PSICOTROPOS EN SPCD
GUIÓN



SPCD
Protocolos de actuación
farmacológica de los diferentes
SPCD
Fármacos utilizados en los SPCD
Clasificación de los SPCD (IPA)
GRUPO I
(Más frecuentes / más
exasperantes)
GRUPO II
(Moderadamente frecuentes /
moderadamente exasperantes)
Psicológicos
Ideas delirantes
Alucinaciones
Depresión
Insomnio
Ansiedad
Psicológicos
Identificaciones erróneas
Conductuales
Agresividad física
Deambulación errática
Inquietud
Conductuales
Falta de motivación
Agitación
Desinhibición
Gritos
Conducta socioculturalmente
inapropiada
GRUPO III
(Menos
frecuentes /
controlables)
Conductuales
Llanto
Lenguaje
malsonante
Preguntas
repetitivas
Seguir a otros
Aunque no existe una relación uniforme entre la severidad de
la demencia y los síntomas que aparecen, sí hay unas pautas
generales:
1.- Estadíos iniciales la depresión y la ansiedad son
relativamente frecuentes así como la retracción social y la falta
de iniciativa que podrían ser interpretadas como
manifestaciones de la depresión pero actualmente se prefiere
entenderlas como una entidad distinta, la apatía.
2 -Estadíos moderados la irritabilidad, las ilusiones
delirantes y la agitación son más frecuentes. Cambios de
personalidad. Deambulación errática.
3 - Estadíos avanzados un comportamiento desinhibido o
inapropiado, la repetición de acciones sin ningún objetivo, la
agresividad o una apatía muy marcada son lo más habitual.
Psiquiatría geriátrica 2ª edición
-
Todos los SCPD pueden aparecer en
cualquier tipo de Demencia
-
90% de Demencias
-
Descartar causa médica tratable
Importancia de las medidas no
Farmacológicas
-
Recomendaciones uso Psicofármacos
en Anciano con demencia.



El tratamiento farmacológico ha de evitarse
siempre que no sea absolutamente necesario.
Evitar en lo posible fármacos que bloqueen
receptores adrenérgicos y colinérgicos, los muy
sedativos o con Vm larga y los que inhiban las
enzimas metabolizadoras hepáticas.
Iniciar dosis bajas y aumentar más lentamente
que en el adulto joven (raramente se
recomiendan dosis superiores a la mitad de las
usadas en el adulto).
Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005.
Recomendaciones uso Psicofármacos en
Anciano con demencia.



No tratar efectos secundarios con otros
fármacos, es mejor cambiar el fármaco que los
origina.
Mantener pauta medicamentosa tan simple
como sea posible, idealmente en una toma
diaria.
A veces, la polimedicación psicofarmacológica
puede empeorar los SPCD por induccción de
efectos yatrogénicos (como en el delirium)
Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005.
Agitación
1.Agitación de origen psicótico identificable
•Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina
2.Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología
afectiva
•ISRS y/o Trazodona
3.Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad
•Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina,
carbamacepina
4.Agitación grave (aguda/subaguda)
•Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride
Consenso Español sobre Demencias (SEPG), 2005
Demencia con agitación
Guías de consenso y recomendaciones de
expertos. Empleo de antipsicóticos en
pacientes ancianos.
GS Alexopoulos, JE Streim, D Carpenter.
The Journal of Clinical Psychiatry, 2004;
65 (suppl 2)
Preferido
También considerar
Con ideas
delirantes
Antipsicótico solo
Estabilizador +
antipsicótico
Sin ideas
delirantes
(Ninguno)
Antipsicótico solo
Estabilizador del humor
solo
Preferido
También considerar
Risperidona 0,5 – 2 mg/día Quetiapina 50 – 150 mg/día
Olanzapina 5 – 7,5 mg/día
Duración del tratamiento antes de cambiar de dosis si no hay respuesta
efectiva: 5 –7 días
Duración del tratamiento después de haber obtenido respuesta: 3-6 meses
Agresividad
1.Agresividad leve
•ISRS y Trazodona
•Gabapentina
•Ácido Valpróico
•Risperidona / Quetiapina
2.Agresividad grave y aguda
•Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride,
zuclopentixol...
3.Agresividad grave y crónica
•Risperidona
•Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales
•Ziprasidona (¿?)
•Ácido Valpróico, Carbamazepina, Gabapentina
•Trazodona
J. Olivera, 2008
Conducta sexual inapropiada
• Terapia conductual, de elección
 Benzodiacepinas:

no parece estar indicado, dado que estas sustancias no
poseen un efecto antilibidinal específico; en ocasiones
concretas puede resultar útil su capacidad sedativa, pero
no como tratamiento continuado.
• ISRS: Paroxetina a dosis de 20 mgrs/día.
 Neurolépticos atípicos:



Efecto de reducción del impulso sexual puede estar
mediado por la producción de hiperprolactinemia.
Especialmente indicados en el caso de que las
alteraciones del comportamiento sexual se presenten
con otros síntomas, como agresividad o síntomas
psicóticos.
Risperidona a dosis de 0,5-2 mg/día.
Pindolol a dosis de 20 mg/día para disminuir la
hipersexualidad en la enfermedad de Alzheimer.
Conducta sexual inapropiada


Correlación positiva entre los niveles de
testosterona en plasma y la presencia de
conductas agresivas en pacientes ancianos
varones con demencia, mientras que los
niveles de estrógenos presentaban una
correlación negativa
Ventaja de Neurohormonas:



una respuesta rápida,
la capacidad de efectuar una valoración
fisiológica de su actuación a través de la
medición de los niveles de testosterona
la facilidad de administración (oral, inyectable,
parches).
Conducta sexual inapropiada

Antiandrógenos:
Pueden provocar fatiga, ganancia de peso y depresión.


