Examen del Sistema Nervioso
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Dr Gustavo Ulloa Mayorga
Esquema general:
El examen neurológico se divide en las
siguientes partes:
Conciencia y examen mental.
Nervios craneanos.
El sistema motor.
El sistema sensorial.
Signos de irritación meníngea.
Estados de conciencia

Estado de Vigilia : Estar despierto y
alerta
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Somnolencia y estupor :Es un oscurecimiento
homogéneo de la conciencia, de mayor
profundidad que la Obnubilación. Se caracteriza
por una disminución de la actividad vigil, siendo la
diferencia la mayor intensidad y profundidad del
sopor frente a la somnolencia. Frecuentemente se
confunde con el Estupor en el que hay conciencia
vigil.

Obnubilacion: Es un estado menos severo, la
persona responde correctamente a las órdenes
complejas (ejecuta órdenes escritas, realiza calculo
mental) pero con lentitud, fatiga o bastante
dificultad de concentración.
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Coma: Es el más grave de los problemas de la
conciencia y de la vigilia. Altera de forma más o
menos total las funciones de relación. Un enfermo
en coma puede no reaccionar ni a estímulos
nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa
de los tejidos, por ejemplo pincharlos o
perforarlos).
Reflejos espinales
Los reflejos tendíneos profundos son reflejos
involuntarios que en su forma más simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una
eferente (motora), con una sinapsis entre ellas.
Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendón
del músculo (que previamente se ha estirado un
poco), y se genera un impulso sensorial aferente
que hace sinapsis con neuronas motoras que
inervan el mismo músculo y que se ubican en el
asta anterior de la médula espinal.
El impulso motor vuelve por las raíces anteriores,
nervio periférico y al llegar a la unión neuromuscular
se estimula el músculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la
médula espinal (p.ej.: reflejo del bíceps en el brazo:
C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
En Manos
En Piernas
Pulgar e indice
C6
Rodilla
L6
Anular y meñique
C8
Ortejos 1, 2 y 3
L5
Ortejos 4 y 5
talón
S1
Pares Craneales
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmente no se explora y sólo se investiga
cuando la sintomatología lo amerita. Se le
presentan al paciente olores familiares que no sean
irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas
nasales estén permeables. Luego se le pide al
paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa
nasal y por la otra se aproximan productos que
tengan un olor característico: café, tabaco, naranja,
menta, jabón, pasta dental, etc.; se repite
posteriormente en la otra fosa nasal. La persona
debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La
pérdida del olfato se llama anosmia.
Segundo nervio craneano o nervio óptico
(IIpar).
En relación a este nervio se explora: (a)
Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo
de ojo..
Los siguientes pares comparten la inervacion
extrinseca del ojo por lo cual corresponde
estudiarlos juntos
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuarto nervio craneano, troclear o patético
(IV par).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos.
Revise el examen de los ojos en el capítulo Examen
de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del
tercer nervio craneal, en el síndrome de Horner y en
la miastenia gravis. Una pequeña diferencia en la
apertura de los párpados puede ser normal.
Quinto nervio craneano o nervio trigémino
(V par).
Inerva la sensibilidad de la cara. Está formado
por las ramas oftálmicas, maxilar superior y
maxilar inferior. Se investiga la sensación
al dolor con un objeto punzante, el tacto
superficial con una tórula de algodón o un
dedo, y la sensación térmica con tubos que
contengan agua fría y caliente.
Séptimo nervio craneano o facial (VII par).
Es responsable de los movimientos de la cara y
la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los
párpados y la musculatura peribucal. Cuando
se explora, se le solicita al paciente que eleve
las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que
muestre los dientes o las encías, en orden
sucesivo.
Debe recordarse que el músculo elevador del párpado
es inervado por el tercer par y que cuando está
afectado este nervio se produce una ptosis
palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el
ojo permanece abierto y no se cierra en forma
voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parálisis facial por
compromiso del nervio mismo (parálisis facial
periférica) todos los movimientos se afectan: no es
posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar
los dientes del lado comprometido (la comisura
bucal se desvía hacia el lado sano). Esta situación
debe diferenciarse de aquella en la que el problema
es una lesión encefálica que afecta la vía entre la
corteza cerebral y el núcleo del séptimo par en la
protuberancia, dando origen a una parálisis facial
central (por la ubicación de la lesión, habitualmente
se acompaña de una parálisis de la extremidad
superior e inferior). En estos casos se compromete
sólo la musculatura peribucal ya que la musculatura
de la frente y del orbicular de los párpados recibe
inervación de ambos lóbulos frontales. De este
modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar
los ojos, pero la comisura bucal se desvía hacia el
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera
participa en la audición y la segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audición se recomienda ver la sección
de oído en el Examen de la Cabeza en la que se
presenta la prueba de Weber y de Rinne que
permite diferencia unahipoacusia de conducción o
transmisión de una hipoacusia de percepción o
neural.
Noveno nervio craneano o glosofaríngeo
(IX par).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del
tercio posterior de la mitad de la lengua.
Décimo nervio craneano o nervio vago (X par).
Participa en muchas funciones, especialmente
llevando los impulsos del sistema
parasimpático a distintos órganos: corazón,
tubo digestivo, vísceras abdominales
Undécimo nervio craneano o espinal accesorio (XI
par).
Este nervio inerva el músculo esternocleidomastoídeo
y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto.
También inerva la parte alta del músculo trapecio y
permite la elevación de los hombros. Estos son los
movimientos que se investigan cuando se estudia
su funcionamiento. Se le solicita al paciente que
gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le
opone resistencia. Luego que levante sus hombros,
también contra resistencia. En ambos casos se
evalúan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.
Duodécimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII
par).
Participa en la protrusión de la lengua. Cuando ocurre
una parálisis de este nervio, la lengua sale de la
boca desviándose hacia el mismo lado de la lesión;
esto se debe a las inserciones que presenta el
músculo en su base. Después de un tiempo, se
puede apreciar una atrofia de la hemilengua
afectada. Si se investiga la fuerza que puede
ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado
interno, al existir un déficit del nervio se siente una
mayor fuerza en el lado comprometido (por la
misma razón que la lengua protruye desviada hacia
el lado enfermo).
El Sistema Motor
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los
movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los
reflejos, las masas musculares, la coordinación y la
presencia de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los
músculos y nervios involucrados, y si el origen del
defecto es central o periférico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo
un orden. Se le pide al paciente que efectúe
determinados movimientos mientras se le opone
resistencia. También, que mantenga una posición
contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica
una fuerza externa.
La fuerza muscular se puede expresar según la
siguiente escala:
0
no se detectan contracciones musculares.
1
se detecta una contracción muy débil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza
de gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca
cuando el brazo está horizontal y la mano en posición
intermedia entre pronación y supinación).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la
fuerza de la gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la
gravedad y algo de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza
externa sin evidencia de fatiga (esta es la condición
normal).
Sistema Sensorial
Para evaluar el sistema sensorial se examinan
los distintos tipos de sensaciones:
Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos)
Posición y vibración (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalámicos y
columnas posteriores)
Discriminación de distintos estímulos (depende
en gran medida de las áreas de
interpretación sensorial de la corteza
cerebral)
Para examinar las distintas sensaciones conviene que
el paciente cierre sus ojos. Los estímulos se aplican
en distintas partes del cuerpo y se compara un lado
con el otro. La información que se obtiene debe
integrarse con los otros hallazgos del examen como
déficit motores y de los reflejos.

