MANEJO DEL PACIENTE CON
DIARREA
EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA
PARA DETECTAR
• Estado de hidratación
• Disentería
• Diarrea persistente
• Desnutrición grave
• Otras infecciones como: neumonía, malaria y dengue
PARA EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIÓN
• Observe:
Conducta general *
Comportamiento
Lágrimas
Sed *
Ojos
Mucosa oral y lengua
• Palpe:
Pliegue cutáneo *
* Signos claves: Conducta general, sed, pliegue cutáneo
SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
• Estado general bueno y alerta *
• Ojos normales, no hundidos, lágrimas presentes
• Boca y lengua húmedas
• Bebe normalmente, sin sed *
• Pliegue cutáneo desaparece rápidamente *
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
• Estado general: inquieto e irritable *
• Ojos hundidos, sin lágrimas cuando llora *
• Mucosa Oral y lengua secas
• Sediento, bebe con avidez *
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN GRAVE
Conducta General: Letargia, hipotonía o inconsciencia *
Ojos: muy hundidos y secos
Mucosa oral y lengua muy seca
Sed: Bebe mal, o incapaz de beber *
• Pliegue cutáneo desaparece muy lentamente
(más de 2 segundos) *
Evaluación clínica del grado de deshidratación[1]
Leve (menor 5%)
• Leve disminución del gasto
urinario
• Ligero aumento de la sed
• Leve sequedad de mucosas
• Taquicardia leve
• Buen estado general
Moderada (5% a 10%)
• Disminución del gasto
urinario
• Sed moderada
• Mucosas secas
• Taquicardia elevada
• Disminución de turgencia
piel
• Ojos hundidos
• Fontanela anterior
hundida
• Estado general inquieto,
irritable.
Severa (mayor 10%)
• Marcada disminución o
ausencia de micción
• Sed intensa
• Mucosas muy secas
• Taquicardia severa
• Disminución de la
turgencia piel
• Ojos muy hundidos
• Fontanela anterior muy
hundida
• Letargia, inconsciente
• Frialdad de extremidades
• Hipotensión
• Coma
• Los signos clínicos más útiles para detectar la
deshidratación del 5% son:
Tiempo de llenado capilar
Turgencia cutánea anormal (signo del pliegue)
Patrón respiratorio anormal
• La mucosa seca, los ojos hundidos, y el aspecto
general decaído son moderadamente útiles en la
detección de la deshidratación del 5%
ESTADO DESHIDRATACIÓN Y DÉFICIT DE
LÍQUIDOS
• Sin deshidratación
0 - 3%
• Deshidratación
4 - 10%
• Deshidratación grave
> 10%
Selección de plan de tratamiento
Evaluación
Tratamiento
Objetivo
______________________________________________________
DH grave
Plan C
Rehidratación urgente con
líquidos parenterales,
complementada con SRO
Deshidratación
Plan B
Rehidratación con SRO en
un establecimiento de salud
Sin signos de DH
Plan A
Tratar de inicio en el hogar
para prevenir deshidratación
_______________________________________________________
TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL
Mecanismo
• Gran mayoría de casos de diarrea las alteraciones son
“en mosaico” y se conserva el transporte de sodio
acoplado a glucosa y aminoácidos
• El principio básico es proporcionar una solución
isotónica de electrolitos, principalmente sodio, en
concentración equimolar con glucosa
Líquidos para tratamiento en el hogar
•
•
•
•
•
•
•
•
Agua*
SRO
Líquidos basados en alimentos **
Agua de arroz
Sopas
Bebidas de yogur
Jugos de frutas frescas
Agua de coco verde
* Recomendaciones preparar solución de azúcar y sal. Manual de
Tratamiento de la Diarrea. OPS. Serie PALTEX.
** Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben
contener algo de sal
COMPOSICIÓN DEL SUERO ORAL (OMS)
NaCl
Citrato trisódico
Bic. de sodio
KCl
Glucosa anhidra
Total
3.5 g
2.9 g
2.5 g
1.5 g
20 g
27.9 g
Sodio
Potasio
Citrato
(o bicarbonato)
Glucosa
Osmolaridad
(Con bicarbonato)
* mmol/L
90 *
20
10
(30)
111
311
331
Comparación – SRO estándar y
SRO de osmolaridad reducida
SALES DE
REHIDRATACIÓN
ORAL
OSMOLALIDAD
(mOsm/l)
GLUCOSA
(mmol/l)
SODIO
(mmol/l)
CLORURO
(mmol/l)
POTASIO
(mmol/l)
BASE
(mmol/l)
Estándar
311
111
90
80
20
Citrato 10
Osmolaridad
reducida
245
75
75
75
20
Citrato 10
• En niños con diarrea admitidos a hospital, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la
SRO estándar de la OMS se asoció con menor número de infusiones intravenosas no
programadas (OR de Mantel Haenzel 0.59, IC 95% 0.45 a 0.79 – reducción del riesgo de 21 a 55%),
menor volumen de heces después de la asignación al azar y menos vómitos. No se observó
riesgo adicional de hiponatremia.
• En mayo de 2002, la OMS anunció la nueva formulación de SRO con 75 mEq/L de sodio, 75
mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L
Criterios para formulaciones aceptables de SRO
OMS/UNICEF
Concentración total de
sustancia
(incluyendo la de glucosa) debe estar en el rango de
200-310 mmol/L
Concentración individual de sustancias:
Glucosa
Al menos igual que la de sodio pero no mayor de 111
mmol/L
Sodio
Dentro del rango de 60-90 mEq/L
Potasio
Dentro de rango de 5-25 mEq/L
Citrato
Dentro de rango de 8-12 mmol/L
Cloruro
Dentro de rango de 50-80 mEq/L
REHIDRATACIÓN ORAL
PLAN A:
• TRO 10 ml/Kg por cada evacuación
• Mantener alimentación
• Educación
PLAN B:
• SRO 50 a 100 ml/Kg
• 4 a 6 (50 ml/Kg) u 8 a 12 (100 ml/Kg) porciones cada 20 a 30
minutos.
GASTROCLISIS
• 5 gotas/Kg/minuto (15 ml/Kg/ hora)
• 10 gotas/Kg/minuto (30 ml/Kg/hora)
• 15 gotas/Kg/minuto (45 ml/Kg/hora)
• Baja tolerancia: 2 gotas/Kg/minuto (6 ml/Kg/hora)
Cambios cada 30’
CASOS EN QUE LA T. R. O. NO ES EFECTIVA
1.
Deshidratación grave
2.
Vómitos intensos y repetidos
3.
Íleo paralítico, distensión abdominal
4.
Diarrea intensa (pérdida mayor a la capacidad de
ingesta)
5.
Mala-absorción de glucosa
Composición de electrolitos de soluciones
parenterales
____________________________________________________________________
Solución
Contenido de electrolitos, mmol/L
Na+
K+
Cl-
HCO3-
Preferida
Lactato de Ringer
130
4
109
28*
Aceptable
SSN
154
-
154
-
SS1/2N
77
-
77
-
Inaceptable
Soluciones glucosadas
_______________________________________________________________
* Lactato, se biotransforma a bicarbonato
PLAN C: REHIDRATACION PARENTERAL RÁPIDA
Guía de AIEPI hospitalario
•Volumen total 100 ml/Kg
Primera hora
Segunda hora
Tercera hora
50 mL/kg
25 mL/kg
25 ml/kg
PLAN C:
REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA
• Deshidratación no grave:
Carga inicial 30 a 40 ml.k.h.
Continuar con cargas de 20 ml.k.h hasta rehidratar.
Eventualmente podemos pasar a PLAN B, PLAN A o
soluciones parenterales de mantenimiento
• Deshidratación grave:
Carga inicial 40 a 50 ml/Kg/h. Continuar con cargas
progresivamente descendentes
Niños mayores de 10 Kg
400 a 600 ml/m2/hora las iniciales
200 a 400 ml/m2/hora las subsecuentes
PLAN C:
REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA
• Choque
Carga 20 ml/Kg en 20 minutos o menos. Continuar con cargas
similares hasta revertirlo
• Control clínico estrecho
• Aunque no hay diferencias clínicas importantes entre TRO y
TIV, los del grupo de TRO tuvieron un mayor riesgo de íleo
paralítico, mientras que los del grupo TIV se expusieron al
riesgo de la terapia IV
• Por cada 25 niños (IC 95% 14 a 100) tratados con TRO en uno
podría fallar y requerir TIV.
