ANESTESIA Y DIABETES
Raquel Durá Navarro
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Sesión de Formación
Continuada
SARTD
CONSORCIO
HOSPITAL
GENERAL
Valencia
13
de
Junio
del 2006
13-06-2006
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Introducción
• Patología endocrinológica más frecuente en los pacientes que van a
ser intervenidos quirúrgicamente.
• Fisiopatología compleja: déficit / resistencia a la acción de la
insulina.
• Manifestaciones clínicas:
– Síndrome metabólico:
» PPP
» CAD/CHNC
– Síndrome vascular:
» Microangiopatía
» Macroangiopatía
– Síndrome neuropático:
» Autónomo
» Periférico
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Estrés quirúrgico:
Liberación de h. contrarreguladoras:
Adrenalina, Cortisol, Glucagón
H. crecimiento
Inhibe la liberación de insulina
PACIENTE DIABETICO
HIPERGLUCEMIA
Lipogénesis y formación de cuerpos cetónicos
Situaciones de cetoacidosis
Daño cerebral irreversible
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
VALORACION
PREOPERATORIA
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA
•
Anamnésis y exploración física:
• Tipo de DM y evolución
• Régimen terapéutico: insulina/ antidiabéticos orales
• Antecedentes de complicaciones agudas:
» Cetoacidosis
» Coma hiperosmolar
» Hipoglucemia
• Control metabólico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 – 7%
• Tipo y duración de la cirugía.
• Complicaciones degenerativas sistémicas:
» Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares
» Microangiopatía. Nefropatía diabética
» Neuropatía disautonómica
» Anomalías de la estructura del colágeno: Prever una intubación
difícil
•
•
Exploraciones complementarias
Plan de manejo preoperatorio del paciente diabético
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SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
Clasificación de la Diabetes Mellitus
•
•
Diabetes mellitus tipo 1(destrucción de células beta, ausencia de insulina)
» Autoinmune
» Idioática
Diabetes Mellitus tipo 2 ( resistencia a la insulina con deficit relativo de insulina).
»
»
»
»
»
»
»
»
•
Defectos genéticos de la función de células beta (MODY)
Defectos genéticos de la acción de la insulina
Enfermedades del pancreas exocrino
Endocrinopatía
Inducida por fármacos (glucocorticoides, h. tiroidea9
Infecciones ( CMV)
Formas raras producidas por procesos autoinmunes ( Stiff-man syndrome
Síndromes genéticos asociados con diabetes ( Down, distrofia miotónica, porfiria…)
Diabetes gestacional
Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus:
•
•
•
Síntomas de diabetes más hiperglucemia casual en cualquier momento del día
>/= 200 mg/dl.
Glucemia basal >/= 126 mg/dl. Ayuno de 8 horas como mínimo
2 horas después de SOG: glucemia </=200 mg/dl
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
“Asociación
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Americana de Diabetes”
(1997)
EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen
terapéutico
Tipo de insulina
Comienzo de acción
Pico máximo horas
Duración de acción horas
Insulina Lispro/aspart
5 – 15 min
1–2
4–6
Humana regular
30 – 60 min
2–4
8 – 10
Humana NPH
1–2h
4–8
10 – 20
Lenta
2–4h
4 – 12
12 – 20
Humana ultralenta
6–8h
Impredecible
18 – 30
Insulina Glargina
1–2h
Plana
Alrededor de 24h
Sulfonilureas 1ª
generación
Diamox, Edemox
Diabinese
Aumentan la secreción
de insulina. Acción 60h
Riesgo de hipoglucemia
Sulfonilureas 2ª
generación
Glibenese, Minodiab
Daonil, Euglucon,
Norglicen, Diamicron
Acción 24 h
Riesgo de hipoglucemia
Tiazolidindionas
Rosiglitazona
Disminuye la resistencia
periférica a la insulina
Sólo en combinación con
insulina
Biguanidas
Metformina
Suprime la produccción
de glucosa hepática.