•
Acetato de Medroxiprogesterona
 Puede exacerbar una diabetes
 3 estudios: 100 mgrs. vía oral ; 100 mgrs por vía im cada 2 semanas ; 300
mg./semana por vía intramuscular durante un año. Todos mejoría a las 2
semanas.
Acetato de Ciproterona (Androcur):
 reducir el impulso y la respuesta sexual
 1 comprimido cada 12 horas durante 4 semanas.
 Transcurrido este tiempo puede incrementarse la dosis hasta 2 comprimidos
cada 12 horas.
 Cuidado en Diabetes, disfunción hepática y ginecomastia.
Estrógenos (transdérmicos...)
- dietilestilbestrol, comenzando con una dosis de 1 mg/d
- parches: alternativa especialmente útil en el caso de pacientes con
problemas de comorbilidad con enfermedades somáticas
- cuidado: tromboflebitis, embolismo pulmonar – especialmente en
pacientes ancianos con movilidad reducida -, enfermedad cerebrovascular, y
trombosis retiniana.
Tratamiento insomnio en demencia
¿Insomnio Primario o Secundario?
Insomnio Secundario
Insomnio Primario
IACEs
Tratar la causa:
Zolpidem, Zoplicona
-Ambiental
Trazodona/ Hipnóticos
BZDs
Clormetiazol
-Médica
Mirtazapina
NLP sedantes
Estabilizantes
J. Olivera, 2008
Tratamiento del sundowning (síndrome
del anochecer)
Trazodona
Clormetiazol
Zolpidem
Considerar neurolépticos y/o estabilizantes
Modificado de Pelegriny cols. 2005
Ansiedad


Ansiedad secundaria: tratar la
causa
Ansiedad primaria:

Aguda:
Benzodiacepinas
 Pregabalina
 Clometiazol


Crónica:
ISRS: de primera elección
 Trazodona
 Neurolépticos

TRATAMIENTO ANSIEDAD DEMENCIA

Trastorno de ansiedad generalizada:




Pregabalina 25-225 mgrs.
ISRS
BZD de vida media intermedia:
Loracepam 1-3 mgr/día
Síntomas TOC:
Sertralina 100-200 mgr./día
 Fluoxetina 30-40 mgr./día

Benzodiacepinas







Son menos eficaces que los neurolépticos en la
agitación, pero han demostrado más eficacia que
placebo.
Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay
confusión!
Lorazepam(0.5 –3 mg) de elección.
Alprazolam (semivida intermedia): bien tolerado
0,25-1,5 mgrs.
Clonazepam(0.25 –1 mg), en Cuerpos de Lewy o
Frontotemporal
Revisar periódicamente. Inicio y retirada
paulatina.
Efecto techo de dosis.
Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos








Trastornos de la memoria (cuadros demencialike)
Disminución de la alerta y la concentración
Inhibición motora
Ataxia, aumento del riesgo de caídas y fracturas
Confusión
Hipotensión
Reacciones de ansiedad paradójica.
Abuso y dependencia (riesgo en personas que
viven solas)
BZD. de Vm larga presentan más riesgo
SÍNTOMAS
FÁRMACOS
EFICACIA
Delirios
Neurolépticos
Alta
Alucinaciones
Neurolépticos
Alta
Falsos reconocimientos
Neurolépticos
Dudosa
Depresión
Antidepresivos
Alta
Alteraciones de personalidad No farmacológico
Dudosa
Deambulación errática
Neurolépticos
Baja
Insomnio
Neurolépticos
Clometiazol
Trazodona
Benzodiacepinas
Media
Conductas inapropiadas
Neurolépticos
Baja
Agitación/Agresividad
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Betabloqueantes
Media
Neurolépticos
Antidepresivos ISRS
Hormonas sexuales
Media
Conductas sexuales
inadecuadas
Utilidad de diversos fármacos para el tratamiento
sintomático de los SPCD
Grupo
Síntomas que pueden mejorar
Anticonvulsivos
Agresividad, hostilidad, conductas maníacas,
agitación/inquietud psicomotriz
Antidepresivos
Depresión/síntomas depresivos, trastornos
del sueño, ansiedad, labilidad emocional,
irritabilidad
Benzodiacepinas
Trastornos del sueño, ansiedad, inquietud
psicomotriz
Neurolépticos
Alucinaciones, ideas delirantes, agresividad,
agitación/inquietud psicomotriz, trastornos
del sueño, falta de impulso
IACEs
Depresión, ansiedad, apatía, alteraciones
afectivas, alteración sueño, alucinaciones
Memantina
Agitación, agresión, impulsividad, sexualidad
inapropiada, desinhibición, retraso aparición SPCD
EUTIMIZANTES
Valproato







Comenzar 200-400 mgrs/día. Subir 200 cada 5 días.
Ancianos máximo: 15/20 mgr/kilo
1 o 2 tomas.
Se metaboliza vía hepática y elimina vía renal.
Niveles plasmáticos estables en 5-7 días (monitorizar
cada 2 semanas los 2 primeros meses, luego cada 6
meses).
Rango terapéutico 50-100 ug/ml
Contraindicado en Insuficiencia H. y requiere ajuste de
dosis en I.R.
Valproato

Efectos adversos: Bien tolerado.



