MEDICINA PERIOPERATORIA:
BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL
AZAR
INGRID JOHANA MUÑOZ PARRA
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
OBJETIVOS
• Concientizar acerca de la importancia de la
medicina perioperatoria.
• Definir el paciente con alto riesgo quirúrgico.
• Detectar los pacientes que se benefician de una
optimización prequirúrgica.
INTRODUCCIÓN
• Morbilidad quirúrgica es problema de salud
pública mundial.
• >230 millones de procedimientos
• Mortalidad 0.4 % - 0.8%
• Morbilidad : 3 – 17 %
• Traduce menor sobrevida a largo plazo
Anesthesia y analgesia, abril,
2011
POR QUE ES IMPORTANTE?
• Direcciona el cuidado del paciente antes, durante
y después del procedimiento quirúrgico.
• 80% muertes en POP se atribuyen a condiciones
médicas subyacentes
• El número de procedimientos cancelados el día de
la cirugía han disminuido marcadamente.
• 50% condiciones no estudiadas suficientemente
antes de la cirugía.
CASO CLINICO
• MUJER 71 AÑOS
• Urgencias: fractura de cadera
• Historia de:
–
–
–
–
–
–
COPD
HTA
DM TIPO 2
ERC
DISLIPIDEMIA
ENFERMEDAD CORONARIA
CASO CLINICO
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicamentos:
Aspirina
Ramipril
Hidroclorotiazida
Insulina cristalina
Bromuro de ipratropio
Lovastatina
Oxigeno nocturno
CASO CLINICO
• Su capacidad funcional: limitada a deambulación
dentro de su hogar evitando escaleras.
• Su TA 134/86 FC 82. FR 18
• Saturación 82% al aire ambiente
• Se resalta al EF: ortopnea, edema miembros
inferiores, hipocratismo digital, disminución de
ruidos respiratorios bilaterales.
CASO CLINICO
• PARACLINICOS:
–
–
–
–
–
Hemograma: leucos de 7500 pmn 65%
Hemoglobina 11 g / dl plaquetas 260000
Creatinina 2.2 mg/dl
Hemoglobina glicosilada 8 %
Albumina 2,8 gr/dl
CASO CLINICO
• Rx tórax: aumento de la silueta cardiaca global,
aorta elongada y ateromatosa. Cefalizacion de
flujo y signos de hipertensión precapilar.ó
• ECOCARDIOGRAMA : cardiopatía esclero hipertensiva FEVI 45% . Hipertrofia ventricular
izquierda . Con disfunción diastólica. FEVD 40%
PSAP: 45 mmHg
GRANDES INTERROGANTES
• Se recomendaría un test de stress para esta
paciente antes de la cirugía?
• Existen intervenciones que se podrían emplear
para reducir el riesgo cardiáco o pulmonar
perioperatorio?
MORTALIDAD EVITABLE
introducido 1952
Inicialmente
calidad del
servicio de salud
1977 Signo
CENTINELA que
existe alguna falla
European Journal of Health, 2010
ENFOQUE DE LA MEDICINA
PERIOPERATORIA
Valoración riesgo perioperatorio
Optimización preoperatoria
Modificación de su riesgo
Dolor POP
Estabilización POP temprana
Manejo de coomorbilidades
British Journal of anesthesia, march 2011
RIESGO CARDIOVASCULAR
• 2004, Devereaux and
colleagues: 3.9 %
pacientes sin FR
enfermedad coronaria ->
IMA.
• RIESGO AUMENTADO
POR:
ESTRESS
AYUNO
PERDIDA
SANGUINEA
DOLOR
HIPOTERMIA
CRITERIOS PACIENTE ALTO
RIESGO QUIRURGICO
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad cardio-respiratoria previa
Cirugía extensa radical cancer: gastrectomía total
Tx severo > 3 organos o 2 cavidades
Pérdidas masivas de sangre, shock
Edad > 70 años
Estados tardíos de enfermedad vascular: AA
Evento abdominal agudo + inestabilidad
hemodinamica
Anesthesia y analgesia, 2011, 112. 1384-91
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
• Escalas de estratificación del riesgo:
–
–
–
–
AHA/ ESC guidelines
ASA Physical status
Charlson Age- Coomorbidity index
POSSUM
• Capacidad funcional:
_ Incremental Shuttle Walk test
– Duke activity status index: < 4 METS
– Cardiopulmonary Exercise testing Anesthesia y analgesia, abril,
2011
TEST DE EJERCICIO
CARDIOPULMONAR
• Pico de consumo de oxigeno (VO peak):
< o igual a 15 ml/Kg/min
• Umbral anaeróbico: < o igual a 11
ml/Kg/min -> mayores complicaciones
• Anaerobiosis: cociente respiratorio
mayor de 1.