No causa hipoglucemia
Riesgo de acidosis láctica
Inhibidor de la alfa 13-06-2006
glucosidasa
Acarbosa
SARTD
Bloquea la digestión del
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
almidón
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Produce diarrea
EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen
terapéutico
• Valorar el uso de fármacos hiperglucemiantes:
»
»
»
»
»
»
»
Diuréticos
Beta – bloqueantes
Corticoides
Antimicrobianos (sulfamidas, rifampicina, pentamidina
Fibratos
Anticonceptivos orales
Analgésicos a altas dosis (salicilatos, paracetamol)
• Enfermedades crónicas que puedan alterar el metabolismo
farmacológico: hepatopatía, insuficiencia renal.
• Variabilidad en la absorción de insulina: lipodistrofias
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA: Eficacia en
el control de la glucemia
• Interrogar sobre historia de complicaciones agudas:
– Cetoacidosis
– Coma hiperosmolar no cetósico
– Hipoglucemia
• Niveles recientes de glucemia ( cartilla de diabético)
• Hemoglobina glicosilada: predice el control de las glucemias
promedio en los últimos tres meses.
• Ideal: 5 – 7%
• 7 – 8% : complicaciones a largo plazo
• > 8%: mal control
• Determinación de glucosuria.
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA:
Enfermedades asociadas
• Enfermedad tiroidea: se asocia a la diabetes tipo 1 en 15-35% de
los casos.
• HTA: en un 40% de los diabéticos mal controlados
• Infecciones ocultas: 17% de los diabéticos
• Síndrome metabólico o “síndrome X”: diabetes, sobrepeso
(obesidad abdominal), dislipemia (hipertrigliceridemia), niveles
reducidos de HDL e HTA. Riesgo cardiovascular muy elevado.
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UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS: MACROANGIOPATIA
1.
2.
3.
Enfermedad arterial coronaria:
•
IAM
•
Angina
•
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular:
•
ACV
Enfermedad vascular periférica
•
Lesiones tróficas en extremidades
•
Gangrena
•
Claudicación intermitente
•
Impotencia orgánica
• Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos.
• Anamnésis y exploración física detallada.
• Clínicamente inadvertida (neuropatía disautonómica)
• TODO DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO CORONARIO ELEVADO
•
ECG PREOPERATORIO SISTEMICO
• ¿Pruebas complementarias?
• HTA (etiología multifactorial).
SARTD
• DM de larga evolución: BetaCONSORCIO
– bloqueantes
(efectos
cardioprotectores).
HOSPITAL
GENERAL
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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS: MICROANGIOPATIA
1.
2.
•
•
•
•
•
Retinopatía:
• Disminución de agudeza visual
• Hemorragias vitreas
• Desprendimiento de retina
• Ceguera súbita
Nefropatía:
• Microalbuminuria
• Macroalbuminuria
• Insuficiencia renal
Valorar la presencia de insuficiencia renal crónica: ACLARAMIENTO DE LA
CREATININA
Infecciones urinarias. Análisis de orina rutinario
Sólo se recurre a la sonda urinaria en caso de absoluta necesidad.
Riesgo elevado de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA durante el periodo operatorio.
Miocardiopatía diabética: cuadros de insuficiencia cardiaca en pacientes jóvenes con
alteraciones del ritmo. Se correlaciona con la microangiopatía retiniana del paciente.
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SARTD
CONSORCIO
HOSPITAL
GENERAL
Perioperative
management
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
of tipe 1 diabetes mellitus
Endocrinol Metab Clinics (2003)
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA
DIABETICA
1.
2.
3.
4.
5.