SNC: Sedación, temblor (bajar dosis
o dar B1-antagonista), ataxia
Digestivos: naúseas y vómitos,
hiperfagia (+), anorexia, pancreatitis,
elevación de transaminasas, hepatitis.
Otros: trombopenia, leucopenia,
agranulocitosis, alopecia (minimiza
con zinc y selenio), poliquistosis
ovárica.
Carbamacepina









Se transforma en numerosos metabolitos: Epóxido
neurotóxico.
Metabolización vía hepática: Cit. P450
interacciones:
 Disminuye concentración: haloperidol, teofilina, prednisona, VPA, LTG, Ad.
Tricíclicos.
 Aumenta concentración: diltiacem, verapamilo, eritromicina, propoxifeno.
Efectos secundarios:
 Digestivos: diarrea
 SNC: tics, ataxia, sedación, confusión
 Cardiovasculares: bradicardia, retraso conducción A-V
 Hematológico: leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, esplenomegalia
Dosis inicial: 100-200/12 h. Subir 200 cada 7 días hasta 400-1200 mg/día.
Rango terapeutico: 6-12 ug/ml
Si afectación hepática o renal: mitad dosis.
Analítica cada 15 días en 2 primeros meses y luego cada 3-4 meses.
Anualmente ECG.
Estudios aislados (Essa M. 1986, Leibovici 1988, Marin 1989) se observa mejoría en
alteración del comportamiento en la Demencia. Otros estudios sin resultados
positivos, probablemente debido a dosificación baja (100-300 mg/día)
Oxcarbacepina




Derivado de CBZ
No genera Epóxido (responsable de toxicidad de
CBZ).
Se metaboliza en hígado independiente de Cit. P450.
Buena tolerabilidad en ancianos y escasas
interacciones:






Aumenta niveles plasmáticos de fenitoina y fenobarbital
Reduce el de Carbamacepina
No requiere controles hematológicos ni bioquímicos.
Eficaz en conductas impulsivas.
Dosis: Iniciar con 300 mgr/día y subir 300
semanalmente. Dosis eficaz 600 mgrs. en 2 tomas.
Si aclaramiento renal menor de 30 ml/min. Reducir
dosis de inicio al 50%.
Oxcarbacepina

Efectos secundarios:


Vómitos, mareos, somnolencia, aumento peso,
exantema
Hiponatremia:




Precaución en I. Renal y pacientes tratados con F.
reductores de Sodio como diuréticos, AINES. Medir
natremia antes, a las 2 semanas y al mes durante 3
meses de inicio del tratamiento.
Se resuelve disminuyendo dosis y restricción hídrica.
Estudio Vieta 2008 en TB, se observó mejoría en
la impulsividad.
Estudio Sommer 2009 para evaluar la eficacia de
conductas agresivas y agitación en Alzheimer y
Demencia vascular no detectó diferencias.
Gabapentina







Bien tolerado ancianos.
Poca afectación cognitiva.
Se elimina sin metabolizar por orina. Insuficiencia
renal: ajuste de dosis
Efectos secundarios leves (disminuyen con titulación
lenta): mareo, somnolencia, confusión, ataxia,
mioclonías.
Inicio 300 mgrs. Subir 300 mgrs/día semanalmente
hasta 600-1800 mgrs./día.
En tratamiento de agitación y agresividad en
Alzheimer, pocos estudios y contradictorios (series de
casos)
Estudios de Konalov, Moretti: efecto positivo en SPCD
como agresividad, agitación, desinhibición sexual.
También en ansiedad e insomnio.
Pregabalina







Pocos estudios en ancianos.
Dolor, epilepsia, ansiedad generalizada,
estabilizador ánimo (como coadyuvante).
Precisa reducción dosis en IR, no en I.
Hepática.
Pocas interacciones: potencia efectos de
alcohol y loracepam.
Efectos secundarios: somnolencia, mareo.
Comenzar 25 mgrs noche y subir 25 mgrs.
cada 5-7 días hasta 150.
Dar en ansiedad, insomnio en demencia.
Lamotrigina


Dosis: 25 mgrs/día y subir cada 15 días hasta máximo
de 200 mgrs/día.
Efectos secundarios: (similares a los jóvenes)


Mayor riesgo de rash: (Síndrome Stevens-Johnson)






Cefalea, nauseas, diarrea, insomnio, inquietud, diarrea,
rash.
Dosis inicial elevada
Escalada rápida
Asociación con VPA.
Pocas interacciones farmacológicas.
Favorable en agitación y agresividad asociada a
demencias.
No efectos negativos en cognición.(hay estudios que
incluso dicen que mejora la cognición- Tekin,
Aldenkamp)
Topiramato



