Esteroides y Trauma Raquimedular
Giovanni Cuccaro (Anestesiólogo)
Carlos Patiño (Residente)
Abril 2012
Es apropiada la recomendación ?
Es efectivo el uso de esteroides en
trauma raquimedular?
Estrategia de búsqueda
 P
 I
: spinal trauma OR spinal cord injury
: esteroids OR methylprednisolone
 C
 O
 T
: desenlace neurológico OR mortalidad
: meta análisis AND guías de práctica clínica
Meta análisis y guías
Revisiones
Revisión
Bases de datos :
MEDLINE, LILACS and EMBASE
RESULTADOS
Las tres estrategias de búsqueda: 72 trabajos científicos.
RESULTADOS EN PUB MED
Dos desenlaces
 72 artículos
 Estrategia PICOT
1.
 10 artículos
 Puntuación Oxford
Recuperación
neurológica
 Motora y sensitiva
 2 artículos
2.
Complicaciones
NASCIS I
NASCIS I
 1984 en siete estados de EE.UU.
 330 pacientes
 Se comparación de dosis diferentes de metilprednisolona
(MP) en la fase aguda del trauma:
 100 mg bolo seguida de 100 mg diarios durante 10 días
en comparación con
 1000 mg en bolo seguido de 1.000 mg al día durante
10 días
 Los resultados después de12 meses de estudio fueron
publicados en 1985.
 Ninguno de los regímenes de terapia mostraron
diferencias en la protección neurológica
NASCIS II
487 Pacientes.
Metilprednisolona 30 mg en bolo, 5 mg/kg/h por 2 horas
Naloxona 5.4 mg/kg en bolo, 4mg /Kg/h por 23 horas
Placebo
Compromiso motor
 9 articulos
 6 ya revisados
 3 no cumplen criterios de selección
Compromiso sensitivo
Complicaciones de la terapia
NASCIS II (487)
Matsumoto et al (23/23)
El porcentaje de
complicaciones entre el MP y
los grupos de PL fue de
56,5 frente a 34,8 (IC
95%: 0.498 a .064), sin
diferencia significativa
Complicaciones por subgrupo
Matsumoto
Neumonía
Hubo una tendencia hacia la bronconeumonía
(BCP) en el grupo de pacientes mayores de 60
años.
Hubo ocho casos de BCP en el grupo de MP y
un caso en el grupo de PL.
Probabilidad de BCP en el grupo de MP fue de
52,2 frente a 4,3% en el grupo de PL
Aumento del riesgo absoluto de BCP debido al
uso de MP fue de 47,9% (.25 a .69), y el
número necesario para la aparición del
BCP fue de dos pacientes.
Hemorragia
Gastrointestinal
Hubo cuatro casos en el grupo MP
y ninguno en el
grupo PL (OR de 17,4 y 0%,
respectivamente).
Aumento del riesgo absoluto debido al
uso de MP fue de 17,4% (IC 95% 0.01 a
0.32), y el número necesario para la
ocurrencia de daños fue de seis pacientes.
Discusión
Estudios aleatorios que
comparaban MP con el placebo
en la protección neurológica se
limita a los dos
estudios NASCIS II
y Matsumoto
La mejoría neurológica se
observó sólo cuando el
subgrupo de pacientes tratados
dentro de las ocho horas de la
lesión fue analizado.
Representa sólo el 38% de la
muestra total.
No se observó mejoría
en los pacientes tratados
con MP después
de ocho horas de la lesión
Ni en pacientes con lesión
motora completa
(plégico) con la
preservación sensorial
(Frankell B) en cualquier
momento.
La diferencia resulta
ser demasiado pequeña
para expresar un verdadero
beneficio clínico
significativo.
Los datos originales del
NASCIS II no estaban
disponibles y el intervalo de
confianza del 95%(IC) es
demasiado amplio (desde 2,9 hasta 25,5).
Conclusiones
 Los resultados no sugieren un beneficio clínicos.
 El uso de MP se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones
pulmonares
y
sangrado
gastrointestinal en pacientes mayores de 60 años.
