Dra. Maria R. Berenguel Cook
Medico Anestesiologo,
Terapeuta en Dolor y Cuidados
Paliativos.
www.draberengueldolor.com
¿Qué es Dolor?
¿Preguntas qué es dolor?... Un viejo amigo
inspirador de mis profundas quejas
que está ausente... cuando estás conmigo
que está conmigo... cuando tú te alejas
José María Rivas Groot
Nueva Definición de Dolor
propuesta por la AMED
• Una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión
presente o potencial descrita en términos de
la misma y si persiste sin remedio disponible
para alterar su causa o manifestaciones, una
enfermedad por si misma.
La enfermedad crónica “ proceso
incurable, con una gran carga social
tanto desde el punto de vista
económico como desde la
perspectiva de dependencia social e
incapacitación. Tiene una etiología
múltiple y con un desarrollo poco
predecible”
INEN
Dolor Crónico
• Sufrimiento multifactorial por causas tanto
físicas como psíquicas.
CARACTERÍSTICAS DE LAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS
• Padecimiento incurable:
permanente e irreversible con
períodos de remisión recaídas.
• Multicausalidad o plurietiología.
• Multiefectividad.
• No contagiosas
• Incapacidad residual
INEN
• “Las personas con dolor cronico no
maligno tienen una afeccion
multidimensional de la calidad de vida que
supera a otras enfermedades medicas
cronicas”
Dolor Crónico Nociceptivo
• Sensación desagradable en respuesta a
una serie de estímulos que producen daño
o lesión de zonas somáticas o viscerales
formando parte del repertorio fisiológico
de sensaciones normales.
• Dolor Crónico “es per se “ una
enfermedad.
GENERALIDADES SOBRE
PACIENTE CRÓNICO
En los países desarrollados se
produce una gran prevalencia
de las enfermedades crónicas
y degenerativas, pasando las
enfermedades infecciosas a
nivel menor.
INEN
El dolor crónico afecta al 20% de la
población de adultos.
01 a 02%
30 a 40%
30%
10%
resultan de cáncer.
son musculoesquelético.
cérvical lumbar
migraña
PAIN Vol XII #4
INEN
ESTADISTICAS EN USA
•
•
•
•
TRAUMA DEJA 150,000 MUERTES POR AÑO
DE 10 A 17 MILL. DE DISCAPACITADOS
MAS DE 380,000 DISCAPACITADOS PERMANTES
¾ PARTES DE MORTALIDAD EN ADOLESCENTES Y
ADULTOS JOVENES
• 60 MILLONS D3E AMERICANOS SUFREN DOLOR POR
TRAUMA CADA AÑO
• 70% RECIBEN UN INEFECTIVO E INADECUADO
TRATAMIENTO, TENIENDO RETRASO EN EL ALIVIO DEL
DOLOR.
Estudio sobre el impacto del tratamiento
analgesico en la calidad de vida.(secpal)
España 2004 sobre 907 pctes en 100 centros de dolor.
Mujeres
66%
Hombres
34%
Edad promedio 57 años
Sobrepeso en el 42%
Obesidad en el 28%
Lumbalgia 52%
Osteoartritis 33%
Artrosis 30%
Limitacion fisica 79%
Dr Samper.
CAUSAS DE LUMBALGIA
Causas de lumbalgia
N° Pacientes
Porcentaje
S.postlaminectomía
101
41,6 %
Espondiloartritis degener.
77
31,7 %
Discopatía
23
9,5 %
Estenosis canal congénita o
multifactorial
17
7,0 %
INEN
Estudio del Hospital Las Palmas Gran Canaria 1999
DEFINIENDO CRITERIOS DE TERMINABILIDAD
Presencia de enfermedad avanzada,progresiva e
incurable.
Falta de posibilidad razonable de respuesta al
tratamiento
Presencia de numerosos problemas o sintomas.
Granimpaco emocional en paciente,familia y equipo
terapeutico en realacion con presencia explicita o no
de muerte.
Pronostico de vida menor de 6 meses.
ALGORRITMO DE DECISIONES TERAPERUTICAS,EN EL
MANEJO DEL DOLOR CRONICO
Dolor cronico no maligno algorritmo
• Via oral
• Seguir escalera de OMS:
• Aines, analgesicos, oipiodes debiles ,opioides
•
•
•
fuertes, coadyuvantes de 1era linea.
Incluir al dolor somatico,visceral y neuropatico
Via transdermica
Incluir al dolor somatico ,visceral y neuropatico.
• El inicio del tto del dolor cronico debe ser
la via oral,calificada como la mas eficaz,de
bajo costo,comoda y de buena aceptacion
por el paciente y su familia.
Medidas de apoyo
• Informacion
• Soporte emocional
• Informacion continua
• Permite controlar hasta el 70% de los
casos de dolor cronico.
ESCALERA ANALGESICA
• Manejo Primario :
Escalera analgésica útil.
• Manejo Avanzado:
Escalera analgésica poco útil.
