VMNI EN EL EDEMA
AGUDO DE PULMÓN
CARDIOGÉNICO
Dra. Ana García Montero
Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces.
FISIOPATOLOGIA EAP
 Consecuencias sobre la Oxigenación y Ventilación:
 Aumento del líquido extravascular (intersticial, alveolar):
EFECTO SHUNT
 Disminución Compliance.Aumento del trabajo
respiratorio para diafragma hipóxico. FATIGA
MUSCULAR E HIPERCAPNIA
 Consecuencias Hemodinámicas: Grandes presiones
negativas generadas.Aumento de PRECARGA Y LA
CONGESTION PULMONAR AL AUMENTAR EL
RETORNO VENOSO
BASES TEORICAS PARA USO
DE CPAP
 NO EXACTAMENTE SISTEMA DE VMNI.
MEJOR DEFINIRLO COMO MODO DE
OXIGENACION CON PRESION POSITIVA
CONTINUA EN VÍA AÉREA
 INDICACION: FALLO RESPIRATORIO
AGUDO HIPOXEMICO
MECANISMOS DE ACCION
CPAP/EPAP
 EFECTOS SOBRE OXIGENACION Y
VENTILACION:
• Permite MAYOR APORTE DE OXIGENO
• RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (PEEP Reduce
grado colapso alveolar, abre alveolos
colapsados, mejora oxigenación)
• REDISTRIBUCION DEL AGUA
EXTRAPULMONAR(MEJOR MECANISMO
MEJORA FUNCION PULMONAR). Aumenta
compliance, oxigenación y relación ventilación
perfusión
MECANISMOS DE ACCION DE
CPAP/EPAP
 EFECTOS HEMODINAMICOS:
• Aumento de la presión intratorácia y pleural.
DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA
Y GASTO CARDIACO (EFECTOS POSITIVOS Y
NEGATIVOS SI FE BAJA)
 EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS.
• Reduce trabajo de músculos esternocleidomastoideo,
diafragma y músculos accesorios y mejora el patrón
respiratorio. Proporcional al nivel de presión positiva y
grado de sincronización.
MECANISMOS DE ACCION
PSV/BIPAP
 A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, el
añadir soporte durante la inspiración
proporciona:
 DESCANSO A LA MUSCULATURA INSPIRATORIA
 AUMENTO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR
 Mayor efecto hemodinámico
 Conceptualmente, efectos correctores de la
HIPERCAPNIA
RESUMIENDO LA EVIDENCIA
 CPAP Y BIPAP reducen número de intubaciones
y sus complicaciones, nº ingresos en UCI y
mortalidad hospitalaria comparado con métodos
tradicionales de oxigenación
 Considerado OXIGENOTERAPIA DE ELECCION
EN TRATAMIENTO PRECOZ DE ICA CON EAP(
Clase IIa y Nivel de evidencia A)
 No diferencias significativas entre ambas
(mejoría de parámetros clínicos y gasométricos
para BIPAP si hipercapnia y acidosis)
USO ACTUAL EN SUH
 A PESAR DE LOS BENEFICIOS, EL USO DE LA VNI EN
LOS SUH ESTA POCO EXTENDIDO Y SE USA EN
MENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICA. ELLO
PUEDE SER DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LA
TECNICA Y LA AUSENCIA DE GUIAS Y PROTOCOLOS
 CPAP:DADO QUE LA TECNICA ES MAS SENCILLA,
EXIGE MÍNIMO ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA
Y SU EQUIPAMIENTO ES MENOS COSTOSO,
SE RECOMIENDA DE ENTRADA EN ICA CON EAP.
 BIPAP: CUANDO FALLE CPAP O SI HIPERCAPNIA Y
ACIDOSIS RESPIRATORIA
( Revista “Emergencias”, febrero 2010)
PROTOCOLO VMNI EAP
 EAP: Inicio súbito de disnea, uso de
musculatura accesoria, Sat 02< 90% o
<92% con Fi02 0,5 , fr>25
 Fallo cardiaco agudo hipertensivo
 No diferir inicio esperando RX o
gasometría
 El paciente debe encontrarse al inicio
consciente y cooperador, estable
hemodinámicamente, con capacidad
para mantener su vía aérea permeable y
manejar sus secreciones
IOT EN EAP
 Principal beneficio de la VNI es su
EVITACION. El conocimiento de los factores de
riesgo de IOT en EAP puede servir de guía para
indicación de VNI (los que los presentes son
candidatos ineludibles a pesar de que ésta
pueda fracasar en muchos de ellos).
