REANIMACION Y
ANESTESIA
DEL QUEMADO GRAVE
Dr.J.I. Ruiz Gimeno
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital de Traumatología y Rehabilitación
Hospital Universitario “LA FE”. Valencia.
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QUEMADURA
MECANISMOS


Mecanismo TERMICO
- Contacto
- Electricidad
ley de Joule → calor = V×I×t
- Radiación
Acido
Mecanismo QUIMICO
Alcali
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QUEMADURA
EPIDEMIOLOGIA

Incidencia estimada:
300 quemados/100.000 hab./año
 Edad: niños (0-14 años)
40%

Medio:
Doméstico
Laboral

Patología concomitante :
Epilepsia
Trastornos psiquiátricos (autolisis)
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QUEMADURA GRAVE
CONCEPTO (A.B.A.)

SEGUN EL TAMAÑO
- Quemadura 2º > 20% SC.
- Quemadura 2º > 10% SC en niños o ancianos.
- Quemadura 3º > 5% SC.

CON INDEPENDENCIA DEL TAMAÑO
- Asociada a inhalación de humos.
- Asociada a politraumatismo.
- Asociada a patología grave.
- Localizada en “áreas estratégicas”.
- Quemadura eléctrica.
- Quemadura química.
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CLASIFICACION
SEGUN
EXTENSION
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QUEMADURA
CLINICA
NIVEL
GRADO
ASPECTO
EVOLUCION
Epidermis
1º
Eritema,
superficie seca
Cura en
menos de 1
semana
Hasta dermis
papilar
2º
superficial
Flictena,rojo,
dolor, relleno
capilar
Cura en
menos de 2
semanas
Hasta dermis
reticular
2º
profundo
Flictena,
rojo-blanco,
hipoestesia
Cura en 3-4
semanas o se
profundiza
Toda la piel
3º
Escara, cérea,
anestésica, dura
No epitelizará
Estructuras
subyacentes
4º
Variable
No epitelizará
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PRONOSTICO
INDICE ABREVIADO DE TOBIASEN
Puntuación
Sexo
Mujer
Hombre
1
0
Edad (años)
0-20
21-40
41-60
61-80
81-100
1
2
3
4
5
Inhalación
1
Quemadura 3º grado
1
Superficie quemada
(% SCT)
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1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INDICE DE TOBIASEN
Puntuación
<4
4-5
6-7
8-9
10-11
> 11
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Supervivencia
99 %
98 %
80-90 %
50-70 %
20-40 %
≤10 %
FISIOPATOLOGIA
ALTERACION LOCAL
DIAGRAMA
DEDE
JACKSON
DIAGRAMA
JACKSON



COAGULACION
- Necrosis
- Obliteración vascular completa
ESTASIS
- Obliteración vascular parcial
- ¡ POTENCIALMENTE REVERSIBLE !
HIPEREMIA
- Vasodilatación
- Reversible
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FISIOPATOLOGIA
ALTERACION LOCAL
CALOR
LESION ENDOTELIAL
PERMEABILIDAD
VASCULAR
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
P. HIDROSTATICA
MICROVASCULAR
P. ONCOTICA
INTERSTICIAL
EDEMA
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ALT. COLAGENO
P. HIDROSTATICA
INTERSTICIAL
FISIOPATOLOGIA
QUEMADURA
EDEMA
INFLAMACION
SCQ ≥ 20%
HEMODINAMICA
VENTILACION
ASFIXIA
SDRA
ULCUS
METABOLISMO
HEMOSTASIA
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOPERFUSION
SEPSIS
SHOCK
FALLO RENAL
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INMUNIDAD
FISIOPATOLOGIA
ALTERACION HEMODINAMICA
SCQ ≥ 20%
EDEMA GLOBAL (24-48 h)
HIPOVOLEMIA
SHOCK
Evaporación = (25 + %SCQ)× SCT
(ml/h)
1º) HIPOVOLEMICO
2º) DISTRIBUTIVO
FALLO RENAL AGUDO
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¿DEPRESION
MIOCARDICA?
EXITUS
REANIMACION
ATENCION PREHOSPITALARIA

Extracción del paciente del lugar del accidente.

Quemadura = traumatismo → A B C

Disminución de Tª en zona quemada.
Quemadura química → LAVADO ABUNDANTE

Oxigenoterapia.

Fluidoterapia IV si se demora la evacuación.

