Dr. Erick Enrique Yoc
Neumología y Medicina Interna.
Definición
 El lugar de trabajo puede disparar o inducir asma y
causar el ataque de diferentes tipos de Asma
relacionada al trabajo.
 Directa relación causal entre la exposición al lugar de
trabajo y el desarrollo de Asma, permanece como
elemento clave para definir AO.
Definición
 Asma relacionada al trabajo. Es un termino amplio que
se refiere al asma que es exacerbada o inducida por la
exposición a inhalantes en el lugar de trabajo.
Definición
 Asma exacerbada por el trabajo Se refiere a asma
disparada por varios factores trabajo-relacionados (Ej.
Aeroalergenos, irritantes, o ejercicio) en trabajadores
en quienes es conocido que tienen asma preexistente
(excluye asma que ocurre al mismo tiempo pero no es
causada por exposición al lugar de trabajo)
 El termino Asma ocupacional se refiere a asma de
NOVO o la recurrencia de asma previamente en
remisión.
 Inducido por sensibilización a sustancias especificas
(proteínas inhaladas de alto peso molecular o un
agente químico de bajo peso molecular) el cual es
llamado sensibilizador o inductor.
 O por exposición a un irritante inhalado en el trabajo
el cual es llamado irritante inductor de AO.
 Materiales irritantes a grandes concentraciones
pueden llegar a producir hiperrespuesta de la vía aérea
e inflamación, pueden causar lo que se ha llamado
“síndrome de disfunción reactiva de la vía área”
 Asma exacerbada por el trabajo y AO no son
mutuamente excluyentes y pueden coexistir en el
mismo trabajador.
Síndrome de disfunción reactiva de
la vía aérea
 Table 1
 Diagnostic Criteria for RADS, the Best-Defined Form of Irritant-Induced Asthma*
 1. There is an absence of preexisting respiratory disorder, asthma symptomatology, or a
history of asthma in remission and an exclusion of conditions that can simulate asthma
 2. The onset of asthma occurs after a single exposure or accident
 3. The exposure is to an irritant vapor, gas, fumes, or smoke in very high concentrations
 4. The onset of asthma symptoms develops within minutes to hours and < 24 h after the
exposure
 5. There is a positive methacholine challenge test finding or equivalent test, which
signifies hyperreactive airways, following the exposure
 6. There may or may not be airflow obstruction confirmed with pulmonary function
testing
 7. There is exclusion of another pulmonary disorder that explains the symptoms and
findings
 ↵*Adapted from Brooks et al.4
Relationships of asthma to the workplace.
Tarlo S M et al. Chest 2008;134:1S-41S
©2008 by American College of Chest Physicians
 El Diagnostico de ART requiere, primero que asma sea
diagnosticada y segundo que la relación con el trabajo
sea establecida.
 La posibilidad debe ser considerada en todos los
pacientes adultos empleados sintomaticos y en
aquellos en los cuales el asma inicio o empeoro
durante su vida de trabajo.
 La evaluación clínica requiere de historia clínica
completa , examen físico pruebas de función
pulmonar.
 En el caso de AO las pruebas de función pulmonar
pueden ser normales si el paciente no ha sido
recientemente expuesto al lugar del trabajo o ha
recibido medicación.
Disfunción de cuerdas vocales
 Es el mas común síndrome clínico que semeja asma, es
también incluido en el termino síndrome de laringe
irritable o laringo-espasmo paroxístico episódico .
 El sierre de la cuerda vocal usualmente ocurre en
inspiración, causando obstrucción al flujo aéreo,
sibilancias y ocasionalmente estridor.
 10% de los pacientes con asma refractaria la tienen,
33% de los pacientes con DCV se acompañan con asma
.
Disfunción de cuerdas vocales
 Reflujo gastro-esofagico y factores sicógenos pueden
contribuir.
 Irritantes , Químicos, ciertos olores , ejercicio , y
cambios con Metacolina pueden precipitar ataques en
pacientes con DCV.
 Diagnostico definitivo requiere visualizar las cuerdas
vocales.
Bronquitis Eosinofilica.