De 2ª elección en ancianos.
Interacciones: Acetazolamida y Metformina
Efectos secundarios más frecuentes en ancianos:







Deterioro cognitivo.
Síntomas psicóticos y trastornos depresivos.
Acidosis láctica (st. en patología respiratoria y renal)
Osteoporosis
Pérdida de peso
Dosis: Inicio 25/día y subir 25 a la semana hasta un
máximo de 100-200 mg./día.
Indicado en comportamientos impulsivos y agresivos
en demencia (cuidado con efectos secundarios)
Estudio de Mowla comparado con Risperidona a 25-50
mgrs da similares resultados.
ANTICOLINESTERASICOS EN SPCD
CARACTERÍSTICAS DE LOS IACES
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Mecanismo de
Inhibición
Reversible
Pseudoirreversible
Reversible
Inhibición
AChE/BuChE
AChE >>>BuChE
AChE G1 = BuChE
AChE>> BuChE
Semivida
eliminación
Metabolismo
dependiente
de P450
Excreción
Dosis / Día
70 horas
1-2 horas
5-7 horas
Si
No
Si
Renal
Renal
Renal
Comenzar 5 mgrs.
a la noche. Al mes
subir a 10.
Parches 4,6 – 9,5
mg/día
Oral Max12 mg/día en 2
tomas
24 mg/día, opción
liberación retardada
EFECTOS SECUNDARIOS

Intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, pérdida de

Cefaleas.

Aparición/empeoramiento de incontinencia urinaria. Obstrucción
vesical.

Sensación de inestabilidad/mareo/síncope.

Alteraciones del sueño: insomnio, sueños vívidos, alucinaciones

Crisis epilépticas.

Inquietud psicomotora y agitación (al inicio del tto.)

Síntomas extrapiramidales.
peso…
hipnopómpicas (donepezilo).
CONTRAINDICACIONES
Contraindicación Absoluta:
- Alteraciones en la conducción cardiaca (excepto BRD) ó
síncopes de origen no aclarado.
Contraindicaciones Relativas:
- Ulcus activo o hemorragia gastrointestinal reciente.
- Crisis comiciales.
- EPOC o asma.
- Afección hepática severa
- Alcoholismo.
Aumentan los efectos de los relajantes musculares tipo
succinilcolina (informar a Anestesista).
- No asociar 2 IACEs entre si.

- Cambio de IACE:
- si es por intolerancia, esperar a que cedan efectos
secundarios (descanso de 15 días tras el donepecilo y de 7 días
tras la rivastigmina y la galantamina).
- si es por ineficacia, esperar a instaurar el nuevo un periodo
de tiempo equivalente a unas 5 veces la semivida del que se retira.
- Eficaces en la apatía( no dar AD si no hay depresión)
- Evitar Donepezilo en pacientes con bajo peso.
- Evitar Galantamina en pacientes con I. Renal o Hepática.
- Evitar Rivastigmina en pacientes con I. Hepática severa.
- DONEPEZILO ES EL ÚNICO QUE SE PUEDE USAR EN PACIENTES CON
DETERIORO HEPATICO / RENAL MODERADO.
Donepezilo






Comenzar con 5 mgrs. y al mes subir a 10 mgrs. 1 toma diaria
nocturna.
Mejoría en depresión, apatía y ansiedad en fases leves y
moderadas-graves.
Fluoxetina, paroxetina aumentan los niveles de Donepezilo.
FDA ha aprobado recientemente una formulación de
liberación retardada de donepecilo de 23 mg para estadios
moderados y moderadamente graves de la EA.
Cuidado con:
 AINES: mayor riesgo de úlcera gastroduodenal
 Beta-bloqueantes: aumentan sus efectos cardiacos
Efectos secundarios:
 Diarreas, nauseas, calambres, fatiga, pérdida de peso.
 Convulsiones, agitación, bloqueo SA o AV, alucinaciones.
Ulcera gastroduodenal.
Rivastigmina





Presenta menos interacciones farmacológicas.
Mejor perfil en Demencias con síntomas como apatía,
déficits atencionales y trastornos conductuales.
Efecto sobre alucinaciones, agitación, apatía, irritabilidad,
trastorno apetito, alteración sueño.
Dosis de 3-12 mgrs/día vía oral. Parche de 4,6 y al mes
subir a 9,5.
Efectos secundarios:




Nauseas y vómitos st. al inicio
Parche: reacciones cutáneas.
Mareos, somnolencia, astenia.
No se ha demostrado aumento de incidencia de úlcera
péptica.
Galantamina





Retrasan aparición de SPCD en D. vascular y
Alzheimer con componente vascular.
Conducta motora aberrante, apatía y
desinhibición.
Comenzar con 8 mgrs. en comprimidos de
liberación retardada y subir 8 mgrs.
mensualmente hasta 24 mgrs.
Prevención en no aparición de SPCD.
Efectos secundarios:

Dolor abdominal, diarrea, cefalea.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER


Los 3 IACE a dosis recomendadas durante
6-12 meses, producen mejorías en la
función cognitiva, en AVD, el
comportamiento y estado clínico general.
No hay diferencias de eficacia entre ellos.
Los 3 mejoran las funciones cognitivas
tras 6 meses de tratamiento, que se
traduce más en un retraso en el declinar
que en una mejora en tareas específicas
deterioradas.
Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de
Alzheimer (Revisión Cochrane 2008 )
MEMANTINA

Antagonista no competitivo del receptor NMDA


Metabolismo renal: no debe ser administrado en
enfermos con insuficiencia renal grave.
Dosis de mantenimiento: 20 mg/día

Efectos secundarios:
Sequedad de boca
Cansancio
Agitación o nerviosismo
Cefalea
Náuseas
Mareos
Escozor urinario
Aumento de la libido
Hipertonía
Alucinaciones
MEMANTINA: precauciones
Bajo potencial de interacciones farmacológicas o con las comidas.