Signos cardiovasculares:
•
Taquicardia sinusal; Prolongación del segmento QT
•
Alteraciones del ritmo
•
IAM indoloro
•
Hipotensión ortostática; Labilidad de la presión arterial
•
Muerte repentina, síncope
•
Vértigos
Signos digestivos:
•
Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vómitos
•
Diarrea nocturna; Incontinencia anal
Signos urogenitales:
•
Disuria, polaquiuria; Retención aguda
•
Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias
•
Impotencia
Signos respiratorios:
•
Neumonías repetidas
•
Aspiración bronquial
•
Disminución de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia
Otros:
•
Crisis de sudoración
•
Hipertermia durante la exposición al calor
•
Cambios pupilares
•
Supresión de signos clínicos que acompañan a la hipoglucemia
•
Tnos neuroendocrinos
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA
DIABETICA
•
La ausencia de neuropatía autonómica es indispensable para poder
realizar cirugía mayor ambulatoria.
•
RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA:
–
Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor sensibilidad a
los efectos depresores respiratorios de los anetésicos.
–
Disminución de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor
riesgo de regurgitación.
–
Alteraciones del ritmo: FV
–
Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión y bradicardia tras
indución e IOT.
–
Gastroparesia diabética.
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Riesgo de paro cardiorespiratorio
Inestabilidad hemodinamica severa
SARTD
Broncoaspiración
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA
DIABETICA
Evaluación preoperatoria de la disautonomía diabética
•
•
•
1.
Signos síntomas clínicos. Búsqueda sistemática de taquicardia sinusal en reposo.
Signos de isquemia en ECG
TEST:
Estudio de la presión arterial sistólica y de la frecuencia cardiaca en ortostatismo ( función
simpática):
Paciente 10 min en decúbito supino. Se mide Pas y FC
Después se pone de pie y a los 60”: PAs y FC
Criterios de ND: Disminución de Pas >/=30 mmHg
Aumento de la FC </=10lpm
2.
Variación de la frecuencia cardiaca latido a latido (variabilidad R-R). Análisis espectral: La
pérdida de la variabilidad del intervalo R-R en relación con la respiración se ha
correlacionado con parada cardiorrespiratoria y muerte intra y postoperatoria. Monitores
especiales.
3.
Variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración profunda:
ND si variación de la FC es </=10lpm
4.
Respuesta a la maniobra de Valsalva: El paciente sopla una boquilla conectada a un
manómetro durante 15” con monitorización continua del ECG. Los sujetos sanos responden
con taquicardia, vasoconstricción periférica, aumento de la PA y bradicardia al cesar el
Valsalva.
5.
Prolongación del intervalo QTc: Normal<0,42 “
Prolongado>0,46”
Borderline: 0,42 – 0,46 “
MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS
VENTRICULARES
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
13-06-2006
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL
COLAGENO
•
•
•
•
•
•
Rigidez cervical y multiplica X 10 la frecuencia de dificultades de IOT en
paciente diabético.
Rigidez articular se inicia en las manos: MCF e IFP de forma simétrica (signo
de la oración).
Columna cervical: fijación de la articulación occipitoatloidea y limitación de la
flexo-extensión de la cabeza sobre las primeras vértebras cervicales.
Alteración de las fibras de colágeno de la laringe
Pérdida de las propiedades elásticas del pulmón: disminución CV y VEMS
SINDROME DE RIGIDEZ ARTICULAR:
–
–
–
–
–
–
13-06-2006
DMID JÓVENES
Baja estatura
Piel tirante y cerosa
Reduccion de la movilidad articular cervical
IOT difícil o imposible
Proporcional al grado de microangiopatía diabética
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES
SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL
COLAGENO
¿Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil?
•
•
•
•
•
Signo de la oración: imposibilidad de juntar los dedos y palma
de las manos en posición de rezar.
Prueba palmar: tinta sobre la plama de la mano y luego se
marca la huella en un papel. La dificultad de IOT es
proporcional a la huella de la mano.
Suelen faltar los signos convencionals de IOT difícil.
Movilidad de la columna cervical.
RX cervical de perfil en hiperextensión.
Upper airway diseases and airway management.
