CIRUGIA NO OBSTETRICA EN
LA PACIENTE EMBARAZADA
JUAN JOSE PEÑA BORRAS
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR.
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.
Frecuencia: hasta un 2%
TIPO DE CIRUGIA:
Traumatismos
 Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis,
quistes de ovario..
 Cirugía programada que no se puede
diferir: c. cardiaca, neurocirugía..
 Cirugía obstétrica: cerclaje cervical..
 Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis

Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163
TIPO DE CIRUGIA
Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281
Seguridad para dos pacientes
MADRE
FETO
SEGURIDAD MATERNA
Pacientes jóvenes y sanas.
Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo
Complicaciones
obstétricas
Hoesli I. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:299-306
SEGURIDAD MATERNA
Pacientes jóvenes y sanas.
Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo
Complicaciones
obstétricas
Dudas
retrasos
diagnósticos
SEGURIDAD MATERNA
Abdomen agudo quirúrgico
Leucocitosis (hasta 15000)
Dolor abdominal.
Cambios en la consistencia al tacto
Menor rendimiento técnicas de imagen
Errores o dudas diagnosticas
> 1/3 de apendicitis  fallo diagnostico
SEGURIDAD MATERNA
Pacientes jóvenes y sanas.
Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo
Complicaciones
obstétricas
Dudas
retrasos
diagnósticos
Alteraciones en la
respuesta a la
anestesia y
cirugía
SEGURIDAD MATERNA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vía aérea
S. respiratorio
S. Cardiovascular
Sangre
S. Gastrointestinal
Respuesta a agentes anestésicos.
SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA
Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares
dificultad para ventilar con mascarilla
dificultad para intubar
SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA
Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares
dificultad para ventilar con mascarilla
dificultad para intubar
causa importante de muerte materna
Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002;12(4).152-160
SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA
Utilizar T.E. mas pequeños (6’5)
 Preparar dispositivos para intubación difícil
 Evitar intubación nasotraqueal y sondas
nasogástricas
 Actuar como en “estomago lleno”

SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO
Elevación del diafragma
Limitación a la expansión del tórax
Respiración
diafragmática
Perdida de la musculatura accesoria
Disminución de la capacidad de toser bajo A.R.
SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO
↑consumo de o2
disminución de la CFR
menor concentración de HB
DESATURACIÓN RAPIDA E HIPOXIA
SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO
La PCO2 se reduce a 30 mmHg ≥ 12 semana
ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA
La gasometría normal en el embarazo:
- ligero aumento de la PO2
- disminución de PCO2
- compensación metabólica parcial
SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO
Incremento de la ventilación minuto
Disminución de la CFR
Disminución de la CAM
 INDUCCIÓN INHALATORIA
SEGURIDAD MATERNA
S. RESPIRATORIO



Preoxigenar siempre
Administrar O2 suplementario en sedación o A.L.R.
Ajustar VM para mantener PCO2 ~ 30 mmHg
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
COMPRESIÓN AORTO CAVA
Compresión de la cava  13ª semana
Compresión aorto cava  significativa 20ª semana
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
COMPRESIÓN AORTO CAVA
Compresión de la cava  13ª semana
Compresión aorto cava  significativa 20ª semana
PACIENTE EN DECUBITO SUPINO
HIPOTENSIÓN , HIPOPERFUSIÓN FETAL
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
COMPRESIÓN AORTO CAVA
POSICIÓN LATERAL TOTAL
DESPLAZAR UTERO A LA
IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA
INCLINAR MESA 30º
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
INCREMENTO DE LA PRESIÓN
VENOSA
Distensión venosa pélvica
 sangrado, tromboembolismo, hemorroides.
Distensión del plexo venoso epidural :
 riesgo de colocar el cateter en vaso
 < del espacio epidural  < requerimientos de A.L.
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
INCREMENTO DEL G.C.
20-30%  5ª - 8ª semana
50%  20ª -25ª semana
DESCOMPENSACIÓN DE CARDIOPATIA PREVIA
Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiology 2002; 15: 285-291
SEGURIDAD MATERNA
S. CARDIOVASCULAR
RESPUESTA ALTERADA F. VASOACTIVOS
  Respuesta farmacos β agonistas
 > Dependencia de la respuesta del SN Simpático para mantener retorno venoso
 Los farmacos α agonistas   del flujo uterino
Podrían requerir mas volumen para mantener TA
Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstricctoras)
Fenilefrina: si taquicardia, E.Ao, (fármaco de elección ???)
Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251
SEGURIDAD MATERNA
SANGRE
ANEMIA DILUCIONAL
El transporte de O2 a los tejidos se mantiene por el > del G.C.
La < de la viscosidad sanguínea  beneficia la perfusión utero placentaria
Se toleran mal las hemorragias significativas
ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
> Riesgo de trombosis venosa
LEUCOCITOSIS BENIGNA
Errores diagnósticos
SEGURIDAD MATERNA
S. GASTROINTESTINAL
 RIESGO DE ASPIRACIÓN
 de la función de barrera: (presión intragástrica – tono EEI)
- F. hormonales ( > gastrina placentaria ) (>progesterona)
- F. mecánicos.
MANEJAR A LAS PACIENTES  “ ESTOMAGO LLENO” > 18ª semana
SEGURIDAD MATERNA
RESPUESTA AGENTES ANESTESICOS

