PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA
Jorge Carrera Rodriguez. H. M. I. Carlos-Haya.Málaga
PERSPECTIVAS Y TOMA DE DECISIONES DEL OBSTETRA
DR. JORGE CARRERA RODRIGUEZ
HOSPITAL MATERNO-INFANTIL.CARLOS HAYA.
MALAGA
PERSPECTIVAS Y TOMAS DE DECISIONES DEL OBSTETRA
 VALORACION DEL ESTADO FETAL. Para ello:
1
Estimaremos la edad de la gestación
2
Estimaremos el peso fetal.
3
Evaluaremos la maduración del feto
4
Evaluaremos el riesgo de infección
5
Comprobaremos el bienestar fetal
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1
EDAD GESTACIONAL. Es imprescindible.
- positividad del test de gestación
- data correcta en primer trimestre del embarazo
- primeros movimientos fetales
- fundamentalmente ECOGRAFIA.
2
PESO FETAL. Ecográficamente el error en el peso es < 10% en el 80%
de los fetos. Las medidas utilizadas son las dimensiones cefálicas y
abdominales y los huesos largos que en RPM son mas útiles.
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3 MADUREZ FETAL.
-La inmadurez pulmonar es la principal causa de morbimortalidad
,debida a la insuficiente producción del surfactante (lípidos,
proteínas y lecitina) por los neumocítos tipo II del alveolo.
-La determinación del L/S (>2) en L.A(Gluck ) ,es buen indicador de
madurez fetal.
-El fosfatidilglicerol ( al menos del 3%) que favorece la acción
tensoactiva del surfactante.
-Test de Clements que valora la tensión superficial del L.A.
-Determinación de celulas naranjas.
-La madurez se basará en criterios ECOGRAFICOS y en la
administración de corticoides desde la 24 a 34 semanas
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4 INFECCIÓN FETAL.
La corioamnionítis ,presente en el 10% de los casos de APP y es indicación de
finalizar la gestación. Signos clínicos:
-taquicardia materno/fetal –fiebre – dolor uterino – fetidez del L.A:
Signos analíticos : -alteración hemograma y PCR
Marcadores de la infección intraamniótica con Amenaza de parto pretermino
Liquido amniótico(amniocentesis) Cervix/Vagina
Suero
Bacterias (Gram)
Vaginosis bacteriana
PCR elevada
Glucosa baja
FEC-G,FNT IL 1,6 elevados
FEC-G,FNT IL 6 elevadas
Leucocitos,FEC-G, FNT IL 1-6 elevados
Fibronectina fetal elevada
Marcadores de infección intraamniótica en gestantes normales
IL 6 elevada
Vaginosis bacteriana. IL 6
elevada
FEC-G y Ferritina elevadas
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5 EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL. Sus objetivos son:
-mejorar el pronóstico perinatal detectando el feto de riesgo
-confirmar el bienestar y evitar decisiones precipitadas
Para ello contamos:
- cardiotocografía basal (NST)
- estimulación vibroacustica (EVA)
- la prueba de tolerancia a las contracciones (PTC)
- el perfil biofísico (PB)
- la fluxometria Doppler.
Tendremos en cuenta :
a) La influencia de la edad gestacional para la interpretación de los tests
b)La influencia de los fármacos sobre la variable estudiada
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CARDIOTOCOGRAFIA BASAL (NST).
Es indicador de bienestar fetal basado en que un feto sano reacciona con
aceleraciones transitorias de la FCF a los movimientos fetales.
Patron Reactivo: 2 aceleraciones de amplitud >15 lpm de 15 segundos de
duración en 20 minutos .Si <32 sem ,amplitud y duracion disminuyen ( en la
semana 28 son reactivos el 68% de los fetos frente al 95% en la 34 semana.
PUNTUACION CTG ANTEPARTO DR HERRERA PERAL
PARAMETROS
0
1
2
Linea de Base
<100
>180
100-200
160-180
120-160
Fluctuación de L <5
basal
5-10
>25
10-25
Cinética Fetal
Sin movimientos
<10
>10
Aceleraciones
No hay
5 Ó Elipticos
>5
Deceleraciones
Tardias o Precoces
iterativa
Precoces o no
clasificables
No hay
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EVA.
