Aspectos transculturales de la
práctica en psiquiatría forense
Bariloche
20, 21, y 22 octubre 2011
Psiquiatría transcultural
• “La rama de psiquiatría que se ocupa del
contexto cultural y étnico de trastornos
mentales y servicios psiquiátricos”
SOCIEDAD
Sistema sanitario
TRABAJADOR
SANITARIO
PACIENTE
Local
Local
Extranjero
Extranjero
COMISIÓN DE DELITOS
Diferencias culturales y diferencias
sistémicas
1. Diferencias entre actitudes y costumbres de
las sociedades en sentido amplio
2. Estadísticas del sistema de salud mental
3. Diferencias entre actitudes y maneras de
trabajar de los trabajadores sanitarios
4. Diferencias entre actitudes y comportamiento
de pacientes y sus familiares
5. Influencias culturales sobre la comisión de
delitos
6. Diferencias entre los sistemas carcelarios
Diferencias culturales con relación
a la psiquiatría
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•
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•
Suicidio
Sexualidad
Alcohol (y drogas)
Envejecimiento
Rol de la religión
Rol de la familia
Contacto visual
Contacto corporal y espacio personal
Estigma y conceptualización de trastornos de la salud
Expresión de estrés; somatización
Estar de luto, llorar, expresión de emociones
Diferencias entre sistemas de
salud
Argentina
• Habitantes: 41 millones
• Grupos étnicos: 97% blancos, 3% mestizos, indígenas, otros nonblancos
• PIB per capita: ~$15.0000
• Psiquiatras por cada 100.000 habitantes: 13.25 (la mayoría en los
centros urbanos)
• Enfermeras psiquiátricas por cada 100.000 habitantes: 13 (OMS
evaluación de 10 provincias)
• Psicólogos por cada 100.000 habitantes: 172(!)
• Camas psiquiátricas por cada 100.00 habitantes: 51 (sector público
y privado)
• Gasto en salud mental como parte del presupuesto de sanidad total:
0.5-5%(?) (variación de provincia a provincia)
Reino Unido
• Habitantes: 63 millones (Londres: >8 millones)
• Grupos étnicos: 92% blancos, 2% negros, >3% indios y pakistaníes,
~3% otros
• PIB per capita: ~$35.000
• Psiquiatras por cada 100.000 habitantes: 13 (Inglaterra y Gales)
• Enfermeras psiquiátricas por cada 100.000 habitantes: 52
• Psicólogos por cada 100.000 habitantes: 9 (de los que 4 trabajan en
atención sanitaria)
• Camas psiquiátricas por cada 100.000 habitantes: 23 (más camas
en servicios especiales)
• Gasto en salud mental como parte del presupuesto de sanidad total:
14% (Inglaterra y Gales)
• Servicio Nacional de Salud (NHS). Separación rigurosa entre
atención primaria (médicos generales) y especialistas en los
hospitales
Suiza
• Habitantes: 7-8 milliones
• Grupos étnicos: 93% alemán, francés, italianos, 1% romansch, 6%
otros
• PIB per capita: $43.000
• Psiquiatras por cada 100.000 habitantes: 30 (el ratio más alto en el
mundo, más médicos cualificados en el extranjero en los hospitales
estateles; 50% de los psiquiatras de los hospitales del sector
público son extranjeros)
• Enfermeras psiquiátricas y psicólogos por cada 100.000 habitantes:
no disponible
• Camas psiquiátricas por cada 100.000 habitantes:106
• Gasto per cápita en sanidad como proporción del PIB: 11.3%
• Gasto en salud mental como parte del presupuesto de sanidad total:
9%
Alemania
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Población: 81 Million
Grupos étnicos: 90% alemán, 2-3% turco
Psiquiatras por cada 100.000 habitantes: 9
Enfermeras psiquátricas por cada 100.000 habitantes: 52
Camas psiquiátricas por cada 100.000 habitantes: 75
Gasto en salud mental como parte del presupuesto de sanidad total:
10%
Actitudes y maneras de trabajar en
el sistema de salud (mental)
.