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CONSORCIO HOSPITAL
AnesthGENERAL
Clin North
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Am (2003)
EVALUACION PREOPERATORIA:
Exploraciones complementarias
• Hemograma, bioquímica (función renal) y determinación de
electrolitos, ECG, Rx tórax y pruebas de coagulación.
• Es conveniente:
– HbA1c: si > 8. ENDOCRINOLOGIA
– Glucemia capilar preoperatoria
– Análisis de orina para detección de proteinuria y sedimento (
ITU)
• Según historia clínica:
• Ecocardiografía, coronariografía si sospecha de IC o
cardiopatía isquémica no filiada.
• Todo paciente diabético, aún asintomático, que lleve una
vida sedentaria y si asocia otro factores de riesgo
cardiovascular: Prueba de esfuerzo.
• Test de detección de neuropatía autonómica.
Modifying
cardiovascular risk en diabetes mellitus
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
Anesthesiology
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
2003
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO
•
OBJETIVOS:
1. Mantener cifras de glucemia entre 100-180 mg/dl, con un
estricto control en intervenciones como bypass
aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo
sanguineo cerebral y en obstetricia.
2. Evitar las hipoglucemias
3. Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: carga de glucosa
4. EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A
PRIMERA HORA DE LA MAÑANA.
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO
• OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES:
• Ayuno transitorio y estrés quirúrgico: dificultad en control de la
glucemia.
• Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un estricto
control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en
las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia.
• 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 – 30 mg/dl
• 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 – 40
mg/dl
• Evitar las hipoglucemias
• Evitar el catabolismo proteico y la cetosis
• Todo diabético sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/día de
glucosa, de forma continua.
• EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA
HORA DE LA MAÑANA.
• No hay consenso sobre cual es el mejor método de administración
de insulina para el paciente diabético durante la cirugía.
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO
• Situaciones clínicas:
– Paciente en tto con insulina y cirugía mayor
– Mal control metabólico
– Buen control metabólico
– Paciente que no recibe insulina y cirugía mayor
– Pacientes diabético y cirugía ambulatoria
Assessment and therapy of selected endocrine disorders
Anesthesiology Clin N AM (2004)
13-06-2006
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y
CIRUGIA MAYOR
Ingreso 24 – 48 horas previas a la IQ para asegurar un
control óptimo
•
MAL CONTROL (glucemia > 140)
–
Suprimir pauta de insulinoterapia habitual
1.
Método de insulina regular por vía sc
–
2.
13-06-2006
Glucemia capilar cada 4-6 horas
–
>200 mg/dl: 4-6U
–
>300 mg/dl: 8 – 10 U
Infusión intravenosa continua de insulina regular:
•
Glucemia horaria con bolos de insulina regular de 4-10U
–
Infusión continua de insulina a 4 – 10 U/hora
–
Cuando glucemia 250 mg/dl, se disminuye el ritmo:
– Infusión de 1U/h
– Se añade perfusión de dextrosa 5% 125 ml/h
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y
CIRUGIA MAYOR
•
BUEN CONTROL:
1.