Trata de solucionar el dilema entre feto sano en reposo o feto en hipoxia ya
que ante el estimulo sónico el feto sano reacciona con movimientos bruscos y
ascenso de la FCF. Disminuye la tasa de patrones no reactivos y la duración
del test no estresante así como la utilización de la PTC
PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC).
Puede realizarse a partir de la semana 26 en situaciones de riesgo. Tiene un
bajo % de falsos negativos ( Manning ,6,4 %) pero elevada tasa de falsos
positivos . Por ello no es un ,método muy aconsejado para la valoración del
bienestar fetal.
Ha perdido parte de su utilidad por el uso de otros procedimientos y en la
amenaza de parto pretermino tiene contraindicación relativa
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PERFIL BIOFISICO. Manning ,1980. Combina variables indicadores de hipoxia
aguda (NST ,movimentos respiratorios y corporales y tono fetal) con indicadores
de hipoxia crónica (volumen del L.A.). Presenta muy baja tasa de falsos
negativos
Variable biofísica
Normal (2)
Anormal(0)
Volumen L.A.
Bolsillo/s > 2 cm
Ausente o bolsillo<2cm
NST
Dos ascensos de FCF de 15
lat y 15 seg. En 20 minutos
Menor nº de ascensos y de
menos de 15 lat.
Tono fetal
Mov activos de extensión –
flexión del tronco y/o
extremidades
Extensión lenta o ausencia de
movimientos fetales
Movimientos
respiratorios
Uno o mas de 20 seg en 30
minutos
Ausencia o mov de menos de
20 segundos..
Movimientos
corporales
Dos o más movimientos del
cuerpo o extremidades en
30 minutos
Menos de dos episodios de
movimientos del cuerpo en 20
minutos.
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MODIFICACIONES AL PBF.
-De Manning que solo añadía NST si una o más de las variables eran anormales
-De Nageotte que sugiere solo el NST y el indice de L.A. Aunque no hay evidencia que
tengan mayor capacidad predictiva que otras variables.
-De Vintzileos. Añadía al clásico PBF la maduración placentária.No aceptada.
Puntuación
Interpretación
Riesgo muerte
/mil
Manejo
10/10
Sin asfixia
0,565
Conservador
8/10(LA normal)
Sin asfixia
0,565
Consevador
8/8 (sin NST)
Sin asfixia
0,565
Consevador
8/10 (LA<)
Asfixia cronica compensada
20-30
Parto si >37 sem
6/10(LA normal)
Posible Asfixia aguda
50
Parto si >37 sem .En prematuros
repetir en 24 h
6/10(LA <)
Asfixia cronica + posible Asfixia aguda
>50
Parto si >32 s. Si <32 s. repetir en 24 h
4/10(LA normal)
Asfixia aguda probable
115
Parto si >32 s. Si < 32 s. test en 24 h
4/10(LA <)
Asfixia crónica +Asfixia aguda probable
>115
Parto si > 26 semanas
2/10(LA normal)
Asfixia aguda
220
Parto si >26 semanas
0/10
Asfixia severa
550
Parto si >26 semanas
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FLUXOMETRIA DOPPLER. Es relativamente reciente para el estudio del
bienestar fetal. Trata de descubrir precozmente en un feto hipóxico
mecanismos de centralización circulatoria. Se puede aplicar a diversos
territorios vasculares (A.U.,ACM, art Uterinas, vasos cardiacos y flujo
venoso).
La eficacia del Doppler en A.U. es mayor en gestaciones de alto riesgo
(Alfirevic y Neilson,Cochrane ).Nivel 1-A
Sin embargo el Doppler en A.U. no ha evidenciado ventajas en
gestaciones no seleccionadas o consideradas de bajo riesgo.(Goffinet en
1997 y por Bricker y Neilson en la revisión de la Cochrane .
El Doppler parece ser mas eficaz en gestaciones pretérmino para
distinguir el feto pequeño sin patología placentaria del feto RCIU y
para llevar un adecuado control y decidir el momento del parto siendo
fundamental para ello el Doppler venoso
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ESTRATEGIAS EN LA ASISTENCIA AL PARTO PRETERMINO
A )Consideraciones materiales:
1) Personal de que disponemos : Obstetras, Neonatologos, Matronas,
Anestesistas.
