La seguridad clínica: un reto del
sistema sanitario y un desafío para
la formación
Carlos Aibar Remón
Universidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz Andrés
Universidad Miguel Hernández
Una frase para la reflexión
“Lo peor no es cometer un error, sino tratar
de justificarlo, en vez de aprovecharlo como
aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia”.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
Cuestiones para el debate
• ¿Cometemos errores?
• ¿A qué se refería S. Ramón y Cajal con la frase
anterior?
• ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?
• ¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha
cometido un error?
• ¿Cómo reaccionan los pacientes ante los errores de
la atención sanitaria?
Riesgo asistencial
Cualquier situación no deseable o factor que puede
contribuir a aumentar la probabilidad de que se
produzca, que está en relación con la atención
sanitaria recibida y que puede tener consecuencias
negativas para los pacientes.
Concepto de sucesos adversos
Acontecimientos relacionados con la atención recibida por
un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias
negativas para el mismo
Su trascendencia se expresa en forma de
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fallecimiento,
incapacidad,
lesión,
prolongación de la estancia hospitalaria
o incremento de consumo de recursos asistenciales
Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert M, Localio AR, Lawthers A et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the
Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-376.
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health-Care Study. Med J Aust 1995;163: 458-471.
De qué hablamos…
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Infecciones hospitalarias
Úlceras de decúbito,
Complicaciones anestésicas
Caídas
Errores y retrasos diagnósticos
Cirugía inadecuada
Dehiscencias de sutura
Cuerpo extraño tras
intervención
• Reingresos
• Fallecimientos
• Confusión de historiales
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Errores de medicación
Radiografía a una embarazada
Sobreutilización terapéutica
Cirugía del sitio equivocado
Variaciones injustificadas
Litigios y reclamaciones
Casi-errores
Yatrogénesis en cascada….
Catástrofes hospitalarias
Incidentes
Sucesos centinela
…
Efecto adverso:
Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia
hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial.
Incidente:
Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que, bien
por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha
producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras
circunstancias podría haberlo producido
.
Relacionados con el proceso asistencial.
Error
Equivocación u omisión en la práctica de los
profesionales sanitarios que puede contribuir
a que ocurra un suceso adverso.
Sucesos adversos relacionados con el uso
de medicamentos (adverse drug events):
Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado
con el uso de medicamentos. Incluye:
– Reacciones adversas a medicamentos
relacionadas con el uso habitual y apropiado de
los mismos en la prevención y tratamiento de
enfermedades.
– Errores de medicación
debidos a la utilización inadecuada, por omisión
o comisión de un medicamento.
Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care (SP-SQS) Expert Group on Safe Medication Practices.
Glossary of terms related to patient and medication safety. Council of Europe. 2005.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Am J Health-Syst Pharm, 1996; 53:2384.
Concepto de Casi-Error (near miss)
Categoría mal definida que incluye:
• Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
• Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue
detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
• Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
• Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves
consecuencias.
• Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales,
pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.
Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria?
Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209
Concepto de Mala praxis
Práctica clínica deficiente que ha ocasionado un daño al
paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados
son claramente peores a los que, previsiblemente,
hubieran obtenido profesionales distintos y de
cualificación similar (la mayoría de los profesionales), en
idénticas circunstancias.
Leape LL, Brennan T, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in
hospitalized patients : Results of the Harvard medical Practice Study II, N Engl J Med 1991; 324: 377-384.
Concepto de Litigio
Disputa tramitada ante un juzgado que
puede estar motivada por un desacuerdo
con la atención recibida o con los efectos no
deseados de la misma.
Con relativa frecuencia no se debe a la
existencia de los hechos anteriores.
Orentlicher D. Medical malpractice. Treating the causes instead of the symptoms. Med Care, 2000; 38: 247-249.
Concepto de Negligencia
Error difícilmente justificable, ocasionado por
desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente,
falta de diligencia, omisión de precauciones
debidas o falta de cuidado en la aplicación del
conocimiento que debería tener y utilizar un
profesional cualificado.
Leape LL, Brennan T, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients:
Results of the Harvard medical Practice Study II, N Engl J Med 1991; 324: 377-384
Casi errores
Efectos adversos
Evitables
Inevitables
Incidentes
Negligencias
Litigios y demandas
Riesgos
asistenciales
Atención a la salud segura
• Atención libre de daños evitables.
• Supone desarrollar sistemas y procesos
encaminados a:
– reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores.
– aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren.
– mitigar sus consecuencias.
Aspectos pedagógicos
Estrategias de intervención a corto plazo
• Organización: puesta en marcha de programas de gestión de riesgos
sanitarios; incentivar las actividades de mejora en seguridad de
pacientes en cada institución don participación de profesionales;
incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestión o
similares que se puedan establece; fomentar las sesiones críticas de
los servicios asistenciales sobre resultados adversos bien personales
o de la organización.
• Sistemas de información y registro: información sobre áreas y
factores de riesgo a profesionales y pacientes.
• Formación: Constitución de grupos de análisis de problemas
concretos de seguridad en el personal sanitario y financiación e
incentivación de la formación en seguridad en el personal sanitario.
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones
del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.
Estrategias de intervención a medio y largo plazo
• Cultura: sensibilización cultural de profesionales en
prevención de riesgos.
