Programa Anual de Capacitción
ACREDITACION DE
PRESTADORES
INSTITUCIONAL
HJNC
Arica, Abril 2010
NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS,
INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
El Problema.
La Medicina solía ser simple, poco efectiva y
relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y
potencialmente insegura.
En países desarrollados, se estima que hasta uno
de cada 10 pacientes hospitalizados sufre daños
derivados de la atención recibida. Estados Unidos
produce más de 90 mil muertes por año.
NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS,
INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
¿POR QUÉ EVALUAR NUESTROS
ERRORES?
El 80% de los errores médicos son derivados
de problemas de los sistemas.
Una persona bien entrenada y que trabaja a
consciencia es incapaz de enfrentar la
complejidad de la práctica actual y prevenir
errores y daños.
NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS,
INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
La prevención de los errores está en el diseño
de los procesos.
A mayor número de pasos en un proceso,
mayor probabilidad de que se produzca
un error.
La forma de reducir errores es disminuir el
número de pasos innecesarios.
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS,
INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
Modelo de James Reason.
Sugiere que un evento adverso se produce por la
alineación de defectos o “agujeros” en las
diversas barreras de estructura y procesos que
tal vez hubieran podido evitarlo.
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
EA O INCIDENTES casi siempre son el resultado de la
combinación de múltiples fallos o errores, entre los que se
distinguen, por una parte, fallos latentes o defectos presentes en
el propio sistema relacionados con deficiencias en:
la organización,
procedimientos de trabajo,
medios técnicos,
Condiciones laborales, etc.
Y, por otra, fallos activos o errores de los profesionales que
trabajan inmersos en ese sistema con fallos.
NORMALIZACION
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
Solicitud de Acciones Correctivas / Preventivas
Tiene como objetivo “Permitir la detección, análisis
y gestión de oportunidades de mejora, y modificar
los defectos latentes del sistema o proceso para
una atención de mejor calidad y más segura para
los usuarios internos y externos.
NORMALIZACION
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conciencia de qué se debe documentar y por qué.
La percepción de que el paciente es indemne al error.
El miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
La pérdida de autoestima.
La falta de tiempo.
La falta de “feedback” cuando se produce un registro.
NORMALIZACION
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
Manejo institucional de EA, incidentes.
Cambio a Notificación anónima.
Difusión de procedimiento a CR y SCR.
Uso de técnicas para análisis de problemas.
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
Técnicas para análisis de eventos adversos
y otros
Ejemplo: El uso de un diagrama de Espina de
Pescado para explorar causas potenciales de
un problema de salud pública.
Problema: Baja utilización de los servicios
dentales en adultos.
Indicador: Porcentaje de adultos (mayor18
años) que visitó a un dentista durante el año
anterior.
Estándar: 56% población adulta
Línea Base: 30% población
UTILICE EL DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO PARA
Generar y articular hipótesis causales sobre un problema
Permitir que los grupos piensen más allá de las
personas responsables
de un problema y consideren causas más profundas
Ampliar ideas acerca de posibles motivos de un problema
Al inicio de la etapa de análisis
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
Diagrama de Ishikawa – Causa Efecto – Espina de pescado
(Fishbone Diagram)
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INCIDENTES Y OTROS PROBLEMAS
Técnicas para análisis de problemas.
NORMALIZACION
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INCIDENTESY OTROS PROBLEMAS
“Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable.
No aprender de ellos no tiene perdón”
Sir Liam Donaldson
Director de la Alianza para Seguridad del Paciente
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