PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
PROGRAMA EDUCATIVO
DE LA WPA/PTD SOBRE
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Visión de Conjunto y
Aspectos Fundamentales
Versión en español preparada en colaboración con
la Organización Panamericana de la Salud y
la Asociación de Psiquiatría de América Latina
1
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TASAS DE PREVALENCIA DE UN MES
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
EE.UU.
5.2%
Londres
7%
Edimburgo
5.9%
Atenas
7.4%
Camberra
4.8%
(Üstün & Sartorius, 1993)
2
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TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE
PACIENTES*
Población general
5.8%
Enfermos crónicos
9.4%
Hospitalizados
33%
Pacientes geriátricos hospitalizados
36%
Pacientes con cáncer (ambulatorios)
33%
Pacientes con cáncer hospitalizados
42%
Pacientes con apoplejía
47%
Pacientes con infarto de miocardio
45%
Pacientes con enfermedad de
Parkinson
39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Frecuencia
*Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes.
3
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DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD (1990)
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad
Problemas de
salud mental
8.1
Enfermedades
(contagiosas y no
contagiosas)
relacionadas con
alteraciones de
la conducta
34
Problemas del
embarazo y
perinatales
9.5
Otras
enfermedades
no contagiosas
18
Problemas
respiratorios
9
Cáncer
5.8 Problemas
cardíacos
(Adaptado del Banco
4.4
Mundial, 1993, con
autorización de
Oxford University Press,
Inc.)
Problemas
cerebrovasculares
3.2
Malaria
2.8
Otras
enfermedades
contagiosas
5.3
4
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DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES*
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad
Lesiones
autoinfligidas
15.9
Trastornos
depresivos
17.3
Demencia de
Alzheimer
12.7
Otros
16.4
PTSD
4.7
Dependencia
del alcohol
12.1
Epilepsia
9.3
Psicosis
6.8
Drogadependencia
4.8
*Todos los trastornos mentales = 100%
(Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.)
5
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TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS
DEPRESIVOS
Dos tercios de
los pacientes
deprimidos
exhiben ideas
suicidas
10% - 15% de los
pacientes deprimidos
se suicidan
(Kaplan & Sadock, 1991)
6
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COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN EL REINO UNIDO
Costos
indirectos
3.000 millones
de libras
esterlinas
Costos directos 420
millones de libras
esterlinas
(Kind & Sorensen, 1993)
7
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COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS
UNIDOS: US$ 43.700 MILLONES
US$ 23.800 millones
en productividad
reducida
(55%)
US$ 7.500 millones en
suicidios vinculados a
cuadros depresivos
(17%)
US$ 12.400 millones en tratamientos
directos (28%)
(Greenberg y colaboradores, 1993)
8
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MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
•
•
•
•
Estados de ánimo y afectivos
Pensamiento-proceso cognoscitivo
Actividad psicomotriz
Aspectos somáticos
9
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TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN
COMPARACION CON LOS UNIPOLARES*
Trastorno
depresivo
unipolar
Trastorno
depresivo
bipolar
*Se pueden presentar períodos normotímicos entre una y otra fase. No se muestra en el diagrama.
10
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TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS
• Episodio depresivo grave
• Episodio depresivo moderado
• Episodio depresivo leve
11
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TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS
DEPRESIVOS
• Depresión psicótica
• Depresión somática
• Depresión atípica
12
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TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS
DEPRESIVOS
(continuación)
• Trastorno depresivo estacional
• Trastorno bipolar de ciclo rápido,
episodio depresivo
• Trastorno depresivo secundario
13
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OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
•
•
•
•
Distimia
Depresión postparto
Depresión breve recurrente
Síndrome mixto de ansiedaddepresión
• Depresión subumbral
14
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RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
50% de los
pacientes que
padecen un
trastorno depresivo
grave
experimentan sólo
un episodio
30% de los pacientes
padecen depresión
crónica
20% de los pacientes exhiben un curso
recurrente
(Merikangas y colaboradores, 1994)
15
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ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
• Factores neurobiológicos
• Factores psicosociales
• Factores de desarrollo
16