• Mayor capacidad de producir Co2
• Normal 25- 30 ml/kg/min
RELACION ENTREGA CONSUMO
• Cuando la entrega de O2 disminuye: el consumo
se mantiene
• EXTRACCIÓN AUMENTA AL MAXIMO
NIVEL (50-60%)
• M AEROBICO LIMITADO POR SUPLENCIA
DE O2
• DISOXIA
• DECLINA FX CELULAR-> CHOQUE ->FOM
The icu book, third edtition
Critical DO2
The icu book, third edtition
MARCADORES DE
HIPOPERFUSION
The icu book, third edtition
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
• MARCADORES SEROLOGICOS DE
INFLAMACION:
– Anticuerpos antiendotoxina bajos: mas complicaciones
POP y sobrevida a largo plazo
– Proteína C reactiva: más eventos cardiovasculares
independiente de factores de riesgo
– Peptido Natriurético tipo B
Ga sto de
e n e rgía
Ca l o r í a s
Respuesta Metabólica al Trauma
Tiempo (hs)
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE
EBB
• Caracterizada por choque Hipovolémico
• Prioridad mantener la vida/homeostasis
–  Gasto cardiaco
–  Consumo de Oxígeno
–  Presión Sanguínea
–  Perfusión Tisular
–  Temperatura corporal
–  Tasa Metabólica
MEDICRIT 2008;
5(4):130-3
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE
FLOW
 Catecolaminas
 Glucocorticoides
 Glucagón
Liberación de citoquinas, mediadores lipídicos
Producción de proteínas de la fase aguda
MEDICRIT 2008; 5(4):130-3
INDICE REVISADO DE RIESGO
CARDIACO
INTERPRETACION ICR
No FR
• 0.4 %
1 FR
• 1.1 %
2 FR
• 4,6 % (18%)
3 FR
• 9.7 % (7%)
75%
Evaluación riesgo complicaciones
pulmonares perioperatorias en cx no
cardiaca
RELACIONADAS CON EL PACIENTE
• Edad > 60 años OR 2.09 (95% CI, 1.70 to 2.58)
• EPOC (OR, 1.79 [CI, 1.44 to 2.22]).
• DNT : hipoalbuminemia
• ASA III o mayor
• Funcionalidad dependiente
• Falla cardiaca (OR, 2.93 [CI, 1.02 to 8.43)
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce
Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern
Med. 2006;144:575-580.
Evaluación riesgo complicaciones
pulmonares perioperatorias en cx no
cardiaca
Inherentes a la cirugía:
• Tipo: aorta aneurisma, Cx torax y abdomen,
neurocx, cx de cuello y vascular.
• Duración:+ 3 horas OR 2.14 [CI, 1.33 to 3.46]
• Técnica anestésica: General Vs NA OR 1.83 (CI,
1.35 to 2.46)
• Cx emergencia: OR 2.21 (CI, 1.57 to 3.11)
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce
Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern
Med. 2006;144:575-580.
RIESGO QUIRURGICO DEFINIDO
POR EL PROCEDIMIENTO
RIESGO ALTO: MORTALIDAD CARDIACA > 5%
Cx mayor emergente
Cx aortica o vascular mayor
Cx prolongada con recambios altos de fluidos o perdidas
sanguíneas
Anestesiología de Miller
RIESGO QUIRURGICO
Procedimientos riesgo intermedio: 1-5 %
Endarterectomía carotídea
Cx cabeza y cuello
Cx intraperitoneal o intratorácica
Cx ortopédica
Anestesiología de Miller
RIESGO QUIRURGICO
Bajo riesgo <1
%
Procedimientos
endoscópicos
Cx máma
Cx
oftalmológica
Cx
superficiales
Anestesiología de Miller
CONCLUSIONES
• La medicina perioperatoria constituye una
herramienta en el manejo del paciente con alto
riesgo quirúrgico.
• La mortalidad evitable más que un reto representa
un compromiso, un deber, con nuestro paciente.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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