A PROPÓSITO DE UN
CASO….
ELENA COSSIO
R1 HOSPITAL BIDASOA
ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 53 años traído en ambulancia por
disnea.
Hace 4 días comienza con un cuadro de
infección respiratoria con expectoración
blanquecina, mialgias generalizadas y tos de
predominio nocturno. No fiebre. No dolor
torácico, ni palpitaciones. No oliguria.
ANTECEDENTES PERSONALES
• No alergias medicamentosas.
• HTA, DM tipo 2, Hipercolesterolemia.
• Arteriopatía periférica. Varios stents implantados en
EEII.
• Amputación de varios dedos de pies; último en dic 2011.
• Difteria en la infancia, traqueotomía.
• HDA por úlcera duodenal (2006).
• Esteatosis hepática
• Exfumador, desde hace 2 meses.
• Tto habitual (18/3/12): Glimepirida, Dianben,
Atorvastatina 10, Adiro 100, Clopidogrel 75, Enalapril 20,
Omeprazol.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA: 217/130 , FC 142 lpm, Sat 94% (VMK al 50%), Tª 35,8 C
• Consciente y orientado. Sudoroso, taquipneico, pálido con
cianosis acra y en ambos flancos. Abundante trabajo
respiratorio, con uso de musculatura accesoria.
• CyC: no IY
• AC: rítmico.
• AP: roncus y crepitantes generalizados.
• Abd: anodino.
• EEII: amputación de todos los dedos del pie izdo y del 1º dedo
del dcho. Mínimos edemas en tobillos. Pulsos tibiales post
simétricos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Gasometria art (FiO2 0.5): pH 7.26 , sat 83% ,
pO2 55 , pCO2 55 , HCO3 24.7 , CO2 total 26.4,
exceso bases -3. IR global y acidosis respiratoria.
• BQ: Cr 0.92 , Glu 305 , urea 38 , Na 138 , K
4.58 , Troponina T u 37.7 , CK 107 .
• HG: Hb 13.8 , Hto 42.3 , VCM 106.5 , Plaq 324 ,
Leucos 14000 con fórmula normal.
• Coagulación: INR 0.86, Dímero-D 395.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)
• ECG: RS a 140 x’.
• Rx tórax: derrame pleural bilateral, con posible
imagen de condensación en hemitórax inferior
izdo.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
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2 puff solinitrina
Nebulización 1 cc Ventolin + Atrovent 500
Actocortina 300 iv
2 amp seguril iv
2 mg Cl Mórfico
1000 cc SF + 6 UI Actrapid + 15 mEq ClK
1 amp Seguril iv
500 mg Tavanic iv
EVOLUCIÓN
BIPAP con IPAP a 16 y EPAP a 4 + O2 a 15 L (03:50 h) -> Sat
92%.
Tras 3 Seguril, 2 mg Cl mórfico, 2 puff solinitrina y BIPAP->
sat 95%.
Se baja progresivamente O2, primero a 13 L y luego a 10 L.
ECG: RS a 115x’, y se mantiene sin cambios.
Gasometría art (04:50 h) con BIPAP + O2 a 10 L: pH 7.36 ,
sat O2 90% , pO2 61, pCO2 42, HCO3 23.7, exceso bases 1.7
Vómito -> Primperan + Seguril (TAS 144) y sat O2 97% -> se
baja O2 a 3 L.
Se decide ingreso en la 3ª unidad.
JUICIO DIAGNÓSTICO
• EDEMA AGUDO DE PULMÓN
• POSIBLE NEUMONÍA SUBYACENTE??
• DESCOMPENSACIÓN DE DM
EVOLUCIÓN
18/3/12 en la 3ª unidad:
TA 116/77 , FC 108 , Sat 91% (BIPAP + O2 3 L).
Estable hemodinámicamente. Eupneico con Bipap 14/6 +
O2 a 3L.