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FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)
Pacientes
deprimidos
examinados por
psiquiatras
Pacientes deprimidos
atendidos en el nivel de
atención primaria
(Watts, 1966)
17
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LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIMARIA
No reconocida
52%
Reconocida
48%
18
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OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA
DEPRESION
• Estigma
• Depresión encubierta
• Alteraciones médicas por patologías
concomitantes.
• Complicidad tácita
• Restricciones de tiempo
• Educación médica inadecuada
19
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PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS
DE ATENCION PRIMARIA
35
Grupo control (N=154)
30
Pacientes deprimidos (N=136)
25
%
20
15
10
5
0
Gastrointestinal
Nervioso
Central
Genitourinario
Cardiorespiratorio
General
(Widmer & Cadoret, 1978)
20
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FACTORES DE RIESGO EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Divorcio o separación
• Fallecimiento del cónyuge
• Antecedentes familiares o personales
de depresión
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FACTORES DE RIESGO EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
•
•
•
•
Evento adverso importante
Abuso de sustancias
Trastornos físicos
Falta de apoyo social
22
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FACTORES DE RIESGO EN LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
• Mujeres
— Menor educación
— Inestabilidad matrimonial
— Parto
23
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DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE DETECCION
(EJEMPLOS)
Instrumentos
de detección
Generales
Específicos
para los
trastornos
depresivos
PRIME-MD
GHQ
SDDS-PC
CES-D
Escala de Zung
Inventario de Beck
24
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DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE EVALUACION
(EJEMPLOS)
Generales
Instrumentos
de evaluación
PSE
Específicos
para los
trastornos
depresivos
Escala de Hamilton
GDS
SAAD
25
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DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS ESENCIALES
• Por lo menos, duración de dos semanas
• Sin antecedentes de manía
• Menoscabo del funcionamiento
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EPISODIO DEPRESIVO
• Criterios diagnósticos generales
— El episodio depresivo tiene una duración
de por lo menos dos semanas
— Ausencia de síntomas hipomaníacos o
maníacos
— No es atribuible al uso de sustancias
psicoactivas
27
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EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
• Sintomatología típica
— Estado depresivo presente durante la
mayor parte del día, casi todos los días
— Pérdida de interés o placer en las
actividades normales
— Disminución de la energía o incremento
de la fatiga
28
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EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
• Síntomas adicionales
— Pérdida de la confianza y de la
autoestima
— Sentimientos irracionales de culpa
— Pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio
— Quejas de la disminución de la
capacidad para pensar o concentrarse
29
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EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
• Síntomas adicionales (continuación)
— Cambios en la actividad psicomotriz
acompañados de agitación o lentitud
mental
— Alteraciones en el sueño
— Cambios en el apetito
30
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DIAGNOSTICO: POSIBLES FORMAS DE
PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
• Repetidas quejas somáticas
indeterminadas
• Síntomas de ansiedad
• Síntomas demenciales
• Preocupación repentina y excesiva
sobre problemas de los hijos
31
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DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA
• Trate de hacer que el paciente se sienta
cómodo
• Comience con preguntas abiertas
• Trate de detectar síntomas, preguntando, por
ejemplo,
— “¿Tiene problemas de nervios?”
— “¿Duerme bien últimamente?”
— “¿Qué actividades placenteras realiza?”
32
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DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA (continuación)
• Escuche
• Facilite la tarea del paciente de la
siguiente manera:
— “Continúe”
— “¿Qué más?”
• Demuestre preocupación
• Apruebe, justifique
• Haga un resumen
33
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DIAGNOSTICO: OBSERVACION DEL PACIENTE
• Agitación psicomotriz o lentitud mental
• Contacto visual
• Apariencia, negligencia en el aseo
personal
• Suspiros, llanto
34
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DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL RIESGO DE
SUICIDIO
Usted:
¿piensa en la muerte?

