El rol de la ética en la asignación
de prioridades en salud.
¿Por qué no basta con la
evidencia y costo-efectividad?
Carla Saenz, PhD
Asesora Regional de Bioética
Departamento de Traducción del
Conocimiento, Bioética e Investigación
Ética de la salud pública
Área rezagada de la bioética
– Prioritaria para OPS
– Resolución adoptada por Ministros de
Salud de las Américas, setiembre 2012
Se ha asumido:
•Que principios de ética clínica / médica brindan
pautas necesarias
•Que la ley / derechos humanos, evidencia y
análisis económico resuelven los problemas
La ética de la salud pública no es
una extensión de la ética clínica
Poblaciones no son “muchos pacientes”
• Diversidad de valores e intereses
• No cabe extrapolar relación médico-paciente
Marco distinto:
– Políticas públicas (orientación a resultados)
– Acción gubernamental
– Bien colectivo
– Prevención (personas estadísticas)
La intuición y las buenas intenciones
no bastan
¿Cómo dividir el pastel?
•¿Partes iguales?
•¿Para los que tienen hambre?
•¿Para los que están más flaquitos?
•¿Para los que tienen metabolismo acelerado?
•¿Para los que no desayunaron porque
estuvieron trabajando en su presentación?
•¿Para los que tienen plata para pagar por una
porción?
Muchos criterios éticos razonables
• Ninguno de los criterios invocados es
irrazonable
• Criterios / principios éticos pueden
competir entre sí
– No hay respuesta unívoca
– “Espectro” de desacuerdo razonable
• Usualmente (en vez de análisis y
justificación):
“Collage” de criterios morales no explícitos
Necesidad de marco de
análisis para determinar
cuándo es ética una
intervención en salud pública
Marco propuesto por Childress et al. (J Law
Med Ethics, 2001) y refinado por Nancy Kass
(Am J Public Health, 2002); versión
“consolidada” OPS
Una intervención es ética solo si hay
evidencia de que:
1. La intervención propuesta es efectiva
2. Los beneficios esperados superan a los daños
y riesgos (proporcionalidad)
3. El objetivo de salud pública no puede ser
alcanzado de otra manera que implique menos
cargas para la población
4. La intervención va a resultar en la menor
cantidad posible de efectos adversos
5. Las cargas y beneficios se van a distribuir de
manera justa
Además:
La intervención debe justificarse públicamente
por el imperativo moral de tratar a las personas
con respeto.
Requisito procedimental
– Procedimiento es crucial dada la dificultad de
llegar a consenso en muchos temas de ética
– “Valor agregado”: Mayor adherencia a
recomendaciones que resultan de políticas
justificadas públicamente
Primer paso para guiar una reflexión
sobre la ética en la salud pública
Marco es valioso aunque silencioso sobre
evaluación de alternativas
Con frecuencia tenemos que decidir entre
opciones que implican “canjes” (tradeoffs)
Para avanzar:
1. Crear conciencia
2. Entrenamiento en ética de la salud pública
Análisis ético
Marco no basta para la toma de
decisiones de políticas de salud
Evaluación “aislada”:
¿Es X éticamente aceptable?
Casi silencioso sobre evaluación de alternativas:
Menos cargas pero mismo objetivo
Sin embargo:
Con frecuencia tenemos que considerar
objetivos en conflicto que involucran “canjes”
(tradeoffs) entre opciones valiosas
Es difícil tomar decisiones de políticas
de salud que involucran canjes
A. Test aplicado a toda la población que
salvaría 1000 vidas
B. Test más caro y mejor aplicado a la mitad
de la población (por presupuesto escaso)
seleccionada al azar salvaría 1100 vidas
(Ubel et al., NEJM 1996)
¿Qué escogerías?
¿Qué harías en este caso?
A. Test aplicado a toda la población que
salvaría 1000 vidas
B. Test más caro y mejor aplicado a la mitad
de la población (por escaso presupuesto)
seleccionada al azar que salvaría 1100
vidas
¿Mejores resultados o igualdad de
oportunidades?
¿Mejores resultados o igualdad de
oportunidades?