En los ensayos clínicos se excluyó a los pacientes con historia de IAM reciente,
ICC en grados III-IV de la NYHA. Se debe vigilar a los pacientes con estas
patologías.

Evitar el uso simultáneo con otros antagonistas NMDA (amantadina, ketamina,
dextrometorfano)

Puede incrementar los efectos de L-Dopa, Ago. dopaminérgicos o
anticolinérgicos

Puede reducir la excreción de hidroclorotiazida.

Puede modificar el efecto de antiespásticos como baclofén (Lioresal) o
dantroleno.
MEMANTINA: precauciones



Utilizar con precaución en pacientes con
antecedentes de Crisis comiciales.
No debe asociarse a fenitoína (disminución).
Puede reducir los efectos de barbitúricos y
neurolépticos.
Los pacientes que la toman deben seguir una
revisión oftalmológica periódica.
ANTIDEPRESIVOS
H1

ADT IRS
M1
ISRS IRS
ISRN
IRN
IRN
IRND
IRD
H1
IRN
IRNS
IRN
HT2
IRS
NaSSA 5HT
IRNS
IRN
2
IRS
TRICICLICOS
- Imipramina (Tofranil) 10-50 mgr./día
- Amitriptilina (Triptizol) 10-50 mgr./día
H1

- Clomipramina (Anafranil) 10-50 mgr/día
ADT
M1
IRN
IRS
- Maprotilina (Ludiomil) 25-75 mgr/día
- Nortriptilina (Martimil) 10-75 mgr/día.
Es el de mejor perfil de efectos adversos
- Lofepramina (Deftan): retirado
SON DE SEGUNDA ELECCIÓN
-Eficacia contrarrestada por perfil de efectos secundarios:
1.- Estreñimiento: Impactación fecal. Laxantes.
2.- Hipotensión ortostática y mareos: caídas, fracturas
3.- Aumento peso: Obesidad, sobrecarga articular
4.- Toxicidad cardiológica
5.- Toxicidad cognitiva: Alteración memoria y confusión
6.- Sequedad de boca: Caramelos o chicles.
7.- Visión borrosa: Colirio de Pilocarpina 1% cada 4-6 h.
8.- Retención urinaria: Betanecol 10-30 mg cada 3-4 h vo
9.- Sedación
10.- Disminución umbral convulsivo.
ISRS
•Paroxetina
10-40 mgr. 1 vez/día
•Fluvoxamina 50-200 mgr. 2 veces/día
IS R S
IR S
•Fluoxetina
20-40 mgr. 1 vez/día
•Sertralina
50-200 mgr. 1 vez/día
•Citalopram
20-30 mgr. 1 vez/día
•Escitalopram 10-20 mgr. 1 vez/día
•Son inhibidores selectivos de la recaptación de
Serotonina.
•Inhiben diferentes isoenzimas del Citocromo
P450:
-Farmacocinética
·Buena absorción tras administración oral.
Dar con la comida   incidencia nauseas y diarrea
·Alcanzan su concentración máxima en 4 a 8 horas.
ATD
SEMIVIDA
Fluoxetina
2 – 3 días
Sertralina
26 h
Citalopram
35 h
Paroxetina
21 h
Fluvoxamina
15 h
Escitalopram
30 h
MET.
Norfluoxetina
no activos
SEMIVIDA
7 – 9 días
Características grupo farmacológico:
•Su eficacia más su perfil de efectos secundarios los convierte
en fármacos de primera elección, excepto en depresiones de
las demencias con síntomas parkinsonianos y vasculares.
•Si falla un primer ISRS se debe intentar con otro: el 50% de
los pacientes que no responden a un primero si lo hacen a un
segundo (variabilidad)
•No afectan al rendimiento cognitivo.
•Valorar interacciones farmacológicas de cada fármaco. (los
que menos dan son Sertralina, Citalopram y Escitalopram) y
su vida media.
Efectos secundarios:
1.- Trastornos gastrointestinales: suelen ceder
a los días.(Paroxetina más estreñimiento y
Sertralina diarrea)
2.- Pérdida de peso: Cuidado en anciano débil.
3.- Sintomatología extrapiramidal.
4.- Inquietud, ansiedad (st. Fluoxetina) e
insomnio: Puede descompensar un equilibrio
emocional frágil.
5.- Disfunción sexual
6.- Cefalea.
Amiodarona, Clorpromacina, Ziprasidona, Risperidona, Haloperidol,
Zuclopentixol, Quetiapina.
IRNS
IRNS
IRN
IRS
•Venlafaxina (Dobupal, Vandral).
• Inhibe recaptación de Serotonina, Na y a dosis
altas de Dopamina
•A dosis bajas IRS.
•A dosis medias se añade IRNA (150 mgr.)
•A dosis altas inhibición Dopamina.
•Dosis: Inicio con 75 retard/día hasta 375 mgr.
•Fórmula retard.
•Efectos secundarios: Astenia, cefalea, dolor
abdominal, palpitaciones, HTA (diastólica)
•Mejor alternativa a los ISRS si no son
efectivos (según consenso de Demencias)
IRNS