¿ha sentido alguna vez que la vida no
merece ser vivida?

¿desería estar muerto (a)?

¿piensa en hacerse daño en alguna
forma?

¿tiene algún plan para hacerlo?

¿qué le ha ayudado a no hacerlo?
35
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES
• Síntomas ligados a la cultura
• Diferencias en formas de estigma y
discriminación
• Diferencias en el grado de
somatización
36
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DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES
(continuación)
• Trastornos peculiares de una cultura
determinada
• Diferentes explicaciones y términos
utilizados para los trastornos
• Diferencias en la relación
médico/paciente
37
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
Duelo
Reacción de adaptación
Demencia
Trastorno de ansiedad
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TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Tratamiento
Minimizar el riesgo
de recaídas y
reincidencias
Reducir/eliminar
signos, síntomas
Restablecer el
funcionamiento
normal
39
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TRATAMIENTO: OPCIONES
• Medicación antidepresiva
• Psicoterapia convencional
• Terapia electroconvulsiva
40
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MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS: CLASES
• ATC (TCA), por ejemplo
— clomipramina
— imipramina
• IRSN (SNRI), por ejemplo
— venlafaxina
• IMAO (MAOI), por ejemplo
— isocarboxacida
— fenelcina
• IRMAO (RIMA), por ejemplo
— moclobemida
• ISRS (SSRI), por ejemplo
— fluoxetina
— paroxetina
• Otros agentes,
por ejemplo
—
—
—
—
—
—
—
—
amineptina
amoxapina
bupropiona
mianserina
mirtazapina
nefazodona
tianeptina
trazodona
41
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE
LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
•
•
•
•
Probabilidad de cumplir el tratamiento
Edad
Estilo de vida
Trastornos somáticos concomitantes
(por ejemplo, enfermedades cardíacas)
• Trastornos psiquiátricos concomitantes
• Antecedentes de respuestas terapéuticas
anteriores
42
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SELECCION DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS:
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tipos de drogas
frecuentemente
utilizadas
Interacciones potencialmente
peligrosas de la droga
ATC
IMAO, antiarrítmicos
ISRS
IMAO
IMAO
vaso constrictores, descongestivos,
alimentos ricos en tiramina (queso,
vino tinto, carnes ahumadas o
conservadas en vinagre o salmuera)
43
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PSICOTERAPIA CONVENCIONAL: INDICACIONES
• Psicoterapia exclusivamente
— trastornos leves
— ausencia de características psicóticas o
melancólicas
— antecedentes de problemas
psicosociales crónicos
44
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USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA
CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS
• Cuando se logra sólo una respuesta
parcial con antidepresivos
• Cuando hay problemas de
personalidad
• En presencia de dificultades
psicosociales
• Para prevenir reincidencias
45
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MODALIDADES DE PSICOTERAPIA
CONVENCIONAL
•
•
•
•
•
Cognoscitiva (TCG)
Interpersonal (TIP)
De comportamiento (TC)
Dinámica breve (TDB)
Marital (TM)
46
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TEC: INDICACIONES
• Depresión severa o alucinatoria
• Alto riesgo de suicidio
• Contraindicaciones para terapia
medicamentosa
• Falta de respuesta a los
medicamentos
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LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO
Remisión
Recaída
Sin depresión
Gravedad
Remisión
Reincidencia
Recaída
Respuesta
Síntomas
Síndrome
Fases del tratamiento:
Aguda
6 a 12 semanas
Continuación
4 a 9 meses
Mantenimiento
(1 o más años)
Tiempo
(Adaptado con autorización de Kupfer, 1991)
48
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TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS:
FASE AGUDA
Diagnóstico
Comienzo del tratamiento
Control cada
1ó2
semanas
Evaluación en
la sexta semana
Claramente
mejor
No ha
mejorado
49
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: CLARAMENTE
MEJOR
Continúe el tratamiento
durante seis semanas más
¿Remisión
completa?
no
sí
Continúe la medicación
durante 4 a 9 meses
Considere indicar un
tratamiento de mantenimiento
Aumente el tratamiento,
cambie la medicación
o consulte un
especialista
50
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: NO HA MEJORADO
Aumente el tratamiento o cambie la medicación
Control cada
1 ó 2 semanas
claramente mejor
¿Remisión
completa?
no
Evaluación
a las 12 semanas
no ha mejorado
sí
Continúe la medicación
durante 4 a 9 meses
Considere un tratamiento
de mantenimiento
Aumente el tratamiento,
cambie la medicación
o consulte un especialista
51
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
FUNDAMENTACION
100
90
80
70
60
Probabilidad
de continuar
sano
50
40
30
20
10
0
8
12
18
24
30
36
Meses de riesgo
(Reimpreso con autorización de Maj y colaboradores, 1992)
42
48
54
60
52
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: INDICACIONES
•  3 episodios de un trastorno depresivo
• 2 episodios y
— recurrencia anterior  1 año
— episodios graves, repentinos y que amenazan
la vida del paciente en los últimos tres años
53
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: EFICACIA
1.0
Clorhidrato de Imipramina
(N=11)
0.8
Proporción de
pacientes que
permanecen
sanos
0.6
0.4
Placebo (N=9)
0.2
0
10
20
30
40 50 60 70 80 90 100 110
Semanas de mantenimiento
(Reimpreso con autorización de Kupfer y colaboradores , 1992)
54
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
MANEJO CLINICO:
OBSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL
TRATAMIENTO
Respuesta demorada
de los síntomas
Efectos
secundarios
de la droga
Características de
la enfermedad
(por ejemplo, desamparo,
pesimismo)
Estigma y
discriminación
junto al
diagnóstico y al
tratamiento
Incumplimiento
Personalidad
del paciente
55
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES
• Alianza terapéutica entre médico y
paciente
• Educación de los pacientes y de sus
familias
• Participación del paciente en la
planificación del tratamiento
56
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES
(continuación)
• Selección de un tratamiento efectivo y
tolerable
• Controles frecuentes
• Seguimiento a largo plazo para
prevenir recaídas y reincidencias
57
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
MANEJO CLINICO: EDUCACION DEL PACIENTE Y
DE SU FAMILIA
• Adaptar el manejo clínico a la personalidad
del paciente y a la noción que tiene de su
trastorno
• Favorecer la participación familiar siempre
que sea posible
• Proporcionar material informativo para
reforzar el intercambio de ideas sobre el
tema (folletos, videos)
• Enfrentar el estigma y la discriminación
58
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Prevalencia global
• Comunes en el nivel de atención
primaria
• Frecuentemente no reconocidos e
inadecuadamente tratados
59
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
• Asociados con altos niveles de
morbilidad, mortalidad y costos
• Los médicos de atención primaria
pueden ofrecer tratamientos efectivos
60
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ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN LAS AMERICAS
Prevalencia de vida por género, en porcentajes
América Latina
Hombres
Mujeres
Perú (Lima)
6.1
13.5
Puerto Rico
3.5
5.5
Brasil (Puerto Alegre)
5.9
14.5
Chile (Concepción)
5.5
15.4
Canadá
5.9
11.4
E.E.U.U.
12.7
21.3
América del Norte
( CXX Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS. Documento de trabajo CE 120, 1997)
61
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