SUPLEMENTACIÓN CON ZINC
 Aparentemente reduce la frecuencia y la severidad de la diarrea y
enfermedades respiratorias (Nivel II)
 La suplementación con Zinc se asoció con: tasas más bajas de diarrea,
ITR, diarrea severa, disentería, diarrea persistente y neumonía. Menor
número de días con diarrea pero no menor con enfermedad
respiratoria
 La RS de 17 ECA de suplementación con Zinc por 3 meses en menores
de 5 años, encontró limitaciones como heterogeneidad de los ensayos
y sesgo de publicación
PROBIÓTICOS
• Hay evidencia de la eficacia de Probióticos en la
reducción de la duración de la diarrea en niños menores
de 5 años con diarrea aguda no bacteriana.
• Los Probióticos, particularmente Lactobacilos, reducen la
duración de un episodio de diarrea aguda en lactantes o
niños aproximadamente por un día (0.7 días).
• Un curso de 48 horas con Lactobacilos cuesta
aproximadamente U$ 10. Todos los estudios fueron en
hospitalizados; los efectos podrían ser menos
pronunciados en niños que requieren solo manejo
ambulatorio
DIETAS Y DIARREA
 Dieta BRAT (bananas, rice, apple, toast) - plátano, arroz, compota de manzana
(no jugo), tostada. La adición de almidones indigeribles (plátano verde o
pectina) a la dieta basada en arroz redujo la diarrea en lactantes.
 Se observaron diferencias entre cualquiera de los suplementos a los 3 días, los
grupos de dieta de arroz-plátano y dieta de arroz-pectina tuvieron la mejoría
más llamativa en la consistencia de las heces y en la reducción de la duración
de la diarrea comparadas al grupo de solo arroz
DIETAS Y DIARREA
• En los lactantes alimentados con fórmulas adecuadas a la edad, las
raciones más pequeñas y frecuentes pueden reducir la duración de la
diarrea
• 262 lactantes masculinos de 3-12 meses con diarrea aguda
hospitalizados, se la administración de leche de vaca en 6 tomas (18
mL/kg cada 3 horas en las 18 horas de vigilia) vs. 12 tomas (9 mL/kg cada
1.5 horas en las 18 horas de vigilia) durante 14 días
• El grupo alimentado con mayor frecuencia tuvo una duración
significativamente más corta de la diarrea
DIETAS Y DIARREA
 La fórmula de soya suplementada con fibra puede reducir la duración de la
diarrea aguda en lactantes > de 6 meses por lo demás sanos
 55 bebés < de 24 meses se alimentaron con fórmula de soya sin fibra
(Isomil) o fórmula de soya con fibra (Isomil DF) durante 24 días, la causa
más común de diarrea era el rotavirus
 No se encontró ninguna diferencia en la duración media de la diarrea en los
lactantes < de 6 meses; entre los > de 6 meses aquéllos alimentados con
fórmula de soya con fibra tuvieron un período significativamente más corto
de diarrea (aproximadamente 23 vs. 10 horas)
DIETAS Y DIARREA
• Un estudio de 200 niños de 3-18 meses de edad en Egipto que eran
principalmente alimentados con fórmula y tenían diarrea <7 días
• Después de la hidratación IV inicial, los lactantes se aleatorizaron a fórmula a
base de soya que contenía sacarosa (Nursoy ready-to-feed) vs. fórmula a
base de soya con lactosa (Nursoy en polvo) hasta la resolución de la diarrea
durante 15 horas o 7 días en el estudio
• La duración promedio de la diarrea fue de 23 vs. 39 horas; los resultados no
pueden aplicarse a los lactantes alimentados al pecho o a las niñas, se
necesitan más ensayos para demostrar cualquier efecto en deshidratación
clínicamente significativa o en casos hospitalizados
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