Método de insulina de acción intermedia (NPH)
–
Dieta absoluta a partir de la medianoche
–
En la mañana de la cirugía (6 a.m)
– Infusión de dextrosa al 5% a 125 ml/h que se continua
durante el intra y el postoperatorio
– Si líquidos adicionales: Suero fisiológico
– ½ dosis NPH por vía subcutánea
– Determinación de la glucemia cada 4-6h. Insulina según
resultados
– Resto de insulina NPH en sala de reanimación si el paciente
reanuda las comidas el mismo día
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y
CIRUGIA MAYOR
2. Método de infusión de insulina regular o régimen de control estricto:
OBJETIVO: mantener glucemia entre 120 – 200 mg/dl
INDICACION:
Pacientes con antecedentes de hiperglucemia o cetoacidosis
Infección grave
Tto con corticoides
Bypass cardiopulmonar
Cirugía con interrupción de la circulación cerebral
Obstetricia
PROTOCOLO:
•
La noche previa a la intervención determinar la glucemia prepandrial
•
Perfusión con dextrosa al 5% a 125 ml/h (70 kg)
•
Perfundir en “Y” insulina regular con bomba de perfusión (insulina +
SF)
•
Fijar la velocidad de infusión de insulina según:
Insulina(U/h)= glucosa plasmática (mg/dl) / 150 (100 si consume
corticoides)
•
Glucemia cada 4 horas y ajustar infusión para conseguir niveles entre
120 – 200 mg/dl
•
El día de la IQ controlar glucemia /2h y ajustar dosis de insulina
•
Si hipoglucemia: dextrosa 15 ml al 50% y suspender infusión de
insulina
SARTD
•
Válido incluso
para
diabéticos
lábiles
CONSORCIO HOSPITAL
GENERAL
13-06-2006
•
Añadir CLK 40UNIVERSITARIO
mEq / 500 mlDE
suero
glucosado
VALENCIA
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMNID Y
CIRUGIA MAYOR
•
•
•
•
Interrumpir dosis de ADO después de la dosis matinal del día
anterior a la cirugía.
Clorpropamida (Diabinese) suspender 3 días antes de la
cirugía
Glucemias de control el día previo IQ
Si cifras > 140 mg/ dl: MAL CONTROL .Insulina subcutánea
•
•
•
•
•
•
13-06-2006
100 – 140mg/dl
140 – 180 mg/dl
180 – 240 mg/dl
>240 mg/dl
4U
6U
8U
10U
Si mal control con dosis altas de ADO: bomba de infusión de
insulina a 1 – 2 U/h + perfusión de glucosa 150 g/día
Si cifras < 140 mg/ dl: BUEN CONTROL.
•
Perfusión de dextrosa al 5% ( 125 ml/h/70kg) con
monitorización cada 2 horas e insulina si glucemia > 200
mg/dl
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO:
DIABETES Y CIRUGIA AMBULATORIA
•
Para cualquier tipo de CMA es preciso:
•
Control de la glucemia: < 200 mg/dl en ayunas
•
Ausencia de disfunción del SNA
•
PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO
1. Glucemia en ayunas < 200 mg/dl
2. Continuar con su régimen habitual el día de la cirugía
3. Monitorizar glucemia en el preoperatorio y postoperatorio
PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON INSULINA
1. Si reciben insulina regular por la mañanas: SUPRIMIR DOSIS
2. Si NPH: 2/3 NPH preoperatoria y 1/3 en sala de recuperación
•
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO
INTRAOPERATORIO
13-06-2006
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO INTRAOPERATORIO:
PRINCIPIOS GENERALES
•
•
•
•
•
•
•
Ingreso en 24 horas previas a la IQ.
Primera hora de la mañana.
Protección de los puntos de apoyo. NEUROPATIA PERIFÉRICA.
Premedicación: BZP
Clonidina
Profilaxis antiácida: ranitidina, metoclopramida, antiácido no particulado.
No existe ningún anestésico indicado ni contraindicado.
OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE
DIABETICO:
• Limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión mediante una
anestesia lo más estable posible.
• El mayor riesgo peroperatorio: HIPOGLUCEMIA (enmascarada por
la AG)
• Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA DISAUTONOMICA.
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA
ANESTESIA
• ANESTESIA PERIDURAL:
– Bloquea la secreción de catecolaminas.
– Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos cetónicos.
– El mantenimiento de la anestesia peridural en el postoperatorio
limita el catabolismo proteico.
– INDICACION:
• Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia
durante 48 -72h postoperatorias.
• Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio.
– INCONVENIENTES:
• Presencia de neuropatía autonómica.
• Síndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible.
Riesgo de isquemia medular.