Calentamiento durante el traslado.
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REANIMACION
ATENCION AL INGRESO
Anamnesis y
exploración
Monitorización
- Averiguar los antecedentes del paciente.
- Valoración de extensión y profundidad de la quemadura.
- Analítica básica, RX tórax, GSA.
- Averiguar las circunstancias del accidente.
- Traumatismo asociado → TAC de cuerpo entero
-
Tratamiento
Catéter venoso de gran calibre.
Sonda vesical.
Si SCQ > 30% o disminución de conciencia → SNG.
Si quemadura extensa → TA invasiva.
Soporte ventilatorio (oxigenoterapia siempre).
- Soporte hemodinámico (fluidoterapia).
- Limpieza de las quemaduras, denudación de las flictenas
y cobertura con antisépticos tópicos y vendaje.
- Escarotomías en quemaduras circulares de 3º grado.
- Profilaxis antitetánica y antitrombótica.
-
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QUEMADURA Y TRAUMATISMO
ASUNTO
PROBLEMA
SOLUCION
TCE
Fluidoterapia puede aumentar
el edema cerebral
Control estricto de la fluidoterapia IV.
Catéter intracraneal
Riesgo aumentado de infección
en zona quemada.
Solo si absolutamente necesario y en zona sana.
Retirar lo antes posible. Antibioterapia profiláctica.
Drenajes torácicos
Riesgo aumentado de infección
Intentar colocar en zona sana. Retirar lo antes
posible. Antibioterapia profiláctica.
Analgesia en fracturas
costales
El catéter epidural conlleva
mayor riesgo de infección.
Preferible via IV. Intentar colocar en zona sana.
Retirar lo antes posible. Antibioterapia profiláctica.
Diagnóstico de lesión
intraabdominal.
La quemadura abdominal y el
estado hiperdinámico pueden
enmascarar la lesión.
TAC en pacientes estables.
Mejor ecografía (método no invasivo) que PLP.
Manejo no quirúrgico
de la lesión abdominal
Dificultado por vendajes y
edema secundario a fluidoterapia
Monitorización estricta. Ecografía y/o TAC seriados
Cirugía de lesiones graves.
Fracturas asociadas
Riesgo aumentado de infección
a través de la fijación interna
Fijación externa precoz y cobertura con injertos
de forma simultánea
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REANIMACION
SOPORTE HEMODINAMICO

Fluidoterapia IV si SCQ > 15-20% SC

Primeras 48 h. → Fórmula “de consenso”

3º día → Balance negativo

Objetivos





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
Diuresis = 0.5-1 ml/kg/h
Paciente consciente
Periferia caliente
TAs = 60 mmHg (niños)
TAs = 70-90 + 2 x Edad (adolescentes)
TAm > 60 mmHg (adultos)
Fc = 80-180 ppm (según edad)
Déficit de base < 2
FORMULA DE CONSENSO
PRIMERAS 24 HORAS

ADULTOS Y NIÑOS > 20 KG
- RL a 2-4 ml/kg/%SCQ (la mitad en las primeras 8 h)

NIÑOS < 20 KG
- RL a 2-3 ml/kg/%SCQ (la mitad en las primeras 8 h)
+
- Fluidos de mantenimiento
dextrosa 5% a:
4 ml/kg/h para los primeros 10 kg
2 ml/kg/h para los segundos 10 kg
¡NO SE ADMINISTRAN COLOIDES!
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FORMULA DE CONSENSO
SEGUNDAS 24 HORAS



CRISTALOIDES en la cantidad necesaria para
mantener el flujo urinario en 0.5 - 1 ml/kg/hora.
COLOIDES (seroalbúmina 5%)
SCQ < 30%
NO
SCQ = 30-50%
0.3 ml/kg/%SCQ
SCQ = 50-70%
0.4 ml/kg/%SCQ
SCQ = 70-100%
0.5 ml/kg/%SCQ
SOPORTE NUTRICIONAL (NE a ser posible)
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REANIMACION
SOPORTE VENTILATORIO

MONITORIZACION
IET PROFILACTICA
La seguridad es el aspecto clave cuando se toma la decisión de NO intubar.