CAM en un 30 – 40%
  sensibilidad a tiopental, propofol..
 Ketamina  tono uterino(1ºy 2º t.)
 susceptibilidad a los AL
  colinesterasa plasmatica
Gin T. Anesthesiology. 1994 ;81(4):829-32
Gin T, Anesthesiology. 1997 86(1):73-8.
SEGURIDAD FETAL
1. No existe evidencia de que los agentes anestésicos sean TERATOGENOS
2. No hay un > de anomalías congénitas durante la cirugía no obstétrica y la
anestesia en el embarazo
3. La cirugía no obstétrica durante el embarazo se asocia a:
- > incidencia de aborto
- >parto prematuro
- > mortalidad neonatal
- retraso en el crecimiento intrauterino
4. Anestesia y cirugía efectos directos / indirectos feto
Alteraciones perfusión útero placentaria/oxigenación fetal
SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS
1.
Fase pre-embrionaria. 0-20 días
Los fármacos siguen la ley del “todo o nada”
2.
Fase de organogénesis o embrionaria (3ª-8ª semana)
Periodo de máximo riesgo
3.
Fase fetal: 9ª semana al nacimiento
Bermejo JM. Act Anest Reanim 2003; 13: 178-192
SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS
Potencial teratógeno: controversia
No hay estudios extrapolables al hombre
Datos provienen de tratamientos prolongados
Anestésicos : grupo B y C (FDA)
No hay ningún fármaco o técnica
anestésica que parezca mas seguro o
teratógeno que otro.
SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS
Oxido nitroso inhibe la síntesis de DNA.
 No hay asociación entre labio leporino y
premedicación con BZD.
 AAS efecto teratógeno controvertido
 Pirazolonas efecto teratógeno en 1º t.
 AINE: cierre precoz DA en 3º t.
 Codeína efectos teratogénicos en 1º t.

SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS
Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486-1588
Ginsberg JS. CHEST 2001; 119:122S-131S
SEGURIDAD FETAL
EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS
ANESTESICOS
“La recomendación universal es utilizar los
fármacos que se consideran mas seguros por los
años de experiencia y a los que no se han
atribuido efectos adversos para el feto”
Si se considera necesario recabar información:
SITTE (Servicio de Información Telefónica
sobre Teratógenos Español) 913877534
SEGURIDAD FETAL
RIESGO DE PARTO PREMATURO


En 3º trimestre  5’13% a 7’4%
> Cirugía abdominal (manipulación útero)
Manipulación del miométrio  liberación de prostaglandinas 
desencadenamiento del parto


Anestésicos halogenados efectos beneficiosos
Profilaxis con tocolíticos: eficacia no demostrada
SEGURIDAD FETAL
RIESGO DE PARTO PREMATURO

Precaución con:
Ketamina  efecto estimulante sobre el tono uterino (1º y 2º t.)
Neostigmina  liberación de acetilcolina   tono uterino
(administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta)

Es obligado monitorizar la dinámica uterina en
postoperatorio de cualquier gestante intervenida de
cirugía ginecológica o abdominal a partir de la 2ª
mitad del embarazo
SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO
1.
EFECTOS DIRECTOS:
efecto depresor sobre SN o cardiovascular : poca importancia a
menos que el parto se produzca inmediatamente..
2.
EFECTOS INDIRECTOS:
- hipoxia/hiperoxia materna
- hipercapnia/hipocapnia
- hipotensión materna/hipoperfusión uterina
- > mortalidad neonatal
- retraso en el crecimiento intrauterino
SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO
Hipoxia materna  hipoxia fetal..
Hiperoxia materna:
- la po2 fetal nunca excede de 65 mm Hg.
- no efectos nocivos sobre el feto.
SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO
Hipercapnia:
acidosis fetal  depresion miocardica fetal…
Hipocapnia:
Alcalosis materna  HIPOXIA FETAL.
- constricción de la arteria umbilical
- desviación a la izq. de la curva de disociación de HB
Hiperventilación   G.C.  flujo uterino
SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO
COMPRESIÓN AORTO-CAVA
HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIA
 PROFUNDIDAD ANESTESICA
HIPOTENSIÓN MATERNA
PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA
SEGURIDAD FETAL
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO
PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA
FARMACOS α ADRENERGICOS
NIVELES PLASMATICOS  DE A.L.
NIVELES PLASMATICOS  DE CATECOLAMINAS
Vasoconstricción arterial uterina
CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Posponer cirugía electiva en el embarazo
excepción: incompetencia cervical, cirugía fetal

“Evitar” la cirugia urgente: 1º y 3º trimestre
1º trimestre  > riesgo de teratogenidad.
3º trimestre  > parto prematuro, > morbimortalidad para la madre