13-06-2006
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CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA
ANESTESIA
• ANESTESIA GENERAL:
– Riesgo de IOT difícil
– Riesgo de estómago lleno por gastroparesia
– Inestabilidad hemodinámica en le inducción por neuopatía
autonómica
– Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia yntra y
postoperatoria
– Mayor riesgo de depresión respiratoria
– Riesgo de compresión cutánea y nerviosa
– Riesgo de hipotermia
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA
ANESTESIA
• ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEOS PERIFERICOS
• Pueden utilizarse y están especialmente indicada eniendo
en cuenta que:
– Las necesidades de anestésicos locales son más bajas
– Localización por neuroestimulación puede tener malas
respuestas
– Riesgos de lesiones nerviosas más elevados
Ultrasound- Guided Popliteal Block demonstrates an atypical motor
response to nerve stimulation in patients with diabetes mellitus
Reg Anesth Pain Med (2003)
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO INTRAOPERATORIO: ANESTESIA EN
PRESENCIA DE NEUROPATIA DISAUTONOMICA
•
•
Preoperatorio: detectar y corregir hipovolemia.
Gastroparesia diabética:
–
–
–
–
•
Periodo de ayuno preoperatorio más largo
Vaciado gástrico preoperatorio
Metoclopramida
Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ
PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS:
– Inestabilidad hemodinámica: Bradicardia – hipotensión
– Llenado vascular
– Simpaticomiméticos directos
– Respuesta aleatoria a efedrina y atropina
– Crisis hipertensivas
– Beta – bloqueantes
– Monitorización de presión arterial invasiva .Evitar la anestesia
raquidea debido al riego de hipoTA.
•
Imperativo intubar a los pacientes debido al riesgo de aspiración
bronquial y ventilación controlada ( disminución de respuesta a
hipoxemia e hipercapnia)
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL
GENERAL hipoglucemias.
• Control estricto de la glucemia
para detectar
13-06-2006
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA EN
EL PERIODO OPERATORIO
• En el periodo operatorio sólo debemos emplear insulina de
acción rápida y breve y por vía intravenosa.
• Insulinoterapia discontinua:
– Ventaja: efecto rápido y breve
– Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia
• Insulinoterapia intravenosa continua:
– Vía periférica específica para administración exclusiva de
perfusión de insulina y dextrosa 5% en “Y”.
– 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5%
– Glucemia cada 1 – 2 horas y bolos IV de 5U (hasta conseguir
control)
– Fluidoterapia: Suero fisiológico
13-06-2006
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
•
•
•
•
•
CETOACIDOSIS DIABETICA
Complicación grave en DM tipo1
Glucemia > 200 mg/dl y deshidratación
50% de los casos asociada a infección.
La cirugía no se puede demorar si es foco del problema.
Actitud terapéutica:
– Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes de la inducción
anestésica.
– Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusión continua
• Velocidad de perfusión: Ultima glucemia/150
– Monitorización frecuente de la glucemia, potasio y pH
– Fluidoterapia: 3 – 5 litros ( hasta 10l)
• Suero salino 1000 ml – 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco)
• 1ª 6 – 8 h: corregir 1/3 del déficit
• 24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH > 7,2
• Corrección del potasio: 20 mEq/h ( aún con K normal)
• Vigilar la deplección de fósforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono o
dipotásico
SARTD
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PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
•
•
•
•
Diabéticos tipo 2
Mortalidad 10 – 15%
Factores predisponenetes:
– Estrés quirúrgico
– Infección
– Corticoides
– Hiperalimentación parenteral
Clínica:
– Hiperglucemia acentuada (>600mg/dl)
– Hipotensión arterial
– Hemoconcentración
– Acidosis metabólica sin cetosis
– Osmolaridad plasmática elevada
SARTD > 330 mOsm/l)
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PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
TRATAMIENTO:
– REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: hasta 10L.
• ½ en 12 h
• ½ siguientes 24 h
• Suero salino hipotónico 0,45% (excepto si Na sérico < 130 mEq/l)
– INSULINA EN PERFUSION CONTINUA:
• 4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl. Repetir
glucemias cada 2 horas
– La reducción brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA
CEREBRAL.