• No es obvio a cuál se debe priorizar
– Ambas reflejan principios valiosos y
justificados éticamente
• Desacuerdo ético razonable
– Sin embargo:
• Se necesita una decisión
• No es fácil lograr consenso
• El tiempo importa
Objetivos de la salud pública pueden
entrar en conflicto
1. Mejorar la salud de la población
2. Distribuir la salud de manera justa /
Reducir inequidades
•
•
Objetivos pueden dictar acciones distintas
Tensión con frecuencia resulta de (o es
exacerbada por) limitaciones de recursos
Desacuerdo ético razonable: entre
alternativas éticamente aceptables
Debemos priorizar:
•¿mejores resultados o igualdad de
oportunidades?
•¿expansión o calidad de la cobertura?
•¿obligación de garantizar la igualdad de
oportunidades / reducir inequidades, u
obligación de mejorar la salud total?
Carácter normativo de la decisión
¿Debemos priorizar nuestra obligación ética
de garantizar la igualdad de oportunidades /
reducir inequidades, o nuestra obligación de
mejorar la salud de la población?
•Disyuntiva no es empírica
•Referirse a “decisión política” es evadir
responsabilidad
– La ética como disciplina debe dar guía
Desacuerdos éticos razonables no
se resuelven invocando:
(1) los derechos humanos,
(2) la evidencia,
(3) el análisis de costo efectividad
• Más bien revelan las dificultades en la
asignación de prioridades
• Condiciones necesarias, pero no suficientes
1) Derechos humanos no resuelven el
problema
• Ana tiene derecho humano a la salud
• X ofrece a Ana la mejor opción de atender su
necesidad de salud
• Ana tiene derecho a X solo si X está incluido
en servicios que el gobierno acepta proveer
para realizar progresivamente el derecho a la
salud.
¿Cómo decidir?
Priorización es fundamental para realización
progresiva del derecho a la salud
2) Evidencia no resuelve el problema
• ¿Cómo decidir entre dos opciones
igualmente respaldadas por la evidencia?
• Evidencia es necesaria pero suficiente
– Políticas “informadas” por la evidencia, no
“basadas” en la evidencia
– GRADE: Distingue entre la fuerza de la
evidencia y la fuerza de la recomendación
• Recomendación no debe estar basada
solo en evidencia
3) Análisis de costo-efectividad (ACE) no
resuelve el problema
• ACE
– Efectividad medida en QALYs / DALYs
para permitir comparaciones
– Maximización
• ACE adopta una posición específica sobre
la ética de las prioridades que muchas
veces está en conflicto con lo que creemos
que es justo
ACE dicta acciones que pueden diferir de
nuestros juicios sobre lo justo (N.Daniels)
ACE
Justicia/equidad
Agregación
Cualquiera
Algo
Prioridad para
quien está peor
Ninguna
Alguna, a veces?
Mejores resultados Mejores
u oportunidades
resultados
justas/equitativas
Oportunidades
justas/equitativas
4) Involucrar al público per se tampoco
resuelve el problema
Ayuda con:
• Fortalecimiento de democracia, legitimidad,
confianza, mejor información (perspectiva
distinta)
Pero:
• Prejuicios, falta de información
• Conflicto de intereses (paciente vs ciudadano)
• Auto selección y reproducción de inequidades
– Grupos más ruidosos y poderosos ganan
Dado el desacuerdo ético razonable
• ¿Cómo decidir qué hacer (qué priorizar)?
• ¿Cómo evitar toma de decisiones arbitraria y
ad hoc?
• ¿Cómo integrar la ética en procesos de toma
de decisión existentes?
– Diálogo “suelto” puede arruinar proceso
entero
– Se necesita rigor (¿cómo garantizarlo?)
Ética procedimental
Si no hay acuerdo previo sobre el principio que
dicta las decisiones de priorización, podemos
aceptar el resultado de un proceso justo como
justo y legítimo
– Consenso en proceso es más fácil que
consenso en principio
– Muestra respeto por el desacuerdo sobre
valores
– Respeto en el proceso da legitimidad a la
decisión
• Asumiendo que proceso incluye restricciones
Formas de justicia procedimental
• Justicia procedimental pura:
Hay principio rector, se necesita proceso para
aplicarlo:
• Juicio criminal
• Cortar la torta
• Justicia procedimental impura:
No hay acuerdo sobre principio rector, se toma
el resultado de un proceso justo como justo
• Accountability for reasonableness (A4R)
Gracias
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www.paho.org/bioetica
Lista Public Health Ethics (pestaña derecha)
Reconocimiento:
Algunas diapositivas de Norman Daniels
(Universidad de Harvard) en presentación
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