Diuresis-> 3000 ml, TA 120/80. No disnea en decúbito, ni
dolor torácico. AP: algunos crepitantes en base dcha.
Retiran BIPAP gafas nasales a 3 litros.
Rx T control: mejoría Rx, desaparece el patrón intersticio
alveolar en pulmón dcho y se aprecia una opacidad en
base dcha sugestivo de derrame pleural.
• ECG: RS, depresión ST en V4-5 de 0’5 mm. Aparece
isquemia subepicárdica en las mismas derivaciones.
• Evolución enzimática:
Tropo 37 176 con CKMB 11.5
Indice CK-MB /CK total 8.4
• Gasom art (con O2 a 3 L): pH 7.41 , sat 96%, pO2 71 ,
pCO2 37 , HCO3 23.5 , CO2 total 24.6, Exceso bases 0.9
JD: SCASEST. EAP secundario.
19/3/2012:
• Anal: Glu 124, tropo T u 175.5 , CK 116. Hb
10.9, Leucos 10.2, VSG 18.
• Se decide traslado a Policlínica para
cateterismo urgente.
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
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Concepto
Etiología
Signos y síntomas
P. complementarias
Tto
CONCEPTO
• Episodio de disnea súbita secundaria a
un deterioro de la función del VI, sin
tiempo a que se pongan en marcha los
mecanismos compensadores.
• ↑P en AI -> ↑P vv pulmonares -> ↑P
retrógrada, hasta capilares pulm ->
extravasación de líquido a intersticio y
alvéolos.
ETIOLOGÍA
• EAP Cardiogénico (+ frec):
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–
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IAM
Arritmias
Crisis HTA
TEP
Taponamiento cardíaco (ICD, pulso paradójico e hipoT) ->
Ecografia
– Miocarditis
– Estenosis mitral
– I Renal
• EAP no cardiogénico:
– Infecciones, neumonitis postrradiación, inhalación tóxicos,
SDRA, hipoalbuminemia…
Causas de descompensación de IC
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Infecciones, sobre todo respiratorias y urinarias.
Isquemia miocárdica
Arritmias
TEP
Mal control de TA
Anemia
Mal cumplimiento del tratamiento
Hipertiroidismo
Intoxicación digitálica
Fármacos (AINES)
Síntomas EAP
• Disnea, ortopnea, DPN.
• Tos nocturna con expectoración rosada, a
veces hemoptoica.
• Oligoanuria
• Diaforesis profusa
Exploración física EAP
• Signos de bajo GC:
– hipoT
– Sudoración profusa
– Frialdad cutánea
– Cianosis periférica
– Cuadro confusional
• ACP: crepitantes +/- sibilancias; ruido de galope, soplo
sistólico mitral,...
• Signos de fallo V.D: IY, hepatomegalia, RHY, edemas
periféricos.
P. Complementarias EAP
– Analítica:
• HG: leucocitosis neutrofílica sin evidencia de infección.
• BQ con enzímas cardiacas, ProBNP, …
• Orina con sedimento (urea, Cr, Na y K)
– Gasometría arterial
– ECG
– Rx tórax:
• patrón alveolar bilateral en “alas de mariposa”.
• Cardiomegalia, edema intersticial, líneas B y A de
Kerley, derrame pleural (si unilat->dcho), redistribución
vasc.
TRATAMIENTO EAP
• Objetivos:
– Mejorar ventilación y trabajo pulmonar
– ↓ hiperT venosa y capilar pulmonar
– Corregir causas
Medidas generales
- posición semisentado
- vía venosa periférica -> s. glucosado 5%
- oxígeno VMK al 50% o reservorio a altos flujos
 VMNI  VMI
- monitorización ECG y TA
- sondaje vesical -> diuresis horaria
- corregir acidosis metabólica -> bicarbonato
sódico 1M
El tto del EAP es una “MOVIDA”
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Morfina
Oxígeno
Vasodilatadores (si TA >90-100)
Inotrópicos (si hipoT o no mejoría)
Diuréticos
A sentarse
TTO FARMACOLÓGICO EAP
TA normal o elevada (TAS 90-160):
• Nitroglicerina:
– 1 o 2 puffs solinitrina sublingual
– Perfusión iv dosis inicial 20 µg/min (diluir 15 mg=3
amp de 5 ml)en 250 cc SG al 5%, a 7 gotas/min (21
ml/h). Ir aumentando de 10 en 10 µg hasta mejoría
clínica o TAS < 90.