 No obstante, puesto que ha demostrado mejorar
más rápidamente la IRA que oxigenoterapia
convencional, podría usarse con este objetivo
en la mayoría de los pacientes con EAP si se
dispone de material adecuado y experiencia.
(Revista Emergencias ,febrero 2010)
TABLA 1.FACTORES RIESGO INDEPENDIENTES DE
IOT EN EAP
•IAM con FEVI severamente deprimida
•Apache II>21
•Hipercapnia refractaria
•PAs<140
•Comorbilidad elevada
•Patrón Radiológico de EAP EXTENSO
TABLA 2.FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO D ELA
VNI
•Sincronía
•Glasgow >9
•Aceptación por el enfermo de la técnica
•Escasas secreciones
•Ausencia de neumonía
•Apache > 21
•Hipercapnia
•Ph incial > 7,10
•Buena respuesta en la 1º hora de tratamiento
•HTA al inicio
•Buena respuesta al tratamiento: Correción de acidosis
e hipoxemia
TABLA 3.CONTRAINDICACIONES VNI (no claro
consenso)
•Imposibilidad de proteger vía aérea: efermeo en coma
no hipercápnico o agitado
•Cirugía GI o de vía aérea superior reciente (<15 días),
vómitos no controlados ,HDA activa
•Imposibilidad para controlar secreciones
•Inestabilidad hemodinámica
•Crisis comicial
•Imposibilidad de fijar interfase
•Desconocimiento de la técnica
CPAP:PROCEDIMIENTO
OPERATIVO
 Estrecha comunicación con el paciente, aportando
confianza
 SEMISENTADO
 MONITORIZAR
 Tratamiento médico convencional
 Aproximar SIN FIJAR
 Fijar primero sin apretar mucho, primero la
adaptación y luego evitar fugas
 Ajustar inicialmente CPAP a 4-5 cmH20
 Incrementar CPAP de 2 en 2 cmH20, hasta un máx 1012cmH20 ( a mayor presión aumenta riesgo de
hipotensión)
RETIRADA DE CPAP
 Deterioro clínico del paciente
 Contraindicaciones
 MEJORIA gasométrica
 Ph>7,35
 P02/Fi02>200
• MEJORIA clínica
 Controlado factor desencadenante
 No disnea o leve
 FR<25rpm
 Disminuyendo presión y Fi02.
OBJETIVO:Sat02>90% con Fi02<0,5
ALGORITMO CPAP
IRA HIPOXEMICA
fr>25/ sat02<92% con Fi02 0,5%
si
no
Tratamiento
convencional
Contraindicaciones
no
Iniciar VMNI
Proseguir
Tratamiento
Mejoría
Tras 60min valoración
clinico-gasométrica
si
IOT
Deterioro
VMNI EN OTRAS CAUSAS
DE FALLO RESPIRATORIO
HIPOXEMICO
Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces.
OTRAS CAUSAS DE FALLO
RESPIRATORIO HIPOXEMICO
 Ensayos clínicos realizados en SDRA,
POSTRAUMATISMO, NEUMONIA, ESTADOS
POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE
EXTIUBACIÓN ; con buenos resultados pero con
contradicciones, careciéndose de suficiente
evidencia , EXCEPTO EN NEUMONIA EN
INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como
TERAPIA DE 1ªLINEA por la elevadísima
mortalidad de la IOT
OTRAS CAUSAS DE FALLO
RESPIRATORIO HIPOXEMICO
 En las anteriores no se puede indicar de forma
rutinaria VMNI (se añade la limitación de la
escasa resolución en horas)
 Mención especial en PACIENTES NO
CANDIDATOS A IOT ( ALIVIAR DISNEA Y
CONFORT).
Descargar

TALLER DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA: …