MODIFICACIONES
FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE CRÍTICO
Recuerdos más frecuentes

Sueños desagradables: 21,1%

Presencia del tubo endotraqueal y SNG:17%



Pesadillas, alucinaciones: 15,8%
Insomnio *
Insomnio
Dolor: > 60%
Disconfort:
* Aspiraciones
* Punciones arteriales
* Cambios posturales:prono
* El EEG durante la VM evidencia aumento de actividad δ: coma,
encefalopatía SUEÑO NO FISOLOGICO
¿Por qué mantener CP estables?
 1º.-
Reducir el dolor
 2º.-Facilitar
la realización de pro-
cedimientos
 3º.- Disminuir las secuelas psiquiátricas
* Síndrome de estrés postraumático
(38%)
* “Agujero negro”
Despertar diario

¿Por qué mantener CP estables?
4º.- Disminuir el Vo2
* Insuficiencia respiratoria severa
Mejorar el intercambio gaseoso
Evitar volo/barotrauma
* TCE:Prevención de las lesiones secundarias
Control de la HTA
Mantenimiento de la PPC
* Insuficiencia circulatoria
Disminución de la demanda metabólica
Redistribución mejor del gasto
¿Por qué mantener CP estables?

5º.-Permitir la administración de BNM
* Sedación profunda
* Monitorización del TOF: 2-3 respuestas
* NO SUSPENSIÓN DIARIA (Sedación)
¡¡ EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM ¡¡
* En el patrón EEG de los pacientes con VM, se observó
durante un 22% del tiempo criterios de despierto.
*
Practica de la sedación-analgesia
¡ No constituye un problema ....¡

Diferencias entre los países:
 75% en Inglaterra , 30% en Italia, 18% Austria
Los BNM …..eran buenos sedantes

Fármacos diferentes:
 Midazolam/fentanilo vs midazolam/sufentanilo
 ¡ Incluso dentro de la propia UCC ¡
 Especialidad
Fármaco ideal

Rápido inicio y cese de sus efectos
clínicos: predecible *

Metabolismo órgano-independiente

No metabolitos tóxicos


Fácil admón
Bajo coste económico
*.-Modificaciones FC/FD en el PC
No acumulable
Hipnóticos
Neurolépticos
Opioides
α2-agonistas
Ketamina
Inhalatorios
Estrecho margen
terapéutico
Tamaño de la molécula, GC,
irrigación, localización, resistencia.
Efecto
Concentración
Tiempo
Sheiner, 1979
Modelo tricompartimental
Lento V3
Central V1
1º.- Hipotensión VS séptico ¡¡¡¡
2º.- La mayor parte de los
trabajos en pacientes sanos o
con fallo de un único órgano
Rápido V2
Efecto
Parámetros

Constante no cambia con
la dosis...pero si con la
enfermedad




Vd
Aumentado
Cl
“ / Disminuido
t½
Eficacia
Resistencias


BNM vs Antifungicos
Potencia
Variables


Inconstante, y que se
modifica con la dosis
Se trata de “observaciones”


Cp en
tiempo
función
del
Variación del efecto
según
el
tiempo/resistencias /receptores
Factores que modifican la FC/FD



Edad
Inmadurez de los
sistemas biológicos
Alts. en receptores:




Variaciones en G.C.
Peso: IMC


Número
Sensibilidad
real vs ideal
Interacciones

Opioides-propofol




Sexo
Talla
Variaciones
interindividuales: genética
Variabilidad inexplicada




Interpersonal
Intrapersonal
Enfermedades
Inducción/Inhibición enzimática
Absorción

Alteraciones en la perfusión

Redistribución del flujo sanguíneo


Atrofia intestinal/disfunción motilidad




Enteral, sublingual, subcutánea
Disminución en las vellosidades
Hipoperfusión-Opiáceos
Importancia del “medio”
Incompatibilidades


Cipro.-Fluco.
Fenitoina-Tetras.
Limitación en la absorción
por SNG
Distribución
PLASMA
TEJIDOS
Actúan como reservorios
Posibilidad de efectos adversos
Factores que influyen:



Gradiente de concentración, gasto[flujos regionales]
Liposolubilidad
Perfusión tisular, PM, Fracción libre [fijación a PP]
Fijación a PP


Sólo la FL es responsable
de efectos.

25% cloxacilina
BZD.
Séptico:


Gran variación


Flujos regionales

vs 98%
TERCER ESPACIO
fijación de hidrosolubles
aminoglucósidos
Albúmina- AGA



Desplazamientos
Modificaciones en [ ]
“
en estructura
Eritrocitos.Lipoproteínas
¡ Importante para los que se
fijan mucho ¡
presión oncótica
Permeabilidad
Reposición líquida

Hipovolémico:

SNC
autorregulación


Corazón
Eliminación
DESAPARECEN


Distribución entre los compartimentos
Aclaramiento central o plasmático:

Hofmann: benzolisoquinolénicos/ Enzimas: remifentanil

Hepático:perfusión_dependientes/capacidad_depen-
dientes

Excreción

Renal-biliar
Biotransformación hepática


Liposolubles
hidrosolubles (activos)
Inducción (lento)-Inhibición (rápido)
eritromicina-midazolam
Directa del enzima/entorno
cilastatina-imipenem




SRIS : mediadores
Hipoxia: 70% del FSH es portodependiente
 Citocromo P450: central
 Fase II: periféricos
Farmacogenética. Sexo
Variaciones en tª. Estado nutricional
Disminución
del
metabolismo
Excreción