Enfermedad grave materna supone un riesgo
mayor para el feto que el riesgo remoto asociado
a anestesia y cirugía
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica
Parto sin dolor para la madre
Anestesia efectiva para la madre
y el feto
No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina
Mantener trabajo del parto
No estimular el trabajo del parto
Efecto en la madre con mínimo
efecto en el feto
Mantener intercambio
uteroplacentario
Poca importancia la sedación o
depresión respiratoria del feto
Mantener intercambio
uteroplacentario
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Monitorización fetal y de actividad uterina
(F.C.F.)
(Tocodinamometría)
- Individualizar la monitorización en
cada caso
- Lo ideal es la monitorización
perioperatoria continua
- Si no es posible monitorizar pre y
postoperatorio
- Se debe contar con personal
especializado
- Se debe conocer los efectos de los
anestésicos sobre FCF
Horrigan TJ. J. Perinatol 1999; 19: 124-126
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PREOPERATORIO
 Informar del riesgo fetal junto con el
cirujano y el obstetra.
 Premedicar con ansiolíticos
 Profilaxis de la broncoaspiración
De elección  CITRATO SODICO
METROCLOPRAMIDA  farmaco seguro
OMEPRAZOL  evitar en 1º trimeste
ANTI H 2  evitar en 1º trimestre
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
¿ANESTESIA GENERAL O REGIONAL?
La elección depende en ultima instancia :
enfermedad quirúrgica /naturaleza del procedimiento.
experiencia del anestesiólogo.
A.L.R.
< riesgo de broncoaspiración/ hipoxia materna.
reduce la exposición fetal a fármacos( > a. intradural).
mejor control de dolor postoperatorio
A. general
< estrés materno.
mejor relajación muscular
< incidencia parto prematuro
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Profilaxis tromboembólica: vendaje
elástico de las piernas (2º trimestre)
 Posición: decúbito lateral izq.
 Preoxigenación.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
inducción
Utilizar fármacos habituales. Reducir dosis.
Manejar a la paciente como “ estomago lleno”
mantenimiento
Asegurar una optima ventilación: evitando hipoxia, hiper o hipocapnia
Conseguir una adecuada relajación abdominal
Estabilidad hemodinámica si es necesario utilizar α agonistas.
Monitorización FCF y actividad uterina si es posible..
Reversión: anticolinergico y luego neostigmina de forma lenta
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
postoperatorio
Monitorización FCF y actividad uterina  obligado en c. abdominal y
ginecologica (segunda mitad del embarazo)
Analgesia  una pobre analgesia  comprometer al feto
Compresión aorto cava  desplazamiento utero izq.
Profilaxis trombosis venosa.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
BENEFICIOS.
RIESGOS
analgesia postoperatoria
Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo)
complicaciones herida
Lesiones uterinas y fetales (trocar)
riesgo de parto prematuro
RECOMENDACIONES
Diferir cirugía a 2º trimestre
Usar técnica abierta para entrar en abdomen
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneo
Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)
Bhavani-Shankar K. Anesthesiology. 2000 ;93(2):370-373.
Oelsner G. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):200-204.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TRAUMATISMOS
Frecuencia : ~ 10%
 Principal causa de muerte en EEUU
 Idénticas consideraciones que en la
paciente embarazada sometida a cirugía

Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37
Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TRAUMATISMOS
 no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40%
(en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%)
 la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no
reflejar una adecuada perfusión úteroplacentaria.
 la capacidad de compensación metabólica esta reducida
 riesgo de shock hipovolémico  traumatismos pelvicos
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TRAUMATISMOS
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
PARTO PREMATURO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS  > infección
RUPTURA UTERINA  100% muerte fetal.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA  50 % trauma grave
ABORTO ESPONTANEO
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TRAUMATISMOS
El ABC de la reanimación no varia.
 Reanimación materna = Reanimación fetal
 Viabilidad fetal  25-26 sem. 750 g.

Prioridad para estabilizar la situación materna
Dificultad en IOT
 PIC  medidas para 
 Aporte temprano O2
 TA cruenta.
 Evitar compresión aorto cava
 Accesos venosos > MMSS
Sangrado  trauma abdominal/pelvico
 Monitorización fetal/materna
Restitución enérgica de volumen
 Examenes Rx
Si hay viabilidad fetal  valorar cesarea urgente
Kuczkowski KM. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17:145-150
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
CIRUGIA CARDIACA C.E.C.



Las cardiopatías  0’5 - 4%
Causa importante de mortalidad materna/fetal
Las patologías mas frecuentes:
Estenosis mitral
Cardiomiopatías
Cardiopatías congénitas
Cardiopatía isquemica
Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69:1622-1626
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
CIRUGIA CARDIACA C.E.C.
Incremento riesgo materno
Mortalidad fetal  30%
CEC se asocia 
 Retrasar cirugía a 24-28 semanas
 Si feto maduro cesarea antes de CEC

RECOMENDACIONES PARA CEC
1) Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo mas alto
2) Evitar la hemodilución severa.
3) Mantener normotermia o ligera hipotermia
4) Monitorización fetal continua/ utilización profiláctica de tocolíticos
Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiol 2002; 15: 285-291
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CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA