1- ¿Qué lesión ligamentaria debemos buscar?
2- ¿Cómo ponemos en evidencia la lesión por medio
del examen físico?
3- ¿Cuál o cuales radiografías solicitará usted, y qué
espera encontrar?
4- ¿Qué más debemos buscar al examinar la rodilla?
5- ¿Qué otras lesiones del miembro inferior pueden
estar asociadas?
6- ¿Cuál es la conducta a seguir?
7- ¿Cual será la evolución?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
1- ¿Qué lesión ligamentaria debemos buscar?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
1- ¿Qué lesión ligamentaria debemos buscar?
Ruptura del ligamento cruzado posterior
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
2- ¿Cómo ponemos en evidencia la lesión por
medio del examen físico?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
2- ¿Cómo ponemos en evidencia la lesión por medio
del examen físico?
LCP roto = cajón posterior
Que existe por lo general espontáneamente.
Se busca habitualmente en flexión de 70-90°
LCP roto = cajón posterior
Que existe por lo general espontáneamente
Se busca habitualmente en flexión de 70-90°
Examen comparativo de perfil.
Retroceso de la tuberosidad tibial anterior
El cajón posterior es un signo de ruptura del LCP
La laxitud posterior pura existe
La simple contracción de los
músculos isquio-tibiales pone la
tibia en una posición de cajón
posterior.
No es necesario empujar la tibia
para atrás, con la contracción de
los músculos es suficiente.
En esta posición si estiramos la
pierna para adelante, pondremos
en evidencia una laxitud que
parecerá un cajón anterior, pero
que realmente corresponde a la
reducción del cajón posterior.
Una radiografía en esta posición permite medir el
cajón posterior
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
3- ¿Cuál o cuales radiografías solicitará usted, y qué espera
encontrar?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
3- ¿Cuál o cuales radiografías solicitará usted, y qué espera
encontrar?
Radiografía de perfil a 70° de flexión
Cajón posterior ++
(Radiografía comparativa)
Buscar una avulsión de la espina tibial posterior.
Radiografía de frente para buscar imágenes de
avulsiones asociadas.
RMN para conocer el lugar de la ruptura del LCP.
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
4- ¿Qué más debemos buscar al examinar la
rodilla?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
4- ¿Qué más debemos buscar al examinar la rodilla?
Una laxitud interna o externa es poco probable teniendo en
cuenta el tipo de accidente.
Lesiones meniscales.
El cajón posterior puede aumentar en rotación externa o
interna.
Una hemartrosis
Una fractura de rótula.
Los tests de rotación
Bousquet 1972
cajón póstero-externo
Hiper movilidad externa o hiper-rotación
(raramente post-int.)
Test de rotación: en decúbito dorsal
en decúbito ventral (Wipple 1991)
En presencia de una ruptura del LCP
• Asegurar que es una ruptura aislada
Cajón posterior: 10 +/- 5 mm
Menos importante a 20° a 70°
• Buscar las lesiones ligamentarias asociadas
– Varus - valgus
– cajón posterior, TPI , TPE
– Rotaciones (20° y 70°)
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
5- ¿Qué otras lesiones del miembro inferior pueden estar
asociadas?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
5- ¿Qué otras lesiones del miembro inferior pueden estar
asociadas?
Lesiones asociadas
Cutáneas: pre tibiales
pre rotulianas
Fracturas del fémur
Fracturas de la tibia
Fracturas de la rótula
Luxación de cadera
(22 %)
(6 %)
(8,5 %)
(6,5 %)
(4 %)
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
6- ¿Cuál es la conducta a seguir?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
6- ¿Cuál es la conducta a seguir?
El tratamiento ortopédico de la
ruptura aislada del LCP es posible:
Yeso en extensión durante 6 semanas.
Luego reeducación.
En caso de avulsión ósea en la tibia:
cirugía.
Tratamiento conservador
• La reeducación debe evitar el cajón posterior y
el trabajo de los isquio-tibiales
• Reforzar el cuádriceps
• Reforzar los gemelos
• Férula de protección.
Tratamiento quirúrgico
Las suturas del LCP en urgencias, a veces son justificables.
En ocasiones realizamos refuerzos con tendones vecinos o artificiales.
Caso de ruptura en el techo.
Sutura al techo
Sutura al piso
Las avulsiones en las inserciones óseas son fijadas con pequeños tornillos o
grapas.
Tratamiento quirúrgico
Existe lugar para realizar un refuerzo artificial.
• Pequeños túneles sin dañar el LCP
• Bajo artroscopía
• Rol de protección durante la cicatrización del LCP luego
de la sutura
• Movilización posible sin realizar cajón posterior.
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
7- ¿Cuál será la evolución?
Un hombre de 25 años ha sufrido un accidente
vehicular donde su rodilla derecha impactó
directamente contra el tablero del vehículo. Es
trasladado a urgencias. Existe contusión cutánea
sin herida. La rodilla derecha está inflamada.
7- ¿Cuál será la evolución?
La cicatrización del LCP es posible, con la secuela de un cajón residual
mínimo.
-El LCP es mas grueso que el LCA
-Está mejor vascularizado
-Su situación intra-sinovial es favorable.
-Las fibras pueden quedar en contacto con la rodilla en extensión y
cicatrizar bien.
Evolución natural de las rupturas aisladas
del LCP no tratadas
• Evolución hacia la artrosis a largo plazo (25 años)
• La ruptura del LCP por lo general es bien soportada.
• Estabilización obtenida luego de 1 o 2 años, cajón
residual.
• Frecuentemente sobrecarga fémoro-patelar.
• Raramente está indicada una reconstrucción del LCP
indicada.
Evolución natural de las rupturas
aisladas del LCP no tratadas
Signos de insuficiencia crónica del LCP
• Dolores
– Fémoro-tibiales: 70 %
– Fémoro-patelares: 40 à 55 %
• Instabilidad
– Movilidad mayor que durante el pivote
– En relación con el dolor.
• Si existe la laxitud-póstero-externa:
– Hiperextensión
– Laxitud externa y bostezo a la marcha.
Symposium SOFCOT 1996
Fin
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06- 2- Ligamento cruzado posterior - lerat