 Termino descrito en sujetos con gran numero de
eosinofilos encontrados en el esputo sin evidencia de
asma. Son característicos, tos no productiva la
ausencia de obstrucción en la vía aérea e
hiperrespuesta.
 Reportado en trabajadores expuestos a acrilatos,
esporas de hongos y lisosima.
historia
 Asma inicia o empeora con el trabajo.
 Historia detallada del tiempo de trabajar.
 Síntomas .
 Identificar relación temporal entre asma síntomas y
trabajo.
 Características de exposición.
 Exacerbaciones.
 Síntomas respiratorios.
 Acompañado o precedido por síntomas de rinitis y/o
conjuntivitis.
 Mejoría de los síntomas durante el tiempo alejado del
trabajo (Fin de semana o vacaciones).
 Empeoramiento en los días con regular o intermitente
exposición al trabajo.
Preguntas.
 Hubo cambios en el proceso de trabajo en el periodo
que precedió el ataque de los síntomas.
 Hubo una inusual exposición en el trabajo dentro de
las 24h. Antes del ataque de los síntomas .
 Los síntomas de asma difieren durante el tiempo
alejado del trabajo tales como fin de semana, días
festivos, vacaciones etc.
 Los síntomas de rinitis alérgica o conjuntivitis
empeoran con el trabajo.
exposición
 Una detallada historia de la probable exposición a
conocidos sensibilizadores o irritantes en el lugar de
trabajo puede aumentar la probabilidad de ART.
 Enfocar particularmente. una exposición ocurrida a la
vez que el asma inicia o empeora durante el trabajo.
 Se reportan mas de 250 lugares de trabajo con
sensibilizadores.
Table 3
Examples of Occupations/Industries With Sentinel Health Events for SensitizerInduced OA
1.
*Adapted from Mullan and Murthy.62
Industry, Process, or Occupation
Selected Agents
Jewelry, alloy and catalyst makers
Platinum
Polyurethane, foam coatings, adhesives production, and end-use settings
(eg, spray painters, and foam and foundry workers)
Isocyanates
Alloy, catalyst, refinery workers
Chromium, cobalt
Solderers
Soldering flux (colophony)
Plastics industry, dye, insecticide makers, organic chemical manufacture
Phthalic anhydride, trimetallic anhydride (used in
epoxy resins)
Foam workers, latex makers, biologists, and hospital and laboratory workers
Formaldehyde
Printing industry
Gum arabic, reactive dyes, and acrylates
Metal plating
Nickel sulfate and chromium
Bakers
Flour, amylase, and other enzymes
Woodworkers and furniture makers
Red cedar (plicatic acid) and other wood dusts
Laboratory workers and animal researchers
Animal proteins
Detergent formulators
Detergent enzymes such as protease, amylase, and
lipase
Seafood (crab, snow crab, and prawn) workers
Crab, prawn, and other shellfish proteins
Health-care workers and nurses
Psyllium, NRL, glutaraldehyde, methacrylates,
antibiotics, and detergent enzymes
Laxative manufacture and packing
Psyllium
Hairdressers and manicurists
Persulfates and acrylates (artificial nails)
 Los agentes son típicamente clasificados de acuerdo a
si son de alto peso molecular (usualmente proteínas ) o
bajo peso molecular (pequeñas partículas).
 Múltiple exposición puede ocurrir en la misma área de
trabajo (ambientes mixtos), con exposición a ambos
sensibilizadores e irritantes los cuales pueden
interactuar aumentando el riesgo de asma.
Table 4
Illustrative Examples of Specific Agents (and Workers) Associated With Sensitizer-Induced OA
HMW
Agents
Selected Examples
LMW Agents
Selected Examples
Plant
antigens
Cereals, flour; green
coffee bean; tobacco;
gums
Isocyanates
Polyurethane foam production and
end-user applications (auto spray
painters)
Animal
antigens
Rodents; cats and dogs; Wood dusts
farm animals; mites
Western red cedar (carpenters and
sawmill workers)
Bioaerosol Molds and bacteria
s
Highly reactive Anhydrides, amines, and acrylates
compounds
Enzymes
Detergent enzymes,
amylase in baking
Aldehydes
Glutaraldehyde and formaldehyde
Latex
Gloves (health-care
workers and others)
Colophony
Solder fluxes
Seafood
Crab, prawn, and fish
Dyes
Reactive dyes (textile workers)
Drugs
Antibiotics; Psyllium
laxatives
Persulfate
Metals
HairdressersMetal plating
(chromates, nickel, and cobalt),
platinum (catalysts)
 Ocupaciones comunes reportadas en EEUU incluyen
maestros, trabajadores del campo y de la construcción.