2) Conocer las tasas de morbimortalidad y las estadísticas del Centro
Hospitalario . Dotación de recursos tecnológicos (UCIN)
3)En casos de derivación de Centros Comarcales :
-Necesidad de contactar previamente con el Centro receptor y
recibir la aceptación del traslado. Valorar tiempos
- Responsabilidad es del médico /os que transfiere a la paciente
hasta su llegada al Centro receptor
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ESTRATEGIAS EN LA ASISTENCIA AL PARTO PRETERMINO
B)Consideraciones Bioéticas.
1) Viabilidad fetal y Calidad de vida. Conceptos difusos que implican:
-la capacidad de nacer vivo
-la capacidad de nacer vivo y sobrevivir
-la capacidad de nacer vivo y sobrevivir normalmente
2) La asistencia perinatal se orienta a mejorar la supervivencia neonatal
con estricto respeto a las normas de asistencia obstétrica habitual.
3) Información a los padres (morbimortalidad materno-fetal; riesgos a
corto y largo plazo y posible evolución)
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4) Toma de decisiones. Quien debe tomarla:
a) Los padres o familia unicamente. No adecuado conocimiento real
b)Dialogo padres-equipo médico. Es el ideal. Consenso sobre terapia
potencialmente peligrosa o no testada.
c) Protocolo Institucional. Es más aséptico. Implica falta de autonomía
para padres y equipo medico. Distintos protocolos
d)Guías de Actuación Social. Se basa en los principios éticos reevaluados
constantemente realizados por la propia sociedad. Hay diversos
modelos en USA y Canadá
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5) En situación de conflicto el médico actuará basandose en el mejor
interés para el paciente (el feto), cuando :
- El tratamiento beneficioso para el feto supone para la madre un
riesgo que no es mayor que su no utilización.
- No se realiza tratamiento si el riesgo de lesión o muerte es innegable
-El tratamiento es una práctica clínica habitual ,protocolizada ,
aceptada y con beneficios evidentes.
-Optimo nivel de información a los padres tanto para el inicio como
para la abstención terapéutica.
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Recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología y de la
Sociedad de Pediatría de Canadá:
Edad gestacional < 22 semanas (154 dias):
Las decisiones terapéuticas se basaran en la salud de la madre. El feto
no es viable
-Como los RN no tienen expectativas de vida sus cuidados serán
paliativos.(Infravaloración de la edad gestacional) .
Edad de la gestación de 22 semanas completas (154-160 días):
- Supervivencia no documentada. Escasa información de lesiones
- Las decisiones se basaran en la salud de la madre
- Cuidados paliativos al RN. Conducta activa si infravaloración de la edad
y previa información a los padres
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Edad de la gestación de 23 a 24 semanas completas (161 a 174 días)
- Los RN a las 23 semanas tienen pronóstico distinto a los de 25 sem. El
20-35% de los supervivientes (paralisis cerebral. ceguera, retraso
mental). El 10% graves.
-Ante la alta tasa de mortalidad la cesárea por indicación fetal es rara.
-Iniciar la reanimación del RN en ausencia de anomalías congénitas
graves
Edad de la gestación entre 25 y 26 semanas completas(175 a 188 días)
-La supervivencia es del 50%.Las lesiones a largo plazo al 10-25% de ellos.
- La vía del parto se basa tanto en la madre como en el feto. Se acepta la
cesárea.
-Salvo anomalías incompatibles con la vida se debe intentar la
reanimación de todos los niños de esta edad.
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
MANEJO DEL RN EN EL LIMITE DE LA VIABILIDAD EN NUESTRO CENTRO
EG
Vigilancia
fetal
Transporte
CTC
Cesárea
Reanimación
22 +0 - 22 +7
FCF
(soni,Eco)
Indic mater
No
Solo indic mat.
Cuidados de
confort
23 +0 - 23 +7
FCF .Eco
Doppler NST
Sí
Sí
Solo indic mat.
Individualizar
24 +0 - 24 +7
FCF Eco.
Doppler.NST
Sí
Sí
Indic. mater
Fetal?
Individualizar
25 +0 -25 +7
EcografíaDoppler NST
Sí
Sí
Indic materna
y/o fetal
Activa
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Donde está el limite de la viabilidad ?
Antes de la semana 22 la supervivencia es nula , en la 23 semana es del 15% y
a partir de la semana 24 se aprecia un incremento significativo. Por ello el manejo
del parto en las semanas 23-25 es de difícil manejo bioético.