• Seguril 2 amp (40 mg) iv y repetir a los 10-15’ según
respuesta. Posteriormente 20 mg/6 h.
TTO FCOLOGICO EAP (2)
• Morfina 3-5 mg iv:
– 1 amp (10mg) diluida en 9 ml SF.
– Repetir cada 10-15’ hasta alcanzar dosis total de
15 mg (15 ml de la dilución preparada).
– Precaución en pacientes con riesgo de depresión
respiratoria o bajo nivel de conciencia.
• DA y Dobutamina si no mejoría y sospecha bajo gasto
• TA baja (TAS< 90mmHg): drogas vasoactivas.
– Contraindicada NTG y dobutamina
– DA en perfusión 5µg/kg/min iv (diluir 1 amp=200
mg en 250 cc SG 5% y perfundir a 10 gotas/min
(30 ml/h). Se puede ir aumentando hasta
aumentar TAS>90 o diuresis > 35 ml/h, hasta un
max de 20 µg/kg/min = 40 gotas/min (120ml/h)
– Dobutamina en perfusión si no mejoría, sobre
todo si función sistólica y resist periféricas altas
• TA elevada (TAS> 160 o TAD >110):
– Si persiste a pesar de NTG y seguril
– Capoten dosis inicial de 25 mg =1comp subling.
– Se puede repetir a los 10-20’.
• Si FA rápida sin hipoT-> Digoxina :
– Si no toma : dosis inicial 0,25 mg iv cada 2 h hasta
control de FC o alcanzar dosis max 1’5 mg.
– Si toma y no intoxicación: 0’25 mg/día
CRITERIOS DE IOT
1. Hipoxemia progresiva rebelde al tto (PaO2 < 55)
2. Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2 > 50 y
pH < 7.20
3. Trabajo respiratorio excesivo (FR > 40 rpm)
CRITERIOS VMNI
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FR >25 rpm
Uso de musculatura accesoria
PCO2>45 (BIPAP), PCO2 normal CPAP.
pH< 7,35.
Cociente PaO2/FiO2 < 250
Cociente Sat O2/FiO2 < 320
Ausencia de contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES VMNI
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Parada respiratoria.
Necesidad de proteger de la vía aérea.
Paciente no colaborador.
Inestabilidad hemodinámica
Abundantes secreciones respiratorias. Vómitos.
Crisis comicial
Traumatismo facial, quemaduras, cirugía o cualquier
defecto anatómico que interfiera con el adecuado
ajuste de la interfase.
• PaO2/FiO2 < 150
• Desconocimiento de la técnica
EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA
VMNI
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Reduce FR
Mejora los signos de fatiga muscular.
Aumento de la ventilación alveolar.
Mejoría de la relación V/Q.
Reclutamiento alveolar.
Aumento del volumen pulmonar inspiratorio y
espiratorio.
• Mejoría del intercambio de gases.
EFECTOS HEMODINAMICOS DE LA
VMNI
• ↑ P intratorácica-> ↓ P intramural VI -> ↓
postcarga.
• ↓retorno venoso -> ↓precarga de ambos
ventrículos -> ↓ congestión pulmonar.
• Cuidado en pacientes con inestabilidad
hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA
• Medicina de Urgencias y Emergencias. Jimenez Murillo,
4ªEdición.
• Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de
Octubre, Ed. 2011.
• www.cfnavarra.es
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Diapositiva 1 - URGENCIAS BIDASOA