 Dispositivos de protección respiratoria pueden ser
usados para disminuir al exposición a sensibilizadores
pero no proveen una completa protección.
 La exposición de la piel puede ser una importante ruta
de sensibilización con algunos agentes tales como
diisocionatos.
 Causas comunes de AO inducida por irritantes incluye
derrames accidentales u otras exposiciones grandes a
ácidos, cloro o compuestos con cloro, polvos alcalinos,
humo y aldehidos (tabla 5).
Table 5
Common Agents in Irritant-Induced OA
and WEA
Asthma
Common Agents
Irritant-induced OA (high-level
respiratory irritant exposures)
Spills of chlorine, glutaraldehyde
Smoke (from fires)
High-level irritant dust (eg, from the World Trade Center collapse)
Spills of volatile diisocyanates
Accidental mixtures or reactions of chemicals (eg, bleach and ammonia)
Accidental high-level chlorine exposure as in paper mills
WEA (moderate-to-low-level
exposures with underlying asthma)
Exposures to dusts, smoke, fumes, and sprays (eg, industrial sources, second-hand smoke,
and cleaning products in buildings)
Physical factors (eg, temperature or humidity extremes, and exertion)
Viral or other respiratory infections related to work that exacerbate asthma (eg, in healthcare workers or teachers)
Common allergen exposures at work (eg, teachers exposed to pets or fungal spores in
classrooms, cleaners exposed to dust mites/animals, and office workers exposed to fungal
spores)
Mixed exposures of allergens and irritants (eg, cleaners exposed to dust
mites/animals/fungal spores and also cleaning products)
 Los agentes irritantes son los mas frecuentemente
reportados en el lugar de trabajo para aquellos con una
historia de AET.
 Los reportes incluyen minerales y polvos órganos,
químicos, pinturas, temperaturas extremas , agentes
de limpieza, humo de tabaco de segunda mano y pobre
calidad del aire en el interior.
 El ataque de asma relacionado a un sensibilizador
ocurre después de un periodo de latencia de
exposición, el cual puede estar en el rango de semanas
a años en contraste al ataque de RADS la cual inicia
típicamente 24 horas después de la exposición a una
gran cantidad de irritante.
 El periodo de latencia para sensibilizadores de bajo
peso molecular (diisocionato) y para algunos
sensibilizadores de alto peso molecular (animales de
laboratorio) es típicamente de 2 años de iniciada la
exposición, puede ser muy largo para otros
sensibilizadores como flúor y látex (20 años).
 Una ves el sensibilizador induce AO el tiempo para
empeorar los síntomas de asma puede variar de una
reacción inmediata o tardía 4 a 8 horas después de la
exposición.
 Puede presentarse también una respuesta dual.
Typical dual asthamatic response including an early and a late component as measured by
FEV1 after exposure to an HMW sensitizer in a patient with OA.
Tarlo S M et al. Chest 2008;134:1S-41S
©2008 by American College of Chest Physicians
 La asociación con el trabajo puede ser poco evidente si
ocurre una respuesta tardía, tal como síntomas de
asma por la noche después del trabajo.
 La mejoría puede no mostrarse por varias días aun
ausente del trabajo y exposición y solo notado durante
un periodo de asueto.
 Algunos pacientes no mejoran aun alejados del trabajo
y aun pueden empeorar, después de su remoción. Esto
acurre mas frecuentemente cuando ha habido grandes
periodos de tiempo de exposición, o el asma es más
severa al tiempo del diagnostico lo que enfatiza la
necesidad de un diagnostico temprano.
