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SOBRE TRASTORNOS
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A partir de 1975 se reconoce que:
 Los niños pueden -y suelen- tener depresiones.
 La depresión infantil o adolescente constituye el mismo trastorno
que la depresión adulta.
 Su naturaleza psicopatológica es la misma y su continuidad a través
de las edades es evidente.
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 Las diferentes etapas del desarrollo determinan distintas
manifestaciones del trastorno depresivo.
 El “incompleto” desarrollo cognitivo y emocional del niño le
dificulta definir, delimitar y, sobre todo, comunicar sus sentimientos.
 La identidad de la depresión infantil, adolescente y adulta determina
que la O.M.S. ( CIE-10) y la A.P.A. ( DSM-IV) defiendan criterios
únicos para el diagnóstico de la depresión en todas las edades.
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 Las manifestaciones clínicas del niño o adolescente depresivo
emanan de un trastorno común con la depresión del adulto.
 En ocasiones, estas manifestaciones son similares a las del adulto:
humor depresivo, anhedónia...
 En otras, son características: ansiedad por separación, fobias,
quejas somáticas, comportamientos problemáticos...
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La consulta médica inicial en niños ( menos en adolescentes) viene
motivada por conductas que “molestan” a los padres:
 irritabilidad, oposicionismo, negativismo.
 Rechazo a ir a la escuela
 frecuentes explosiones de cólera
 quejas de cefaleas, ad¡bdominalgias, etc..
 Hiperactividad, impulsividad, agresividad.
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El cambio depresivo propiamente dicho supone cambios prolongados;
dos semanas como mínimo para diagnosticar una depresión mayor.
Estos cambios son:
I
humor depresivo
autovaloración negativa
agitación
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II
trastornos del sueño
descenso del rendimiento escolar
reducción de las relaciones sociales
actitud negativa hacia la escuela
quejas somáticas
pérdida de energía
cambios en el apetito y/o peso
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III
Ideación mórbida ( pensamientos e imágenes relacionados con la
muerte)
Conductas suicidas ( que aumentan con la edad)
Tasas de suicidio en adolescentes: 11 x 100.000
Suicidio: causa de muerte del 12% de los adolescentes
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 Tentativa o intención suicida en el niño -y más en el adolescentepueden ser el primer síntoma percibido de depresión.
 El suicidio es infrecuente antes de los 14 años
 Las chicas comenten tres veces más intentos de suicidio que los
chicos.
 Los chicos consuman cinco veces más suicidios que las chicas
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Factores de riesgo
I
Factores psicopatológicos
- Tratornos psiquiátricos de alto riesgo ( incluyendo la depresión
mayor)
- Factores genéticos e históricos
tentativas de suicidio anteriores
historia familiar de suicidio
aniversarios de pérdidas personales
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Factores de riesgo
II
Circunstancias estresantes
- Situaciones familiares estresantes
altercados recientes con miembros de la familia
fallecimiento reciente de un ser querido, especilamente por suicidio
abuso sexual o físico
disfunción o conflictividad familiar general
- Situaciones sociales ( compañeros/as) estresantes
final reciente de una relación amorosa
pérdida de relación con un compañero/a íntimo/a.
humillación reciente
conflictos importantes con el grupo
- Situaciones sociales generales estresantes
dificultades académicas
problemas legales y disciplinarios
ambiente caótico
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Factores de riesgo
III
Características psicológicas adaptativas
Déficit en habilidades de comunicación
- incapacidad para identificar y expresar sentimientos
- incapacidad para buscar ayuda o apoyo
Déficit en afrontamineto y solución de problemas
- incapacidad para resistir el impulso de dañarse
- incapacidad de planear estrategias para afrontar situaciones estresantes
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Del 40 % al 70 % de niños y adolescentes con depresión mayor presentan otro
trastorno psicopatológico ( y del 20% al 50% más de uno.)
Los más frecuentes son:
- trastornos distímicos y de ansiedad ( 30% al 80%)
- trastornos exteriorizados ( hiperactividad, negativismo, trastorno de
conducta) ( 10 al 80%)
- trastorno por abuso de sustancias ( 20 al 30 %)
- trastorno de personalidad ( más del 60%)
Todos estos trasornos suelen inicarse después de la depresión. Algunos mejoran
paralelamente a la depresión
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En la distimia es frecuente la comorbilidad con:
- depresión mayor ( 70%)
- trastonos de ansiedad ( 40%)
- trastornos de conducta ( 30%)
- hiperactividad ( trastorno de atención) (24%)
- eneuresis o encopresis ( 15%)
Un 15 % de distímicos presenta 2 o más trastornos comórbidos
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Prevalencia de los trastornos depresivos
Depresión mayor
Trastornos distímicos
niños
adolescentes
0,4% a 2,5 %
0,6% a 1,7%
0,4% a 8 %
1,6% a 8%
Durante la infancia, prevalencia igualada en ambos sexos
En la adolescencia, incremento considerable de la prevalencia,
especialmente en las chicas
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 El inicio temprano de la depresión suele presagiar una forma severa y un
pronóstico oscuro a largo plazo
 En infancia y adolescencia, la duración media de un episodio depresivo es de
9 meses y la recuperación entre 7 y 9 meses.
 Tras un año se recupera un 60% y tras 18 meses, el 90 %.
 El 70 % de niños y adolescentesque han presentado una depresión presentan
un nuevo episodio dentro d elos 5 años subsiguientes
 El 25 % de estos pacientes presentan un trastorno bipolar alrededor de los 20
años.