Renal : filtración/reabsorción





Ionización
Efectos aumentados
Fijación a PP
Flujo glomerular Importancia para los metabolitos
activos
Técnicas de depuración : Frecuencia. Tipo.
Biliar
Insuficiencia hepática
Ausencia de criterios analíticos/funcionales
lesión VS severidad
Modificaciones FC:



Vd: resistencia de los que se distribuyen mucho
Aumento en la FL
Disminución en el metabolismo

Disminución de FSH: hipovolemia, VM, cirrosis, α-adrenérgicos



Elevado Índice de extracción: flujo dependientes
Actividad de los sistemas enzimáticos: hipoxia, inducción/inhibición1,
nutrición, hepatitis
 Escaso Índice de extracción
Obstrucción biliar
Efectos aumentados
1.-fármacos inductores/inhibidores
Índice de extracción
>0,7
Verapamil
Propranolol
Morfina
Lidocaína
Fentanyl
HIPOTENSION
0,3-0,7
Alfentanil
Etomidato
Midazolam
Nifedipina
<0,3
Diazepam
Lorazepam
Pentobarbital
Cloramfenicol
HIPOXIA
INDUCCION/INHIBICION
Insuficiencia hepática
Modificaciones FD:

Aumento


Disminución


Permeabilidad de la BHE y sensibilidad mayor a BZD
y opiáceos en la IH
Densidad y afinidad del receptor opioide1
“Dow-regulation” α-adrenérgicos y ß-bloqueantes
Efectos aumentados/disminuidos
1.-Puede explicar los fenómenos de tolerancia
/hiperalgesia del remifentanil
Fracaso renal

Aumento




VD
FL (hipoalbuminemia, desplazamientos)
Retención de metabolitos
Depuración extrarenal


hidrosolubildad
Vd
Variabilidad en la respuesta
Puede ser necesario modificar las dosis


técnica/frecuencia
FL
Dosificación en el FRA

Elevado índice terapéutico: normogramas
con Cl de Cr.
Bajo índice terapéutico: niveles [aminoglucósidos/vancomicina]

Insuficiencia respiratoria

Hipoxia/hipercapnia
alts. metabolización



Modificaciones en el ph
I.C.D
VM: modificación en los flujos regionales



FSH, GC, Flujo renal
Retención líquida
Destrucción alveolar

Excreción de ampicilina, amoxicilina tobramicina
Aumento del Vd
Disminución de metabolización /eliminación
Efectos aumentados
Insuficiencia cardiaca

Gasto bajo: redistribución de flujos



Cerebro/corazón
Hígado/riñón
Aumento en el Vd [IC]
Eliminación menor /Efecto mayor

Excreción

Dow-regulation
Efecto menor adrenérgicos
Insuficiencia cardiaca
FLUJO RENAL
FSH
Hipoxia. Congestión hepática
FILTRADO
METABOLSMO
Flujo-dependientes
ACLARAMIENTO RENAL y HEPÁTICO
Efectos prolongados
Otros procesos

Quemados



SRIS
Extravasación endotelial
Endocrinas

Cambios en el receptor
MIDAZOLAM
¡ MONITORIZACION ¡
* Metabolismo hepático [activos]
*
de fijación a PP
*
en el Vd [obesidad]
Efectos aumentados
PROPOFOL
* Metabolismo hepático/pulmonar
*
en la FL por hemofiltro
Aumentar la dosis
OPIOIDES
¡ MONITORIZACION ¡
* Morfina
• Metabolismo hepático [activos]
• Eliminación renal
* Fentanil
Efectos prolongados
• Metabolismo hepático [inactivo]
• Flujo-dependiente
* Remifentanil
¿Ideal en UCI?
HALOPERIDOL
* Metabolismo hepático
* Circulación enterohepática
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
* FL escasa
¡ MONITORIZACION ¡
* Vd escaso [hidrosolubles]
* Benzolisoquinolonas: Hoffman/renal
* Aminoesteroidea: Hepática/renal
ANTIBIOTICOS
*Aminoglucósidos
•
El efecto no puede ser
monitorizado directamente
Vd: dosis única
• Eliminación renal: modificación en FC
•
de CP por la depuración
*Cefalosporinas-ßlactámicos
• fijación elevada para la 3ª
• infusión vs bolus :
CMI
ANTIBIOTICOS
* Carbapenems
• Amplio Vd
•
de CP por la depuración
* Glicopeptidos
• Eliminación renal con escasa metabolización
•
de CP por la depuración
ANTIBIOTICOS
Ciprofloxacino
[ABC 0.125mg/ml]
400 mg./12h. VS 0.5 mg./ml
¡¡¡ 1200mg/12 ¡¡¡¡
1. Eficacia frente a la infección
2. Evitar resistencias
Vancomicina [ABC 15-20 mg./ml ]
SMR
1mg./12h =0%
1mg. /8h= 23.5%
Bolus de 2mg./kg y perfusión según normograma con C.Cr.
INOTROPICOS
* Digoxina
• prolongación del t1/2: monitorización
* Dopa/dobuta:
dividual
gran
variabilidad
interin-
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ALTERACIONES FC/FD
INSUFICIENCIA CARDÍACA
OTRAS
MODIFICACIONES EN LA RESPUESTA
Aplicaciones clínicas de la FC/FD



Ayudan a “entender” las respuestas: utilización más
racional de los fármacos
Comienzo y cese de los efectos: dosis en la ventana
terapéutica infusión VS bolus
Desarrollo de sistemas de infusión: mejorar las pautas
de dosificación
TCI [hipnóticos, opioides, antibióticos]
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