Duloxetina (Cymbalta, Xeristar)
También indicación en dolor neuropático periférico
del diabético y en incontinencia urinaria de esfuerzo
de moderada a grave.
Dosis: 30 o 60 mgrs.
1 dosis al día. Dosis máxima de 120 mgrs.
Efectos 2º: insomnio, estreñimiento, nauseas,
sequedad de boca.
Evitar si Ccr es menor de 30 ml/min.
No dar junto a Ciprofloxacino, enoxacino y
fluvoxamina. No dar en insuf. Hepática o renal grave.
Puede producir mejoría en la cognición
Buen perfil cardiovascular.
IRNS
-Eficacia antidepresiva similar a los tricíclicos.
- Pocas interacciones farmacológicas. Escaso efecto sobre Citocromo
P450 (menos la Venlafaxina, más interacciones la Duloxetina)
- Retirada del tratamiento lenta: evita sínd. Abstinencia.
- Efectos secundarios:
- Dosis bajas
Dosis altas
Nauseas
HTA
Agitación
Insomnio severo
Disfunción sexual
Agitación severa
Cefalea
Nauseas severas
Insomnio
Cefalea
NASSA
- Mirtazapina . Fórmula flash.
H1
NaSSA5HT
- Antagonismo alfa2, bloquea receptores
histamina y 3 receptores de serotonina.
- Antidepresivo Noradrenérgico y
Serotoninérgico específico. Antagonista H1.
- Dosis: 15-60 mgr. 1 vez/día.
2
- Dosificación nocturna. Dosis bajas en
insomnio.
-No afecta casi Cit. P450.
NASSA
Efectos ansiolíticos y favorecedores del sueño.
 Efectos secundarios:
1.- Somnolencia
2.- Ganancia de peso: Útil en Alzheimer que
pierde peso.
 No aconsejable en pacientes con:
1.- Hipersomnia.
2.- Retardo motor.
3.- Enlentecimiento cognitivo.
4.- Sobrepeso.

Asociación de antidepresivos en ancianos,
sólo en caso de falta de respuesta.
(ISRS+Mirtazapina)
IRND


IRND
IRN
IRD







Bupropion (Elontril)
Bloquea la recaptación de NA y
Dopamina.
Dosis: 150-300 mgr./día
Dar en una dosis por la mañana.
Fármaco activador (se da en pacientes
muy apáticos y enlentecidos)
Útil en Parkinson.
No efectos secundarios en esfera sexual
(carece de efecto serotoninérgico).
Reduce el ansia asociada a dejar de
fumar.
Insomnio, cefaleas y puede aumentar la
TA.
AGONISTA MELATONINA







Agomelatina (Valdoxan)
Agonista de los receptores melatoninérgicos MT1 y
MT2 y antagonista de los receptores
serotoninérgicos 5HT2c, aumenta la liberación de
dopamina y noradrenalina especificamente en
corteza frontal.
Dosis: 25 mgrs. antes de acostarse (1 comp.) Si a
las 2 semanas no hay mejoría aumentar a 50 mgrs.
antes de acostar.
Está contraindicada la administración de Valdoxan
junto con inhibidores potentes del CYP1A2 (ej.
fluvoxamina, ciprofloxacino)
Contraindicado en insuficiencia hepática
Precaución con otros inhibidores moderados del
CYP1A2 (ej. estrógenos,propranolol, grepofloxacino,
enoxacino)
Vida media de 1-2- horas.
TRAZODONA (Deprax)
Antagoniza e inhibe la recaptación de serotonina.
Dosificación: 50-300 mgr./día
Dosificación nocturna
Efectos secundarios:
- Sedación.
- Hipotensión ortostática.
- Priapismo.
Eficaz
Eficaz
en Demencia con síntomas de:
ansiedad o inquietud
insomnio
agitación
en demencia Frontotemporal.
Trazodona interacciona con digoxina.
/
Sedació
n
Efectos
anticolinér
g
Hipotens.
Efectos
cardiacos
+++
+++
+++
+++
++
Clomipramina
++
+++
++
+++
+++
Imipramina
++
++
++
+++
++
Lofepramina
++
+
++
+
+
Nortriptilina
+
+++
+
+
+
Maprotilina
++
++
++
++
+++
Mianserina
++
+
+
+
++
Trazodona
+++
-
++
-/+
-
Mirtazapina
+++
+
+
+
+
Citalopram
-/+
-
-
-
-/+
Fluoxetina
-/+
-
-
-
-/+
+/++
-
-
-
-
Paroxetina
-/+
-/+
+
-
-
Sertralina
-/+
-
-
-
-
-
-
-
-/+
?
Amitriptilina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Convul.
Neurolépticos
alfa1
M1
Haloperidol
H1
M1
H1
alfa1
Antipsicótico
convencional
alfa1
D2
alfa2
Clozapina
D2
D2
Antipsicótico
Atípico
DOSIS EN AGITACIÓN