No olvidar el estudio CRASH
Guía de Práctica Clínica
Guía de manejo de lesión
intraoperatoria:
El respeto y la confianza son los ejes principales entre todos los
implicados
Cualquier decisión se supone consensuada:
1. El diagnóstico de una situación de riesgo de daño medular
potencialmente grave compete al neuro fisiólogo en base a la
interpretación de cambios en los parámetros objetivos de los
potenciales motores y sensitivos
2. El neuro fisiólogo ha de comprobar ocurrencia de fallos técnicos o
modificación del régimen anestésico o de otros factores externos.
3. El anestesiólogo modificará la técnica anestésica y/o tratamiento
perianestésico (fármacos anestésicos, hemoglobina, temperatura,
presión de perfusión medular, etc.) para optimizar las condiciones de
obtención de los potenciales evocados intraoperatorios.
Guía de manejo de lesión
intraoperatoria:
1.
2.
3.
4.
El cirujano valorará si ha realizado instrumentaciones o
manipulaciones vertebrales o de corrección que puedan haber
influido en la modificación o pérdida de los potenciales. En estos
supuestos, revertirá las manipulaciones instrumentales recientes en
orden inverso, empezando desde la última.
Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situación de alarma de
riesgo grave de lesión medular, se aplicará las recomendaciones Tabla
2.
Si transcurridos 15 minutos más, tampoco se soluciona la situación de
alarma de riesgo grave de lesión medular, el cirujano decidirá el
conjunto de medidas encaminadas a concluir la intervención
quirúrgica. ( test de despertar intraoperatorio )
Al acabar la intervención, en el mismo quirófano, el equipo realizará
una valoración preliminar de la disfunción neurológica medular; antes
de trasladar el paciente!
Algoritmo de actuación para la lesión medular intraoperatoria en
cirugía correctora del raquis. “Cuando hay depresión o abolición de
potenciales evocados sensitivos y/o motores”
Esteroides ?
 Los esteroides en lesión medular aguda tiene resultados
estadísticos significativos, pero son clínicamente irrelevantes.
 La megadosis de corticoides No presenta evidencia para
considerarla tratamiento estándar ni de guía clínica.
 Se recomienda como una opción en el tratamiento, en la que
los efectos secundarios pueden ser más consistentes que el
beneficio clínico
Gracias.
PREGUNTAS…
Alejandro Jadad Bechara,
Sistema de puntuación de calidad de Oxford
Valoración de la validez de un ensayo clínico:
1.
2.
3.
4.
5.
¿El estudio se describe como randomizado (=aleatorizado)? Sí= 1
punto; No= 0 puntos.
¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia de
randomización y este método es adecuado? Sí= 1 punto; No= 0
puntos; el método es inadecuado= -1 punto.
¿El estudio se describe como doble ciego? Sí= 1 punto; No= 0
puntos.
¿Se describe el método de cegamiento (=enmascaramiento) y este
método es adecuado? Sí= 1 punto; No= 0 puntos; el método es
inadecuado= -1 punto.
¿Hay una descripción de las pérdidas de seguimiento y los
abandonos? Sí= 1 punto; No= 0 puntos
Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of
randomized clinical trials: Is blinding necessary?. Controlled Clinical Trials. 1996;17(1):1-12. doi=10.1016/01972456(95)00134-4
Asociación
Americana de
Injuria Espinal
(ASIA) y la
clasificación de
Frankel que fue
publicada para
evaluar inicialmente
los pacientes con
fracturas dorsolumbare
Epidemiología del TRM
El 55% de las lesiones traumáticas en columna ocurren en la
región cervical y de ellas aproximadamente 45% son lesiones
completas. La gran mayoría de los pacientes están entre los 20 y
30 años, entre el 80-85% son hombres y cerca del 25% están
relacionados con el consumo del alcohol
Montoya Antonio. Guía de Manejo:Trauma Raquimedular. Universidad del Valle.
Disponible en
http://neurocirugia.univalle.edu.co/Academia/gm_trauma_raquimedular.htm
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