TRATAMIENTO SINTOMATICO

INTOXICACION POR CO

INTOXICACION POR HCN
Cianuro
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Tiosulfato sódico
Fi O2 = 1
Tiocianato
REANIMACION
ANALGESIA
QUEMADURA
MOVILIZACIONES
CAMBIO DE APOSITOS
DOLOR DE FONDO
+
DOLOR AGUDO
perfusión continua
+
“bolo”
OPIACEOS IV
ADYUVANTES:
AINEs, antidepresivos, antiepilépticos, ansiolíticos
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REANIMACION
SOPORTE NUTRICIONAL





Nutrición parenteral a partir del 2º día.
Nutrición enteral a partir del 3º día.
Tasa metabólica basal x 2.
Calorimetría indirecta
Glúcidos → 60-65%
Calorías
Lípidos → 5-15%
Proteínas → 25%
Balance nitrogenado
Monitorización
Perfil bioquímico
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REANIMACION
CONTROL DE LA INFECCION

Vigilancia bacteriológica
- Cultivos de herida, orina y esputo. Hemocultivos.
- Rotación de catéteres IV cada 7 días.
- Ab. profiláctico en escarectomía y autoinjerto.

Tratamiento tópico
- Sulfadiazina argéntica (Flammazine®).
- Balneoterapia.

Aislamiento del paciente
ELIMINACION DE LA ESCARA
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REANIMACION
LINEAS DE INVESTIGACION

BETA-BLOQUEANTES

AINEs

GH RECOMBINANTE

FACTOR 1 DE CRECIMIENTO INSULINA-LIKE
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESCAROTOMIA
extremidades
isquemia
Quemadura circunferencial de
tórax
Monitorización
ESCAROTOMIA
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dificultad respiratoria
Función ventilatoria
Color y Tª de extremidades
Pulsos
pulsioximetría
Doppler
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESCARECTOMIA


Idealmente dentro de las primeras 72 horas.
Escisión tangencial
- Eliminación de láminas de tejido con dermatomo.
- Indicada en quemaduras de poca extensión.
- Mejor resultado estético.
- Técnicamente más difícil.

Escisión a fascia
- Eliminación con bisturí hasta plano suprafascial.
- Indicada en quemaduras extensas.
- Más sencilla y menos hemorrágica.
- Peor resultado estético.
- Lesión de nervios y vasos cutáneos.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
COBERTURA
1º) Piel del propio paciente (AUTOINJERTO)
2º) Sustitutos de piel. Cobertura temporal.
- piel de cadáver (ALOINJERTO)
- piel de cerdo (XENOINJERTO)
- queratinocitos autólogos
- sustitutos biosintéticos (Biobrane®)
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ANESTESIA
EVALUACION PREOPERATORIA

ANTECEDENTES MEDICOS Y ANESTESICOS

% SCQ

ELECTRICIDAD

LESION VIA AEREA

PUNTOS DE ACCESO ARTERIAL Y VENOSO

ANALITICA:
¿Fluidoterapia eficaz?
Ecocardiografía
¿ Intubación difícil?
HEMATOCRITO → Fluidoterapia
IONOGRAMA → Función renal. Sobrecarga hídrica
GSA → Intercambio gaseoso
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ANESTESIA
MONITORIZACION
Dificultad
Control ECG
PANI
TA invasiva
Pulsioximetría
Vía central
Catéter de alto flujo
TEMPERATURA: tendencia a la hipotermia

Capnografía: tendencia a EtCO2 aumentado.

Control de hematocrito, iones y GSA.
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TECNICA ANESTESICA
Fibroscopio

¿Intubación difícil?
Inducción sin RM


Técnica balanceada
- N2O desaconsejado.
- EVITAR SUCCINILCOLINA.
- Requerimientos de RMND aumentados.
- Requerimientos analgésicos aumentados.
Complicaciones
intraoperatorias
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Pérdidas por evaporación
Hipotermia
Hemorragia
Sobrecarga hidroelectrolítica
Hipocalcemia
SECUELAS
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Cicatrices retráctiles y bridas en cara o cuello.
Microstomía
Rigidez cervical
INTUBACION DIFICIL
Mascarilla laríngea / Fibroscopio

Succinilcolina contraindicada ( 2 años).
¡¡Eh!!. Abre los ojos
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MEDIDAS PREVIAS AL
TRASLADO
1)
2)
3)
4)
5)
ASEGURAR VIA AEREA.
Cálculo de extensión y profundidad.
Canalizar acceso venoso (vía central).
Iniciar fluidoterapia y analgesia IV.
Diagnóstico de lesiones concomitantes.
T.A.C.
6)
Tratamiento inicial de lesiones graves.
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