Haloperidol:



de 1-10 mgrs. Media: 2-3 mgrs. 1 gota= 0,1 mgr
Tras 6 semanas se relaciona con progresión del
deterioro cognitivo.
Zuclopentixol (Clopixol):

- 2-15 mgrs. al día. 1 gota= 1mgr. (los comp. son
de 10 mgrs)
- Comenzar con 2 mgrs. al día.
- Dosis única diaria
- Mantener 4-6 semanas
- Eficaz en agitación, agresividad, conductas
disruptivas.
Dosis recomendadas de neurolépticos típicos
Fármaco
D. máxima
Anciano(máx.)
Haloperidol
30
10
Tiapride
600
300
Zuclopentixol
(cisordinol)
150
50
Clorpromazina
1000
300
Modificado de Maudsey Prescribing Guidelines, 2003

Efectos secundarios:



- Extrapiramidales: st. Parkinsonismo y
akatisia (el anciano es más frecuente)
- Hiperprolactinemia
- Anticolinérgicos:
Centrales: agitación, confusión, empeoramiento
cognitivo
 Periféricos: sequedad boca, estreñimiento,
retención urinaria, glaucoma.



- Antiadrenérgicos: hipotensión postural.
- Sedación.
Neurolépticos típicos



Más efectos secundarios que los atípicos.
Revisión de Haloperidol por la
Cochrane demuestra más eficacia que
placebo en el control de la agresividad.
Recomiendan uso individualizado
dependiendo de tolerancia.
Ningún estudio justifica el uso
indiscriminado de haloperidol en casos de
agitación o trastorno de conducta en
demencia. Solo justificado para control de
agitación puntual.
Clozapina





Comenzar con 25 mgrs. Dosis no debe superar 200 mgrs.
Puede reducir la violencia y agresividad en casos dificiles.
No es un tratamiento de primera elección
Puede mejorar la discinesia tardía
Efectos secundarios:






- Efectos anticolinérgicos: alteración cognitiva.
- Puede causar neutropenia (3%) o agranulocitosis (0,52%)
- Incrementa el riesgo de convulsiones en relación a la dosis.
- Dosis por encima de 550 mg/día pueden requerir
tratamiento anticonvulsivo concomitante
- Puede causar aumento significativo de peso
- La sedación y sialorrea pueden ser molestas
- Taquicardia
-Antagonismo 5HT2A y D2
-5HT7
Risperidona








-Alfa 1 y alfa 2
Dosis en ancianos: 0,5 -3 mg/día.
Comenzar con 0,5 o 0,25 en ancianos frágiles. Subir 0,5 cada
5 días (orientativo, valoración individual).
Una única dosis al día es posible y suficiente. Tiene sentido
emplear dos tomas diarias en pacientes ancianos durante la
titulación de dosis.
A dosis bajas los SEP son similares a placebo; a dosis altas,
aumentan aunque menos que con Haloperidol.
La prolactina aumenta igual o más que con Haloperidol
(posiblemente el único atípico)
Menor aumento de peso que con otros atípicos, pero puede
producirlo.
Otros: hipotensión (cuidado al principio con
antihipertensivos), dolores abdominales, agitación.
Bien aceptada en el tratamiento de la agitación y agresividad
en pacientes ancianos con demencia. Único con indicación
en demencia.
Antipsicótico atípico con menos interacciones
clínicamente relevantes sea la Risperidona.
PERFIL RECEPTORIAL DE RISPERIDONA vs PALIPERIDONA
EN RECEPTORES “IN VITRO” (1/Kd nM x 100)
Paliperidona
Risperidona
D2
D2
H1
D2
5HT2a
H1
ALFA2
5HT2c
ALFA1
ALFA2
ALFA2
5HT2a
H1
ALFA1
5HT2a
ALFA1
5HT2c
5HT2c
PALIPERIDONA





Comprimidos de liberación retardada de 3, 6 y
9 mgrd.
Efectos secundarios:
 dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Puede
aparecer somnolencia, estreñimiento y
sequedad de boca. Puede aparecer aumento
de peso.
Una vez al día, tomada por la mañana.
Tragarse enteros
Precaución en pacientes que tengan problemas
hepáticos graves. No se recomienda su
administración a pacientes con problemas
renales graves.
Olanzapina







-Antagonismo 5HT2A y D2
-D1, D3, D4
-5HT2C, 5HT3, 5HT6
-Alfa 1, M1, H1
Dosis en ancianos: 2,5-10 mg/día. Dosis más altas
de 10 mgrs. son menos eficaces y no se han
distinguido significativamente del placebo.
Una única administración al día nocturna.
Eficaz en el tratamiento de psicosis, agitación y
agresión en la demencia pero no autorizada por
aumento de riesgo de sufrir ACVs.
SEP inusuales, excepto acatisia ocasional
Riesgo de aumento de glicemia y dislipemia.
Mayor aumento de peso que con otros antipsicóticos
Las mujeres pueden requerir dosis más bajas que los
hombres, pues sus niveles plasmáticos son más altos.
Quetiapina