 La comorbilidad y la depresión doble ( depresión mayor + distimia) agravan
el pronóstico
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 Multifactorial
 Factores genéticos
 Factores biológicos 8 cambios hormonales del adolescente, menarquia más
precoz ( 13 años) que hace un siglo ( 16 años)
 Entorno conflictivo ( psicopatología varia familiar, alcoholismo, madre
depresiva, abandono afectivo...)
 Concausas médicas
- mononucleosis infecciosa
- enfermedad de Cushing
- hipotiroidismo
- porfiria
- Sde. De inmunodeficiencia adquirido
 Concausas medicamentosas
- betabloqueantes
- corticosteroides
- cimetidina
- influenza
- hepatitis
- lupus
- uremia
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- Son válidos los criterios C.I.E 10 y D.S.M.IV para adultos, incorporando a la
depresión del niño y adolescente otros dos: menor duración del trastorno e
irritabilidad significativa.
- Observación del paciente, entrevista con el menor, entrevista con los padres y, a
veces, con maestros, son básicos en el diagnóstico clínico de la depresión.
- La entrevista con el menor, a partir de la edad que es posible, debe amoldarse a
su nivel y exige previamente ganarse la confianza del entrevistado.
- El Children Depression Inventory ( CDI) para niños de 6-7 a 13-14 años y el
Beck Depression Inventory (BDI) para adolescentes, son cuestionarios de fácil
manejo para identificar la depresión
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La frecuente asociación con otras patologías dificulta el diagnóstico porque a
veces los síntomas de éstas enmascaran el cuadro depresivo
Es imprescindible explorar siempre los síntomas afectivos básicos aunque el
motivo de consulta sea aparentemente otro.
Viceversa, en los cuadros depresivos claros hay que investigar siempre la
posibilidad de patologías asociadas.
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Intervención psicológica
- Pautas de comportamiento ( paciente y allegados)
- Niños: terapia por el juego
- adolescentes: terapia cognitiva conductual
terapia interpersonal
Factores de mala respuesta a la intervención psicológica
- gravedad de la depresión
- trastrono de ansiedad comórbido
-Falta de apoyo socioafectivo
- psicopatología de los padres
- conflicos familiares
- exposición a situaciones estresantes
- nivel socioeconómico bajo
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Intervención psicosocial
- familia
- escuela
- grupo
Tratamiento farmacológico
- Tricíclicos
- ISRS
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Fármacos con interacciones problemáticas con los ISRS
Anticonvulsivantes
Anticoagulantes
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Cimetidina
Litio
Neurolépticos
Propanolol
Aumentan niveles de anticonvulsivantes
Aumentan o disminuyen niveles de ISRS
Aumentan niveles de warfarina ( riesgo hemorragias)
Aumentan niveles de antidepresivos ( riesgo sde. Serotoninérgico)
Fluvoxamina aumenta niveles de benzodiacepinas
Aumenta niveles de ISRS
Riesgo de sde. Serotoninérgico
Aumenta efectos secundarios del litio
Aumentan niveles de neurolépticos
Aumentan efectos secundarios de neurolépticos
Fluvoxamina aumenta mucho los niveles de propanolol
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Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en
niños y adolescentes
Fluoxetina
Inquietud motora inicial ( semejante a acatisia). Puede estar
relacionada con la dosis. No suele aparecer si se inicia por 5
mg/día.
Cefaleas. También depende de la dosis
Sertralina
Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo náuseas y
diarrea. Puede producirse al iniciar el tratamiento y con los
incrementos de dosis. Duran 2- 3 días
Paroxetina
Boca seca : quizás más frecuente que en otros ISRS. En
algunos casos aumento de peso
Fluvoxamina
Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo náuseas y
diarrea. Puede producirse al iniciar el tratamiento y con los
incrementos de dosis. Duran 2- 3 días
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Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en
niños y adolescentes
ISRS en general
mareos
diarrea
Sudoración
Alt. Gastrointestinales
Disfunciones sexuales
Fatiga
Insomnio inicial
cefaleas
aumento de peso
Inquietud
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Dosis aconsejables de ISRS en el tratamiento de la
depresión en niños y adolescentes
Dosis inicial
Dosis definitiva
probable
Fármaco
Rango de dosis
Fluoxetina
Niños: 5-40 mg
Adolescentes: 10-60 mg
5 mg
5 mg
20 mg
20 mg
Sertralina
Niños: 50-150 mg
Adolescentes: 50-200 mg
25 mg
25 mg
50 mg
50 mg
Paroxetina
Niños: 10-30 mg
Adolescentes: 20-40 mg
10 mg
10 mg
20 mg
20 mg
Fluvoxamina
Niños: 50-200 mg
Adolescentes: 100-300 mg
25 mg
50 mg
150 mg
200 mg
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Medicaciones a utilizar en niños y adolescentes depresivos
con respuesta parcial o nula a los ISRS
Litio
Triyodotironina
L-triptófano
Carbamacepina
Dosis diaria usual: 600-900 mg
Respuesta rápida (1 sem.) o gradual ( 4-6 sem.)
Dosis diaria: 25-50
Respuesta usual: 2-3 semanas
Dosis diaria: 1-4 gr. Al acostarse
Respuesta usual: 3-4 semanas
Dosis diaria determinada por nivel plasmático
Los ISRS puede alterar los niveles.
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