• Sistemas de información y registro: implantar sistemas
eficaces de notificación y planificación de medidas para
su notificación; impulsar sistemas de comunicación y
análisis de incidentes; establecimiento de sistemas de
información protegidos para la comunicación de efectos
adversos.
• Formación: dar formación a directivos y personal
sanitario sobre seguridad del paciente.
• Evaluación: establecer indicadores válidos y fiables para
poder comparar situación y nivel de desempeño e
materia de seguridad en diferentes niveles organizativos
del sistema
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones
del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo,
2005.
Recomendaciones sobre formación y cultura
• Fomentar una cultura de la seguridad del paciente centrada en el
aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en
contraposición a la cultura de la culpa y el reproche.
• Incorporar la seguridad del paciente y la gestión de riesgos en los
programas de formación de grado y postgrado.
• Incentivar la formación continuada sobre seguridad del paciente
en el personal sanitario.
• Sensibilizar a directivos y personales sanitarios sobre la necesidad
de fomentar una cultura de la seguridad.
• Informar a profesionales y pacientes sobre áreas y factores de
riesgos
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones
del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.
(modif.)
Principios pedagógicos
• Enseñar es crear y aprovechar oportunidades de
aprendizaje.
• El aprendizaje es un proceso de cambio personal.
• Una estrategia de enseñanza-aprendizaje que
pretenda ser efectiva debe tener como finalidad que
las personas reorganicen sus conocimientos, mejoren
su capacidad de comprensión y actuación para otras
situaciones y sobretodo que mejoren su motivación y
aprendan a aprender.
Aprender
ABSORBIENDO
CONTENIDOS
• Exposiciones
ACTITUDES
• Compañeros
• presenciales
• virtuales
• Profesores
• Tutores
Aprender
INTERACTUANDO
CON OTROS
• Lecturas
HABILIDADES
• Simulaciones
• Casos prácticos
Aprender
HACIENDO
Aprendizaje efectivo en adultos:
• El aprendizaje es más efectivo cuando asume
los siguientes hechos:
• Se centra en necesidades, problemas y situaciones
concretas.
• Predomina lo práctico sobre la teoría.
• Tiene en cuenta las experiencias previas de los que se
están formando.
• Cuando es negociado previamente.
• Cuando involucra y es participativo.
• Cuando se ajusta al ritmo individual de aprendizaje y
disponibilidades horarias que permite el trabajo diario.
• Enseñanza y aprendizaje implican una relación
bidireccional.
Objetivos educativos en seguridad clínica.1
• Reconocer riesgos potenciales para la seguridad clínica en los
pacientes, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el
equipo asistencial y el propio profesional.
• Identificar situaciones de la práctica clínica que contribuyen a
la aparición de fallos y errores.
• Aprovechar los fallos y errores que se cometen como fuente
de mejora de la seguridad clínica.
• Describir y aplicar los principios de la gestión del riesgo
clínico.
• Aplicar las normas y procedimientos que contribuyen a reducir
la infección y el riesgo biológico.
Objetivos educativos en seguridad clínica.2
• Actuar con seguridad en situaciones de urgencia.
• Reconocer y aplicar prácticas preventivas, diagnósticas y
tratamientos que contribuyen a obtener un resultado
asistencial más seguro.
• Diferenciar aquellos aspectos que contribuyen a un uso
seguro de los medicamentos: prescripción, interacciones,
reacciones adversas, resistencias,…
• Aplicar el principio de la ética asistencial: “ante todo no
hacer daño”, manteniendo un adecuado balance de riesgos
y beneficios de las intervenciones y respeto a la
confidencialidad y dignidad y decisiones del paciente.
Objetivos educativos en seguridad clínica.3
• Comunicarse, negociar e intercambiar ideas con los
pacientes, especialmente en relación con el riesgo clínico.
• Comunicar y discutir las cuestiones relacionadas con la
seguridad con los demás profesionales implicados en las
mismas.
• Comprender y aplicar los principios y programas de mejora de
la calidad y la seguridad clínica.
• Participar en los programas dirigidos a promover y asegurar
la calidad asistencial en general y la seguridad del paciente
en particular.
• Asumir la responsabilidad, en función de la actividad habitual
desarrollada, para contribuir a crear un sistema sanitario de
mayor calidad y seguridad.
El aprendizaje significativo: funciones del “profesor”
• Aporte de información
• Motivación
• Análisis de conocimientos, actitudes y habilidades previas
• Observación del contexto educativo o laboral
• Fomento del autoaprendizaje.
• En definitiva:
– acompañar, aconsejar, ayudar y apoyar y transmitir su
saber hacer y actuar como experto ….
Unidades didácticas
1. La seguridad clínica: un reto del sistema sanitario y un desafío para la
formación
2. La seguridad clínica: dimensión esencial de la calidad asistencial
3. Magnitud y trascendencia del riesgo asistencial: epidemiología y estudio
individual de los sucesos adversos.
4. ¿Qué es el error?
5. Prevención de los sucesos adversos
6. La gestión del riesgo
7. No debería ocurrir y ¿por qué ocurrió?: estudio prospectivo del riesgo
asistencial y valoración retrospectiva de los sucesos adversos
8. Trabajando con seguridad: prácticas clínicas seguras, objetivos y alertas de
seguridad
9. La comunicación del riesgo: compartiendo decisiones con los pacientes
10. Aprendiendo más sobre seguridad clínica y prevención y control de sucesos
adversos