DRA. KARINA FUENTES
SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION
MAYO- 2010
El equilibrio del tratamiento en la
diabetes
 Lograr los objetivos
 Glucemia



En ayunas y pre comidas
Pos prandial
Hemoglobina Glicosilada (A1c)
 No glucemia
 Seguridad
 Hipoglucemia
 Inmunogenicidad
 Mitogenicidad
 Disminuir la variabilidad en cada
sujeto
 Dentro del día
 Entre los días
HOMEOSTASIS GLUCÉMICA
Glucemia
(mg/dl)
150
125
100
75
8:00
12:00
16:00
20:00
00:00
Momento del día (horas)
4:00
8:00
PERFIL INSULÍNICO DURANTE LAS 24 H
MAÑANA Y 1er PARTE DE LA
TARDE:
2ª PARTE DE LA TARDE:
(+) sensibilidad insulínica
(-) necesidad
basal de insulina
(-) sensibilidad
insulínica
(+) necesidad basal
de insulina)
2ª PARTE DE LA
NOCHE:
(-)sensibilidad
(+) necesidad
basal de insulina
1er PARTE DE LA
NOCHE
D
A
M
C
(+)sensibilidad
insulínica
(-)necesidad basal
de insulina)
LIMITACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
EN DM1
• Dificultad para mantener un adecuado control
glucémico
• Variabilidad en la absorción y biodisponibilidad
de la insulina
• Riesgo de hipoglucemias
• Múltiples inyecciones: por insulina y por el
automonitoreo glucémico
INSULINOTERAPIA EN DM 1
OBJETIVOS PARA UNA ÓPTIMA INSULINIZACIÓN EN
PACIENTES CON DM1
• Niveles de HbA1c ...............
6% a 7%
• Glucemias de ayuno y preprandiales: 70 mg/dl y 120 mg/dl
• Glucemias post-prandiales .............
• No aumentar el riesgo de hipoglucemia
<160 mg/dl
EL TRATAMIENTO INTENSIFICADO CONSISTE EN
REALIZAR EL REEMPLAZO INSULÍNICO IMITANDO EN
FORMA DINÁMICA LA SECRECIÓN PANCREÁTICA
UTILIZANDO DIFERENTES ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
ADAPTADOS A LAS NECESIDADES DE CADA INDIVIDUO.
CONTEMPLA LA UTILIZACIÓN DE DOSIS BASALES Y
BOLOS PRE COMIDA
Formas de presentación y
concentraciones
La insulina se presenta en forma de
Frasco ampolla de vidrio con tapón de goma y con capacidad de 5 y 10
cm3
Cartuchos de 3 ml para ser utilizados en los sistemas de aplicación de
tipo lapicera
lapiceras descartables
Vías de Administración:
Subcutánea
Endovenosa (emergencias)
Insulinas: Modo en que actúan por
inyección subcutánea (duración)
Lispro
Aspártica
Glulisina
Regula
r
NP
Nivel de
insulina
en el
plasma
H
Detemir
0
2
4
6
8
10
12
Glargina
14
16
18
20
22
24
Horas
Biodisponibilidad (niveles plasmáticos) de insulina después
de una inyección subcutánea
Análogos de la insulina: Algunas consignas
• No existen en la naturaleza
• Se modificó su estructura para
– Mejorar la actividad, el perfil de
acción y el control metabólico
– Reducir la variabilidad
• Intersujeto
• Intrasujeto
– Disminuir y/o evitar las hipoglucemias
– Aumentar la seguridad
• Efectos mitogénicos
• Inmunogenicidad
• Estabilidad de los preparados
Limitaciones conocidas de la NPH
 Duración de acción: 12 – 16 hs
Hiperglucemia en ayunas
Pico de acción: 4 – 6 horas
Hipoglucemia nocturna
Biodisponibilidad
Alta variación inter e intra individuos
Resuspención y técnica de la inyección
Variabilidad glucémica
Factores que se relacionan a la actividad de
la insulina
Absorción
Estado físico de la
insulina
Volumen de la
inyección
Flujo sanguíneo
Degradación en
sitio de inyección
• Terapéutica
Combinación de
insulinas
Dosis y concentración
de insulinas
Sitio y método de la
inyección
Ejercicio
Temperatura ambiente
Masaje local
Tratamiento convencionalLacon
insulina
terapéutica convencional de
inyecciones de insulina con
1 inyección de acción
prolongada
2 inyecciones de acción
intermedia
Propicia que el diabético viva
en función de la insulina
Tratamiento rígido
Varias comidas y en horarios
determinados
Sólo actividad planificada
Alto riesgo de hipoglucemias
Inestabilidad metabólica
DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA
100%
Dosis total: 0,5-1 U/kg/día
PREPRANDIAL
35-50%
BASAL
50-65 %
Desayuno
Almuerzo
Cena
Merienda
Ambos criterios se deberán ajustar a cada paciente y a cada momento del día
BARRERAS Y SOLUCIONES SUGERIDAS
PARA UNA ADECUADA INSULINOTERAPIA
Barreras
 Rechazo a múltiples
inyecciones
 Temor a hipoglucemias
 Temor al aumento de peso
Soluciones propuestas
“Pens” con agujas más confortables
Bombas de infusión
Mayor conocimiento de la
farmacocinética de la insulina,
mayor proporción de insulinas de
acción rápida y ultrarápida en la
dosis diaria total
Mejor distribución horaria de las
inyecciones de insulina y
suspensión de las colaciones
CONTRAINDICACIONES DE LA
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA



Pacientes terminales en quienes ya no es necesario
mantener un estado de normoglucemia
Individuos mayores que vivan solos
Pacientes con limitaciones emocionales, intelectuales o
sociales

Pacientes con falta de reconocimiento a las hipoglucemias

Pacientes que por motus propio no adhieran a esta
modalidad terapéutica
Características principales de la
bomba de insulina
 La bomba usa únicamente insulina
rápida
Sólo mantiene pequeñas dosis cuando no
come o trabaja o duerme: provee de 0.1
U/h en adelante
Tienen entre 24 y 48 perfiles, según
marca y modelo
La persona programa la infusión basal
Es sencilla y segura de operar, pero hay
que primero aceptarla, luego aprender y
entrenarse
Razones para el uso de una bomba de
insulina
Mejorar el control metabólico
Hipoglucemias (Nocturnas o inadvertidas)
Aumento de la flexibilidad en ritmos cambiantes
de actividad y alimentación
Niños con retraso de crecimiento o
complicaciones incipientes
Mejor calidad de vida y aumento del rendimiento
Selección de pacientes
 Los mejores candidatos para la bomba son las
personas que han demostrado que tienen
habilidad para realizar y cumplir con los cuidados
de su diabetes, que incluyen el automonitoreo de
la glucemia capilar, los ajustes de insulina y la
comprensión de los principios de su alimentación
A.D.A
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INSULINOTERAPIA EN DIABETES TIPO 1