Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Plan de Seguridad Integral
Objetivos de los SN
 Aprender de las experiencias.
 Contribuir a la mejora de clima de seguridad
dentro del ámbito de trabajo.
 Disminuir los incidentes sin daño y efectos
adversos.
Plan de Seguridad Integral
Objetivos de los SN
 Elevar la calidad asistencial de los ciudadanos a
través del sistema sanitario (público o privado).
 Disminuir a límites más aceptables los eventos
adversos, y los efectos que puedan derivarse para la
vida personal, familiar y laboral de los pacientes.
 Prevenir procesos judiciales de responsabilidad
por mala praxis contra los profesionales o el propio
sistema.
 Reducir los costes económicos que generan los
eventos adversos.
Plan de Seguridad Integral
Tipos de SN
Voluntario
Obligatorio
 Orientados hacia la
mejora de la seguridad.
 Tienen como objetivo la
identificación de áreas
vulnerables antes o
después de que se
produzca el daño.
 Se comunican todo tipo de
incidentes.
 Permite la identificación
de causas.
 Contribuyen a la
formación de
profesionales.
 Orientados hacia la
responsabilidad.
 Utilizado por
organizaciones sanitarias
para garantizar mínimos
de protección al
ciudadano.
 Se centran en
acontecimientos adversos
que producen lesiones
graves o muerte.
 No permiten la
identificación de causas.
Plan de Seguridad Integral
Tipos de SN
Externo
Interno
 Permite y facilita el
análisis causa raíz de
los acontecimientos
adversos.
 Dificulta el enfoque de
unificación y
estandarización de la
nomenclatura utilizada.
 Favorece la posibilidad
de compartir
experiencias y lecciones
aprendidas.
 Favorecen la creación
de una red de
conocimiento.
 Favorece la elaboración
de alertas y boletines.
Plan de Seguridad Integral
Sistemas de notificación


Sistemas generales.
Sistemas específicos:
medicación, infecciones
nosocomiales, etc.


Casos centinela.
Incidentes sin daño.

Formulario en papel:
Tipo de incidente
Gravedad
Formato






Teléfono.
Formulario electrónico:



Buzón.
Fax.
Correo postal.
Correo electrónico.
Intranet.
Internet.
Briefings.
Plan de Seguridad Integral
Formularios de notificación




Categoría profesional.
Relación con el incidente.
Texto libre.
Evitabilidad.
Plan de Seguridad Integral
Seguridad de los sistemas
 Garantizar la protección de los datos.
 Encriptación de la procedencia de la
información (sistemas electrónicos).
 Compromiso de confidencialidad.
Plan de Seguridad Integral
Aspectos legales
 No tener orientación
punitiva.
 La mayoría de eventos
adversos atribuibles a la
atención sanitaria no
deberían ser tributarios de
acciones legales, puesto
que no se puede identificar
intencionalidad.
 Necesidad de una
legislación que proteja a
los profesionales y centros
notificantes.
Plan de Seguridad Integral
Aspectos legales. NO PUNITIVO
Este carácter no punitivo afecta sólo al
propio sistema de notificación de
eventos adversos, no excluye la
vigencia del régimen general de
responsabilidad de los profesionales
sanitarios.
Plan de Seguridad Integral
Aspectos legales. ANONIMATO
El Consejo de Europa, en la Recomendación
Rec (2006)7, se pronuncia en favor de un
sistema anónimo, lo cual externamente puede
suponer un mayor grado de confianza para los
intervinientes, si bien resulta evidente que en
el proceso de revisión del caso sus identidades
llegarán a ser conocidas, al menos, para los
miembros de los comités internos encargados
del ACR.
Plan de Seguridad Integral
Aspectos legales. CONFIDENCIALIDAD
Según la Recomendación Rec (2006)7 se debe
garantizar la protección jurídica de los
profesionales de la salud que se encuentran
en el origen de la notificación, es decir, lograr
que los profesionales de la salud concernidos
no sean objeto de investigaciones o de
medidas disciplinarias por parte de la
autoridad que les emplea, o incluso de
represalias bajo la forma de controles o de
sanciones penales por parte de los tribunales.
Plan de Seguridad Integral
ANÁLISIS DE LOS DATOS
 Agregación de los datos que permite identificar
información que no se consigue de forma individual.

Análisis por expertos: sistema de análisis dirigido por
expertos que conocen las circunstancias clínicas y
reconocen las causas del sistema.

Análisis a tiempo: los informes analizados en un
periodo corto de tiempo y las recomendaciones
rápidamente difundidas (especialmente en riesgos
graves).
 Análisis causa-raíz de los eventos notificados que
permite obtener un mayor conocimiento sobre la
seguridad.
Plan de Seguridad Integral
Difusión de resultados
Características
 Oportuna en el tiempo.
 Específica.
 Con enfoque práctico.
Formato
 Informes.
 Alertas de casos
centinelas.
 Recopilación de
consejos y prácticas
seguras.
 Noticias, boletines.
 Foros de discusión.
Plan de Seguridad Integral
Sistemas de notificación.
SISTEMA IDEAL







NO PUNITIVO.
Confidencial.
Independiente.
Análisis por expertos.
Análisis a tiempo.
Orientación sistémica.
Capacidad de respuesta.
Plan de Seguridad Integral
Barreras para la notificación.
 La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
 La falta de conocimiento de qué se debe documentar y
por qué.
 La percepción de que el paciente puede ser indemne al
error.
 Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
 La falta de familiaridad con los mecanismos de
notificación.
 Pérdida de autoestima.
 Los profesionales sienten que están demasiado ocupados
para documentar.
 La falta de “feedback”cuando se produce una
notificación.
Plan de Seguridad Integral
Limitaciones y estímulos a los SN
Confidencialidad
Miedo
INDIVIDUALES
Apoyo a profesionales
Efecto pedagógico
Económicas
Falta liderazgo
Liderazgo
ORGANIZATIVOS
Cultura de la culpa
Cultura punitiva
Cultura seguridad
Análisis riesgos procesos
SOCIALES
Implicaciones legales
Demostración
responsabilidad sistema
Incrementar confianza
en sistema
Plan de Seguridad Integral
Sistemas de notificación españoles
 EPINE
 ISMP-España
 Sistema Español de Farmacovigilancia
(SEFV)
 Programa d’Errors de Medicació- Gencat
 Registros en centros concretos: p. e.:
sistema de comunicación y análisis de
incidentes críticos de la Fundación Hospital
Alcorcón.
Plan de Seguridad Integral
FORMULARIO
Plan de Seguridad Integral
ISMP-España
Plan de Seguridad Integral
Programa d’Errors de Medicació-Gencat
Plan de Seguridad Integral
Fundación Hospital Alcorcón
Plan de Seguridad Integral
Hospital de Fuenlabrada
Plan de Seguridad Integral
Hospital de Fuenlabrada
Plan de Seguridad Integral
…y ahora qué
 A partir del 1 de mayo todos tenemos
que implantar un sistema de
notificación en nuestras UCIs.
 Antes del 1 de mayo hay que elegirlo.
 Se necesita un sistema de registro.
 El objetivo final es el análisis.
 La comunicación es la clave del éxito.
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