SV
EG
N
24
25
26
27
SV sin HIC3-4 ni LPV
N
% total RN
N
% sv
% RN
totales
18
5
27.70
4
80
22.2
26
14
53.84
11
78.5
42.3
32
19
59.37
16
84.2
50
35
27
77.14
26
96.2
74.2
Resultados en RN extremadamente prematuros en HMI Carlos Haya (20008-1/2010)
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Edad gestacional superior a 27 semanas ( más de 189 días)
PRESENTACION CEFALICA. La vía recomendada es la vaginal y
la Cesárea se utilizará con las indicaciones obstétricas
habituales.
EN LA DILATACION:
- El diagnostico de la asfixia fetal se basa en los mismos
parámetros que en el feto a termino. Monitorización continua
- Es aconsejable mantener integras las membranas mientras no
entorpezca la progresión . El liquido amniótico reduce la
compresión de la cabeza y del cordón.
-El método anestésico de elección es la epidural
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EN EL PERIODO EXPULSIVO. Su objetivo es minimizar el riesgo de
traumatismo e hipoxia fetal, procurando que su duración no sea
prolongada. Debe permitirse la evolución espontanea.
-Episiotomía amplia .
-Pinzamiento inmediato del cordón
-No Forceps profilactico .Si se usará si está indicado
-No es aconsejable la utilización de la ventosa obstétrica
-Si se realiza cesárea la incisión deberá ser la adecuada para evitar
traumatismos al feto
Asistencia Neonatal inmediata.
-Realizada por personal experto y adiestrado en el paritorio
-Traslado posterior a la UCIN
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PRESENTACION PODALICA.
El “Term Breech Trial” de Hannah y col. publicado por Lancet demostró
la diferencia en la morbimortalidad en los partos de nalgas según
fuesen cesáreas programadas o parto vía vaginal en fetos a termino.
En los preterminos existen estudios retrospectivos contradictorios la
mayoría de ellos (Main y col, Gravenhorts y col a favor de la via alta ) y
otros como Wolf no establece diferencias entre una vía vaginal o
abdominal. Cibilis achaca la mayor morbimortalidad a otras causas y
no a la vía del parto
En la actualidad se recomienda cesárea cuando la edad es inferior a 32 33 semanas y el peso es inferior a 1.500 grs a pesar de la falta de
evidencia cientifica
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GESTACION MULTIPLE.
A pesar de su relativa baja incidencia , son los responsables del 10% de la
mortalidad perinatal (prematuridad,bajo peso y complicaciones en el
trabajo de parto).
En un metaanálisis (Hogle,2003) en gestaciones > 32 sem.no encontró
diferencias de morbimortalidad entre cesárea o parto vaginal .Solo se
justificaría la cesárea si el primer feto es podálica o pesos < 1.500 grs
< 32 semanas .En estudio retrospectivo (Grisaru,2000) concluyó que con
primer feto de nalgas se hará cesárea. Si el primero es cefálica no hay
consenso
-Parto vaginal en vertex-vertex en > 33 sem o peso >1.500 grs
ACOG
-Cesárea si el primer feto está en podálica .
-En presentación vertex-no vertex . No hay consenso
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CONCLUSIONES:
El derecho a la vida plena nadie lo discute y McCornick la define
éticamente como “ capacidad mínima para el establecimiento de
relaciones afectivas e intelectuales con los demás”.
Otros añaden términos como independencia personal o sin serias
limitaciones físicas o alto grado de sufrimiento.
Por tanto:
a) Hay que valorar los índices pronósticos propios o de otros
b) Estaremos condicionado por nuestro entorno inmediato
c)Valorar las actuaciones bajo el punto de vista jurídico
d)Debemos huir de actitudes excesivamente vitalistas que sean gravosas
tanto para la calidad de vida como para la gestión sanitaria
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e) El carácter dinámico de la medicina obliga a avanzar cientifica y
tecnologicamente
f) Establecer registros de la evolución a largo plazo
g) Hemos de valorar el entorno familiar y social .Trabajadores sociales
h) Información correcta y clara e individualización .
i) Tratar de crear clima de confianza entre padres y personal sanitario
j) Comités de bioética en cada Centro
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MUCHAS GRACIAS
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XVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SECCION DE …