 La probabilidad de AO solo con la historia no puede
ser exactamente cuantificada, sin embargo una
historia típica y exposición consistente puede llevar a
una gran probabilidad. (70 %)
 Aunque otras pruebas diagnosticas deben ser siempre
procuradas , el diagnostico correcto en al menos 75 %
de los pacientes se basa solo en la historia, lo que
demuestra su importancia, especialmente en AO
inducido por irritantes.
 1. En todos los individuos con un nuevo ataque de
asma o asma que empeora, debe tomarse una historia
para descartar ART (AO y AET).
 Confirmar el Dx de asma e investigar para determinar
si el paciente tiene ART, si es posible realizar pruebas
previo a informar al paciente del cambio de tarea.
 2. En todos los individuos con sospecha de ART, debe
obtenerse una historia de las obligaciones en el
trabajo, exposición, industria, uso de dispositivos de
protección, la presencia de enfermedades respiratorias
en otros trabajadores
 Consultar la lista de algunos agentes peligrosos
reconocidos.
 Documentar el ataque y el tiempo de los síntomas, uso
de medicamentos función pulmonar y su relación
temporal a periodos fuera del trabajo.
 Otras pruebas suplementan la historia medica y
ocupacional, examen físico, y pruebas de función
pulmonar.
Medición del PEFR
 Deben ser simples, baratos, exactos y fáciles de usar.
 Puede ser anotado en un diario, es cual es usado
también para recolectar información, como la
frecuencia de los síntomas, uso de medicamentos,
tareas especificas en el trabajo.
 Mediciones por lo menos 4 veces al día, 4 semanas con
al menos una fuera del trabajo. Usar solo medicación
de rescate.
Peak flow OA example, illustrating significant variability in peak flows during work periods
and little change over weekends off work, but improving while the patient was off work for
several days
Tarlo S M et al. Chest 2008;134:1S-41S
©2008 by American College of Chest Physicians
Medición seriada de la
hiperrespuesta de la vía aérea
 Pruebas de reto con Metacolina o histamina deben ser
realizados para el final de la semana de trabajo y ser
repetidas al final de un período (Usualmente mas de
10 a 14 días) fuera de la exposición.
 La caída del 20% del VEF1 (PC20) en el trabajo vs
fuera del trabajo más allá de la variabilidad normal del
test, Proveen una evidencia adicional para soportar el
diagnóstico de AO inducida por sensibilizadores.
Pruebas inmunológicas.
 AO y rinitis causada por proteínas de alto peso
molecular en el ambiente de trabajo son asociados con
producción de anticuerpos específicos IgE.
 Las pruebas cutáneas detectan anticuerpos IgE ligados
al tejido y son muy sensibles y específicos para
identificar anticuerpos específicos IgE que responden
a proteínas alérgenicas.
 Resultados positivos en un paciente asmático ayuda a
identificar una causa ya sospechada y soporta el
diagnostico de AO. Inducida por sensibilizadores.
 Una importante limitación es la falta de
estandarización de los test comercialmente
disponibles.
 Las pruebas cutáneas son consideradas por la FDA, la
prueba más especifica para valorar la relevancia clínica
de la mayoría de los anticuerpos proteicos de alto peso
molecular. específicos IgE.
Cambios inhalatorios específicos.
 Se refiere a la exposición del trabajador a un agente
sospechoso en una forma segura y controlada.
 Es un intento para demostrar una relación directa
entre la exposición al agente y una respuesta asmática.
 A menudo ha sido referido como el “gold stándar” para
el Diagnostico de AO inducido por sensibilizadores.
 Sin embargo algunos estudios consideran que no es
una prueba definitiva , y consideran que debe ser
referida como “referencia estándar”
 Estas pruebas solo son realizadas en algunos centros
en el mundo ya que requieren instalaciones
especializadas y en general no son disponibles en
muchos países.
 Recomendado cuando atrás pruebas no son
concluyentes.
Prueba de reto en el lugar de
trabajo.
 Si un agente especifico no es identificado, o el sujeto es
expuesto a varios potenciales sensibilizadores, una
prueba reto inhalatorio en el lugar del trabajo puede
intentarse.