INEN SIN DOLOR
Dolor Crónico
Ascensor Analgésico
Dolor intenso
Fentanilo
Opiaceo potente ±
AINE±coadyuvante
Morfina
Oxycodona
Dolor moderado
Buprenorfina
Opiaceo débil ±
AINE±coadyuvante
Dolor leve
AINE±coadyuvante
Tramadol, Codeína
Metamizol
Paracetamol
El Ascensor Analgésico y la Escalera
de la OMS
Torres et al. Rev. Soc. Esp. Del Dolor, 2002;9:289-290
• Cuando se agotan estas vias, no hay
control del dolor y los efectos secundarios
son intolerables es cuando se determinan
los estandares del 4to escalon.
DEBE SER MANEJADO POR ESPECIALISTAS
El mas complejo “dolor neuropatico
que se hace cronico”
• Caracteristicas:Mecanoalodinia y alodinia
termica
• Mecanohiperalgesia e hiperalgesia termica
• Hiperpatia.(procesamiento alt.dolor
central)
• Hiperalgesia dinamica (en movimiento)
• Hiperalgesia estatica (bajo presion)
Dolor Neuropatico, por encima del 3er
escalon
• Tecnicas que interrumpen la trasmicion del
impulso nervioso (neurobioquimico)
Aplicación topica
Anestesicos Locales
Tens,EM
Uso de Bloqueos Nerviosos
Aplicación Topica
• Capsaicina
Neuralgia post.Herpetica
Sindrome post-mastectomia
Neuralgia del trigemino
Distrofia simpatica Refleja
Dolor Neuropatico Oncologico.
Bloqueos de Conducción
• Bloqueos interescalénicos.
• Bloqueos Simpáticos.
• Bloqueos torácicos T1 a T3.
• Infusiones anestésicos locales.
• Infusiones Aines central.
Sustancias periférica: sobre
nocicepción.
INEN SIN DOLOR
ONCLUYENDO
Bloqueo
Interescalénico
Bloqueo
Simpático
Bloqueos
Torácicos Simples
Infusión A.L.
Aines Central
Anestésicos Locales
•
•
•
•
Estabilizan membrana neural.
Usados en bloqueos de conducción.
Usados en prevención del dolor.
Infusiones preventivas y correctivas
del dolor neuropático.
INEN SIN DOLOR
Dosis Anestésicos
Locales
•
•
•
•
800 mgrs EV infusión en 6 horas.
400 mgrs en 3 a 4 horas EV
200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV
En neuropatía tóxica 2 veces por
semana.
INEN SIN DOLOR
Bloqueos nerviosos temporales
• Nociceptivo
• Mantenido por el simpatico
• Pronostico.
• Mas frecuente
Ganglio estrellado 1 x sem x3 sem
• Neuroliticos no son recomendables solo en
Pancreatitis y Neuralgia del trigemino refractaria.
GANGLIO ESTRELLADO
Estimulacion nerviosa transcutanea
Indicada en .
• SDCRA I –II
• Miembro Fantasma
• Neuralgia Intercostal
• Neuropatia Diabetica.
• No usar en gestantes ,ni pcte con
marcapaso.
TENS
BENZODIAZEPINAS
BACLOFENO
• Rompen el espasmo
• Disminuyen la espasticidad
• Evitan la actividad simpática coadyuvante
• Diazepan desde 30 a 60 mgrs día
• Baclofeno 100 mgrs día
INEN SIN DOLOR
Estimulador Medular
• Indicado en Dolor Isquemico
Enf.Vascular Perisferica
Dolor anginoso refractario
• Dolor Neurogenico desaferentativo
Aracnoiditis adhesiva.
Dolor Visceral por encima de 3 OMS
• Nervios pared abdominal, estructura
somatica.
• Nervios esplacnicos Fibras: autonomas
estomago,higado,pancreas,bazo,riñones,
tracto biliar.
Dolor Pelvico intratable
• Plexo hipogastrico
• Dolor perineal.,distribucion
bilateral , riesgo de paresia e
incontinencia.
Dolor visceral Toraxico
• Vascular: isquemia del
miocardio.aneurisma disecante de la
aorta, edema.
• Pulmonar,tromboembolismo pulmonar.
Dolor somatico por encima de 3
• Uso de via Espinal:intratecales y
epidurales
Favorece menos dosis
Mayor duracion de analgesia
Menos efectos colaterales
Debe haber valoracion sicologica.
.
Escalera Dolor Somático Superficial
Piel, mucosas
•Morfina Espinal
•Antg NMDA
•Rotación de Opioides
•Morfina S.C.
•opioides TDS
•Curas Tópicas,
Desbridamientos
•Aines, Anest. locales,
Opioides débiles
•Bloqueos
Regionales
Escalera Dolor Somático
Profundo
•Morfina Espinal
•Bifosfonatos
•Antg. NMDA
•Rotación de Opioides
•RT, Morfina s.c.
opioides TDS
•Aines, Op. débiles, Rehab,
Prev. dolor Incidental.