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PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE
CRISIS HIPOGLUCEMICA
• Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl
• Antes de comenzar la anestesia: clínica de cuadro de
ansiedad
• Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de
shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA
• Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma
• Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 10%
glucagón 1 – 2 mg
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PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
PACIENTE TRATADO CON BOMBA INSULINICA
• Paciente bien controlado, cirugía menor o de corta
duración:
– Mantener mismo flujo y funcionamiento de la bomba
– Infusión continua de glucosa 4%
• Cirugía mayor o prolongada, mal control de la diabetes
–
–
–
–
Interrumpir el funcionamiento de la bomba ( si es externa)
Ajustarla al flujo mínimo ( si implantada)
Infusión continua de insulina.
Controles cada 30 min hasta conseguir una situación estable.
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PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
GESTANTE DIABETICA
•
Consulta preanestésica (3º trimestre):
–
–
–
•
•
•
Administración de betamiméticos con efectos tocolíticos, corticoides para
acelera la maduración pulmonar fetal: DESEQUILIBRO DE LA DIABETES
Control estrecho de la glucemia durante el parto: HIPO/HIPERGLUCEMIAS
SI CESAREA:
–
–
•
•
CONTROL RIGUROSO. Infusión continua de insulina.
A primera hora de la mañana
Analgesia peridural:
–
–
•
Equilibrio de la diabetes
Consecuencias sobre la gestación y el feto
Función renal, cardiovascular y retiniana.
Mejor control que anestesia raquidea
Reducción de las necesidades de insulina por descenso de catecolaminas
Tras alumbramiento: interrumpir la infusión de insulina, mantener el
control de la glucemia y reanudar tto antidiabético previo.
Postparto: hemorragia por atonía uterina.
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PERIODO POSTOPERATORIO
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PERIODO POSTOPERATORIO: CONTROL
POSTOPERATORIO
•
MONITORIZACION:
–
•
ECG POSTOPERATORIO
–
•
Si se demora ingesta oral: administración de glucosa 5 % e insulina
GLUCEMIAS CAPILARES FRECUENTES: mínimo al ingreso y al alta de URPA.
PRUEBAS URINARIAS
–
•
Si coexiste enfermedad coronaria: ECG 12 derivaciones en URPA y luego
diariamente durante 3 días.
REQUERIMIENTOS DE INSULINA:
–
•
•
Cardiaca y respiratoria: PA, ECG continuo, SatO2.
Glucosuria y cetonuria en URPA.
REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL: cuando el paciente
inicie ingesta oral.
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PERIODO POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
•
•
•
•
•
DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES
INFECCION
–
2/3 de las complicaciones postoperatorias
–
20% de muertes perioperatorias
1. Infección de herida quirúrgica
2. ITU (evitar sonda vesical)
Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación
Complicaciones respiratorias : apnea del sueño. Muerte súbita.
Complicaciones cardiovasculares: IAM.
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PERIODO POSTOPERATORIO: CONCLUSIONES
•
El tratamiento perioperatorio del paciente diabético puede afectar al resultado
quirúrgico.
•
El control estricto de la glucemia perioperatoria y postoperatoria NO reduce el
riesgo de complicaciones extrametabólicas en los diabéticos, SI las
complicaciones metabólicas agudas e infecciosas.
•
Cualquiera que sea el tratamiento anterior a las diabetes, el número de
complicaciones postoperatorias es el mismo.
•
Los beneficios del control estricto de la glucemia se han demostrado en caso de:
–
Cirugía coronaria
–
Episodios de isquemia cerebral intraoperatoia
–
Paciente quirúrgico con infección concomitante
•
El diagnóstico de la neuropatía disautonómica
en el periodo preoperatorio influye
SARTD
directamente sobre la morbi-mortalidad
perioperatorias.
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