SINDROME PIRAMIDAL
Signos:
Actitud: miembro superior comprometido con
brazo aducido, pronación de antebrazo y
flexión sobre brazo, mano y dedos
flexionados. Miembro inferior extendido y pie
extendido con rotación interna.
Marcha: con movimiento en hoz o guadaña del
miembro inferior comprometido.
Parálisis o paresia: facio-braquio-crural
(hemiplejía o hemiparesia) derecha o
izquierda.
Hipotrofia por desuso.
Hipertonia: espasticidad (signo de la navaja).
Compromete de manera predominante los
músculos que se oponen a la fuerza de la
gravedad (flexores de brazos y extensores de
piernas).
Hiperreflexia profunda, abolición reflejos
cutaneoabdominales. Signo de Babinski y
sucedáneos. Clonus.
SINDROME EXTRAPIRAMIDAL
Por lesión de los núcleos basales (Núcleo
Lenticular, Núcleo Caudado, Tálamo,
Hipotálamo, Sustancia Negra, Núcleo Rojo)
y/o sus vías nerviosas de conexión. Se
produce una alteración en el tono muscular y
en los movimientos automáticos y asociados.
Síndrome Parkinsoniano, Signos:
Actitud: flexión involuntaria de tronco, extremidades y
cuello.
Marcha: a pequeños pasos (festinante).
Temblor distal de reposo: cuatro a cinco ciclos por
segundo.
Hipertonia muscular: rigidez (rueda dentada o caño de
plomo).
Hipocinesia: pobreza de movimientos (facie inexpresiva,
reducción de los movimientos automáticos habituales,
sialorrea por menor deglución).
Bradicinesia: lentitud de los movimientos (aumenta el
tiempo de reacción entre una orden y la ejecución del
movimiento)
Otros: seborrea, hipercrinia lagrimal.
Sindromes Meningeos:
Se denomina síndrome meníngeo al conjunto de síntomas
y signos producidos
como consecuencia de la invasión o agresión aguda de
las meninges cerebroespinales por algún proceso
patológico, generalmente infeccioso.
Es importante aclarar que en el pasado, cuando se hacía
referencia al síndrome meníngeo de causa infecciosa,
de hacía referencia a los términos meningitis y
encefalitis como procesos independientes, pero hoy en
día se prefiere utilizar el término meningoencefalitis de
forma genérica por considerar que es muy poco
probable que se afecten sólo las meninges sin que
participe el encéfalo y viceversa.
Por otro lado se habla de meningoencefalitis
primarias cuando el agente infeccioso,
procedente de un foco evidente o no ataca
directamente las meninges, mientras que se
reserva el término de meningoencefalitis
secundarias cuando el proceso causal es
principalmente de tipo
inmunoalérgico.
Mecanismo de producción: Es importante dejar
claro que la condición indispensable para que
se produzca un síndrome meníngeo, es que
exista una inflamación meníngea de
cualquier etiología capaz de generar
irritación de las raíces raquídeas, la cual es
la
causante de la mayoría de las manifestaciones
clínicas del síndrome
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