•Cirugía
Ortopédica
Buprenorfina Transdérmica
Tabla de conversión
Buprenorfina TDS
35 µg/h
Buprenorfina sublingual
70 µg/h
0,4 - 0,8
Tramadol oral
150 - 300
Dihidrocodeína oral
120 - 240
Morfina oral
Fentanilo TTS
30 - 60
52,5 µg/h
1,2
450
1,6
600
360
90
25
Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)
120
50
PACIENTES MAYORES Y FRAGILES
•
•
•
•
•
•
60 AÑOS O MAS
P DE 35 μg/h
60 A 70
P DE 17.5 μg/h
MAS DE 75
P DE 7.5 µg/h
REEVALUAR EN 24 HRS
RESCATES CON BUPRENORFINA SL DE 0.2 mg,
O TRAMADOL RAPIDO DE 25 A 50MGRS
LUEGO DE 3 DIAS MEDIR RESCATES.
Buprenorfina Transdérmica
INEN SIN DOLOR
KETAMINA,
antagonista NMDA
• Anestésico disociativo, más usado en dolor
refractario en cáncer.
• Infusión 0.05-0.2 mgrs/kg/h
25 mgrs Oral o SL en 30 minutos
actúa durante 6 horas.
• Analgesia Preventiva
0.1mgrs/kg sl
0.1-0.2/mgrs/kg/h
Bloqueadores NMDA
Efecto cuerda
Ketamina
microdosis única
Dextropopoxifeno
1 c/08 horas
Aines central ketoprofeno 300mgrs
c/12 hrs infusión e.v.
Dextrometorfano 15mgrs
c/6horas.
INEN SIN DOLOR
total 45 mgrs en 24 horas.
ACCION EXCLUSIVA EN
• ANTI NOCICEPCION
• ANTI HIPERALGESIA
• ANTI ALODINIA
• NO EFECTO TECHO
• MENOS ESTREÑIMIENTO
• TOLERANCIA EN DISFUNSION RENAL
• SE PREFIERE USAR OPIOIDES ESPINALES EN EL
DOLOR CRONICO NO MALIGNO QUE TECNICAS
NEUROABLATIVAS IRREVERSIBLES
• “LA VIDA HUMANA ES SAGRADA E
INVIOLABLE EN CADA MOMENTO DE SU
EXISTENCIA”
JUAN PABLO II
• Disponibilidad de farmacos para el control
del dolor es una obligacion del estado es
un derecho a la salud.
Todos los derechos humanos son
universales,indivisibles e
interdependientes
(Viena 1993)
CARENCIAS PARA SU MANEJO
• AUSENCIA DE CONOCIMIENTO Y
DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
ESPECIFICO.
SOBRE UN TOTAL DE 478 PACIENTES EVALUADOS EN EL
PRIMER TRIMESTRE CON USO DE PARCHES DE
BUPRENORFINA SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES
DIAGNOSTICOS
160
140
120
100
80
15 6
13 2
60
80
40
63
44
20
3
0
CANCER
ARTROPATIAS
LUMBALGIA
NEUROPATIAS
OTROS
HERPES ZOSTER
SOBRE UN TOTAL DE 478 PACIENTES EVALUADOS EN EL
PRIMER TRIMESTRE CON USO DE PARCHES BUPRENORFINA
SE ENCUENTRAN
33%
67%
ONCOLOGICOS
NO ONCOLOGICOS
EVALUACION ECONOMICA
• La evaluacion economica es un conjunto
de tecnicas que facilitan la toma de
decisiones cuando hay que elegir entre
mas de una alternativa terapeutica.
SOBRE UN TOTAL DE 123 PACIENTES EVALUADOS EN EL
PRIMER TRIMESTRE CON USO DE PARCHES TRANSEC SE
ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
1%
1%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
4%
3%
40%
5%
5%
5%
6%
Que observamos en el campo
de la farmacoeconomia
• Menor costo que en terapia convencional
• Disminucion del uso de laxantes
• Disminucion del uso de coadyuvantes
• Disminucion del personal cuidador ante la
mayor autonomia del paciente.
MEDIDAS DE UTILIDAD
• La utilidad es el resultado obtenido,
medido en terminos de calidad de vida y
su duracion.
• Indice de calidad de vida
• Numero de años añadidos gracias a la
itervencion
ESTRUCTURA
• DEFINE LA INTERVENCION DE INTERES
• SELECCIÓN DE CON QUE SE COMPARA
• TIPO DE EVALUACION COSTO-BENEFICIO
• HORIZONTE DE TIEMPO DE ESTUDIO
• ESPECIFICACION DE LA VARIABLE
Las condiciones de dolor tienen un efecto
adverso en el trabajo , pero poco se ha
establecido sobre la perdida del tiempo
productivo
“ Tratar el dolor eficazmente
es la mejor Calidad de Vida ”
IV Congreso
Latinoamericano de
Cuidados Paliativos
y
I Congreso Peruano de
Medicina Paliativa
26 al 29 de Marzo de 2008
Lima, Perú
Informes:
www.cuidadospaliativos.org
www.ivcongresolatinoamericanodecuidad
ospaliativos-2008peru.com
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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CANCER DE MAMA