 Consiste en le monitoreo espirométrico en el lugar de
trabajo cuando el sujeto realiza su tarea que se
sospecha causa la sensibilización.
Medición no invasiva de la
inflamación de la vía aérea.
 Conteo Celular de esputo inducido por nebulización
de solución salina.
 El conteo de eosinofilos se incrementa con la
exposición a ambos agentes de bajo y alto peso
molecular tales como diiocynatos, cedro rojo o
cyanoacrylatos, en algunos caso la exposición es
seguida por neutrofilia en el esputo.
 Pacientes no asmáticos no presentan cambios
inflamatorios en la vía aérea.
 Incremento mayor de 1 a 2% de eosinofilos cuando el
sujeto esta trabajando es positivo
 El conteo de eosinofilos puede llegar incluso al 50%.
 Sin embargo la presencia de eósinofilia no revela al
agente causal.
 Puede ser un marcador del deterioro respiratorio e
inflamación persistente de la vía aérea después de
cambiar de trabajo.
Oxido nítrico exhalado.
 En los Pacientes con asma activa los niveles exhados de
Oxido nítrico son elevados , disminuyendo después de
tratamiento con esteroides.
Manejo
 Después del diagnósticos las decisiones del manejos
pueden ser complejas.
 Mientras evitar completamente el sensibilizador es lo
recomendable , empleos alternativos a menudo no son
disponibles o posibles, los síntomas pueden ser leves al
inicio, y la terapia puede aliviar los síntomas
suficientemente como para considerar continuar con el
empleo.
 Los pacientes que abandona el trabajo tienen mejor
pronostico que los que permanecen el .
 Intereses económicos pueden obligar al individuo a
permanecer expuesto, lo cual se asocia con
empeoramiento de los síntomas y disminución del
VEF1 aun cuando mas medicamentos sean utilizados.
 Reducción de la exposición es otra opción de
tratamiento.
 Transferirlos a aéreas con baja exposición.
 Continua exposición puede provocar mayor
remodelación de la vía aérea.
 Estrecho monitoreo es necesario para evitar
demandas.
Manejo de irritantes.
 Pueden continuar trabajando si el riesgo de exposición
a similares niveles del irritante puede ser evitado
utilizando métodos preventivos, incluye el apropiado
uso de dispositivos de protección respiratoria.
 Se supone que la inflamación de la vía aérea inducida
por irritantes disminuye con la reducción de la
exposición.
Manejo de asma empeorada por el
trabajo.
 En individuos con asma inducida por irritantes o asma
que empeora con el trabajo , se aconseja, optimizar el
tratamiento del asma y reducir la exposición a
disparadores en el lugar de trabajo. Si eso no es exitoso
cambiar al lugar de trabajo donde halla menos
disparadores .
Tratamiento.
 El tratamiento farmacológico no difiere del
tratamiento de otros formas de asma.
 Inmunoterapia es una alternativa, donde un alérgeno
especifico ha sido establecido.
 cuando solo uno a algunos alérgenos han sido
vinculados clínicamente con la enfermedad
 cuando la eliminación del alérgeno disparador es
imposible y cuando extractos alérgenos estandarizados
estén disponible.
Prevención primaria.
 Control de la exposición.
 Aislamiento de la fuente.
 Mejorar la ventilación.
 Uso de dispositivos de protección
 Sustituir los agentes causantes.
 Educación al trabajador durante la manipulación.
 Identificar a los pacientes susceptibles.
Prevención secundaria.
 Detectar a pacientes con indicadores de temprana
sensibilización o AO inducida por sensibilizantes
antes que progrese a un problema permanente.
 Diagnostico temprano.
 Temprana remoción del área de exposición.
 Manejos del cuadro de asma.
 Cuestionario de síntomas, espirometria pruebas
serológicas. Cada 6 meses por 2 años.
Summary flow chart of clinical evaluation and management of WRA.
©2008 by American College of Chest Physicians
Tarlo S M et al. Chest 2008;134:1S-41S
¡Gracias!
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Asma Ocupacional - LIGA DEL PULMON