Ancianos: Comenzar con 12,5-25 mgrs a la noche.
Dosis media de 100. Puede subir hasta 300-400
mgrs. día.
Ansiolítico, hipnótico, menos efectos sobre delirio y
alucinaciones.
Dosificación:




-Antagonismo 5HT2A y D2
-5HT6, 5HT7
-Alfa 1, alfa 2 y H1
- dos veces al día
- una dosificación única diaria para dosis totales
inferiores o iguales a 400 mg y una vez el paciente ha
sido estabilizado.
Formulación retardada (prolong). Para problemas de
sueño no usar el prolong.
Antipsicótico de elección en la Demencia de la
enfermedad de Parkinson y Demencia por
cuerpos de Lewy.
Ziprasidona









-Antagonismo 5HT2A y D2
-5HT1A, 5HT1D, 5HT2C, 5HT7
-D3
-Alfa 1
-Inhibición de la recaptación de
serotonina y noradrenalina
Comenzar 20 mg dos veces al día (aumentando hasta
80mg/12h)
No inhibe Cit. P-450: pocas interacciones (interesante
en anciano).
Pocos efectos secundarios extrapiramidales.
Poco aumento de peso (el que menos de los atípicos).
Su perfil farmacológico sugiere ventajas potenciales
para la ansiedad y la depresión asociadas.
Somnolencia y mareo como principales efectos
secundarios
Prolonga ligeramente la media del intervalo QT
Se recomienda su administración con la comida pues
aumenta su biodisponibilidad.
Existe la vía parenteral: Cada vial contiene 20 mg de
ziprasidona en 1 ml de solución inyectable
Aripiprazol

Posología:






- La dosis inicial es de 5 mg/día, administrada una vez
al día.
- Subir cada 2 semanas hasta 10 mgrs.
- No se requiere ajuste de dosis en sujetos 65 años,
aunque la experiencia en esta población es limitada.
Escasos estudios.
- No se requiere ajuste de dosis en pacientes con
daño renal, daño hepático .
- Pocos síntomas extrapiramidales. Buen perfil
metabólico.
- La concentración en plasma en estado estacionario
se logra en unos 14 días.
- Los niveles se reducen con carbamacepina, (por lo
que habría que aumentar la dosis de aripiprazol) y
aumentan con la fluoxetina y paroxetina.
Aripiprazol

Efectos secundarios:







- Puede interaccionar con antihipertensivos
produciendo hipotensión.
- Cuidado en diabéticos por posible aumento de
glicemia.
- No se la ha asociado con la prolongación del QT
- No aumenta los niveles de prolactina
- Casi no afecta al peso
- Carece de efectos secundarios extrapiramidales
Otros efectos:

dolor de cabeza, ansiedad, insomnio, náuseas, vómitos,
somnolencia, mareos, cansancio, estreñimiento y dolor,
sobre todo en los brazos, las piernas o las
articulaciones
Elección según enfermedades
intercurrentes
- Enfermedad de Parkinson: Quetiapina
- Diabetes, dislipemia, obesidad: evitar
Olanzapina, clozapina y antipsicóticos típicos
(especialmente los de potencia baja y media)
- Prolongación del espacio QT o insuficiencia
cardiaca: evitar clozapina, ziprasidona y
antipsicóticos convencionales (especialmente los
de potencia baja y media).
- En general, el antipsicótico de elección ante
enfermedades intercurrentes: Risperidona en
primer lugar, seguido de Quetiapina.
Guías de consenso y recomendaciones de expertos.
Empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos.
GS Alexopoulos, JE Streim, D Carpenter.
The Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 65 (suppl 2)
Haloperidol
1 mg
5 mg
10
mg
20
mg
30
mg
Aripiprazol
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
5
75
2.5
100
10
250
10
325
20
425
20
600
30
675
30
900
35
900
45
1200
Risperidona
Ziprasidona
1
40
3
100
5.5
140
10.5 15
180 240
60
250
500
900
Antipsicóticos
atípicos
Antipsicóticos típicos
Clorpromacina
1300
The Expert Consensus Guideline Series; Optimizing Pharmacologic Treatment of Psycotic
Disorders. Editors: J.M. Kane, S. Leucht, D. Carpenter, J.P. doherty. Journal of Clinical Psychiary
2003: 64 (suppl 12). Página 25
Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el
tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de
Alzheimer


La risperidona y la olanzapina tienen una
eficacia significativa para el tratamiento de la
agresividad en las personas con demencia y la
risperidona también es eficaz en el tratamiento de
la psicosis.
El riesgo sustancialmente aumentado de
accidente cerebrovascular y de otros resultados
adversos con la risperidona y la olanzapina y el
aumento general de la mortalidad asociado con el
uso de los antipsicóticos atípicos en las personas
con demencia, hacen que estos tratamientos sean
inadecuados para su uso sistemático en la
práctica clínica, a menos que los síntomas
impliquen un riesgo marcado o perturbación
extrema.
Ballard C, Waite J. (Revisión Cochrane, 2008 )
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