Europa continental y Alemania
•
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•
Enfoque más jerárquico
Decisiones tomadas por los individuos
Se habla a los superiores por el apellido
Vestimenta: informal pero elegante
La puntualidad es importante
Los gerentes suelen tener una formación
económica
• Hay modificaciones del sistema de salud, pero
son menos frecuentes
Reino Unido
• Jerarquías más planas, decisiones colectivas
tomadas por equipos multidisciplinarios
• Clínico responsable
• Se habla a los superiores por el nombre
• Vestimenta: traje y corbata
• Es raro que las reuniones empiecen a tiempo
• Los gerentes tienen formación médica
(enfermeros)
• Continuas reorganizaciones del sistema de
salud
Reino Unido
• Más legalista. Tribunales de Salud Mental.
Cada médico es miembro de una
organización de defensa de médicos
• Miedo a ser demandado (puede impedir
que los médicos tomen una actitud más
proactiva)
• Práctiva basada en la evidencia. Criterios /
códigos buenas prácticas sobre
tratamientos.
Reino Unido
•
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•
•
Mucho papeleo
Planes de tratamiento para pacientes
Uso extensivo de cuestionarios
Formularios con casillas para marcar con
una cruz
• Medidas para evaluar resultados
• Muchas discusiones sin consecuencias
Suiza
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•
•
•
Puntualidad es muy importante
Discusiones concentradas
Las tareas se llevan a cabo
Servicios bien organizados (p.ej. Sección de seguridad
en el hospital universitario)
• Medicina menos basada en la evidencia
Pacientes
.
Reino Unido
• Problemas sociales: desempleo
intergeneracional, dependencia de las
prestaciones sociales, falta de
aspiraciones, mala educación académica,
alcohol y drogas, falta de respeto a la
autoridad, delincuencia, comportamiento
antisocial, uniones familiares frágiles,
relaciones transitorias
Reino Unido
• Actitud reivindicativa de derechos
• Menos respeto hacia los médicos y otros
trabajadores de la salud
• Intimidación, abuso verbal, violencia
dirigida contra los trabajadores de la salud
Reino Unido
Concentraciones de altos niveles de
inmigración. Ejemplo: Leicester.
• 23% de habitantes nacidos fuera del
Reino Unido
• 30% originarios del subcontinente asiático
• 5% negros británicos
• 70 idiomas hablados
• 45% de los niños en escuela primaria no
tienen inglés como primer idioma
Trabajador de salud mental 
paciente
.
Cuestiones culturales y delitos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Comisión de un delito
Procedimiento judicial
Evaluación médico-legal
Condena
Encarcelamiento
Rehabilitación/tratamiento
Comisión de un delito
• Conocimiento insuficiente de costumbres
y leyes locales
• Ejemplo: matrimonios forzados
• Conocimiento de leyes locales, pero
convicción de que esas leyes están por
debajo de los valores de la cultura de
origen
• Ejemplo: homicidio por honor
Proceso judicial y condena
• Acusado no acostumbrado al
procedimiento tribunal occidental
• Acusado no es capaz de seguir los
procedimientos legales debido a la barrera
linguistica
• Acusado no acepta los valores del país
anfitrión
• Acusado no acepta la sentencia de una
jueza
Evaluación médico-legal
• Falta de comprensión del papel del psiquiatra
• Recelo hacia figuras autoritarias si el paciente
proviene de un país con régimen dictatorial
• Inmigrantes ilegales evitan contacto directo,
manteniendo un “perfil bajo”
• Cuestionarios formales e instrumentos de
evaluación, como evaluaciones de riesgo, o
evaluaciones cognitivas, pueden no ser
valorados fuera de las culturales occidentales
Encarcelamiento
• Aislamiento
• Estado de inmigración
• Estado de inmigración de parientes y
visitantes
• Barrera lingüística
• Diferencias culturales (p.ej., comida,
religión)
Rehabilitación
• “Si no aceptan el delito, no acepterán el
tratamiento”
• Desconfianza subcultural frente a los
servicios de salud mental
• RU: hospitales de alta, media o baja
seguridad
• CH: prisión, prisión de régimen abierto,
sección segura en hospital psiquiátrico
Prisiones y Salud Mental
Reino Unido
• Identificación de personas con trastornos serios
de salud mental en comisarías de policía,
prisión provisional o después de la condena, y
son llevados a hospitales psiquiátricos seguros
• Cárceles frecuentemente son edificios grandes,
victorianos
• Seguridad en las prisiones/instituciones de alta
seguridad es tomada muy en serio
• Dos prisiones terapéuticos (programas de
grupo)
Prisiones y Salud Mental
Suiza
• Muchas veces reclusos con trastornos serios
cumplen sus sentencias en una prisión
• Secciones de salud mental en prisiones
• Terapia individual como parte de la sentencia
• Prisiones más pequeñas
• Seguridad interna más laxa
• Varias prisiones abiertas para rehabilitación
Grupos étnicos minoritarios en
prisiones en el Reino Unido
• En una década (hasta ~2003) el número
de reclusos aumentó un 50%
• 1993-2002: ↑ 124% minorías étnicas
• 220% ↑ de reclusos del subcontinente
asiatico
• 185% ↑ reclusos negros
• Negros constituyen el grupo étnico
minoritario más grande en las prisiones
Extranjeros en prisiones en el
Reino Unido
• Solicitantes de estatuto de refugiado
(esperando la decisión)
• Refugiados (decisión adoptada)
• Extranjeros residentes en el RU
• Extranjeros no residentes en el RU
• Personas objeto de tráfico de personas
Extranjeros en prisiones en el
Reino Unido
•
•
•
•
2006: 13% de reclusos son extranjeros
↑ 3x (1993-2006) (~3.500 → ~10.300)
Reclusos de 168 países (2004)
50%: Jamaica, República de Irlanda, Nigeria,
Paquistán, Turquía, India
• 3% Latinoamericanos (mujeres: 5%)
• ~700 reclusos de nacionalidad desconocida
• ~600 falsamente pretendieron tener la
ciudadanía británica
Extranjeros en prisiones en el
Reino Unido
• 2009: ~11.200 extranjeros (~14%)
• 50%: Jamaica, Nigeria, República de
Irlanda, Vietnam, Paquistán, China,
Somalia, Polonia, India, Lituania
• Reclusos < 0,25% de extranjeros en el RU
• Extranjeros: cuotas de reincidencia más
bajas
Extranjeros en prisiones en el
Reino Unido
• Dos prisiones para extranjeros solo para
hombres (Bullwood Hall, Canterbury)
• Repatriación es difícil. A veces no hay
convenio de repatriación
• “Escándalo de prisioneros extranjeros”
(2006): ~1.000 serios delincuentes
liberados entre 1999 - 2006
Reclusas en prisiones en el Reino
Unido
• 20% de reclusas femeninas son
extranjeras
• 1993: 283 → 2006: 880
• ~50% África (sobre todo nigerianas) o
caribeñas
• 80% de reclusas extranjeras cometieron
delitos de droga (hombres: 40%),
principalmente contrabando de drogas
Reclusas en prisiones en el Reino
Unido
• El número de mulas femeninas de drogas se
redujo drásticamente entre 2003 y 2010
• Mejora de los controles aduaneros entre
Jamaica y RU desde 2001
• Aumento de la cooperación entre las
autoridades de Jamaica y del RU
• Campaña de información en periódicos,
televisión, radio, y con carteles en Jamaica
(Hibiscus)
Extranjeras en prisión
- Problemas • Separación de los hijos
• Preocupación por el bienestar de la familia
/ los hijos
• Remordimiento
• Desperdiciar la maternidad
• Hijos en manos de servicios sociales
• Niños repatriados
• Finanzas
Casos clínicos – Reino Unido
.
Madre de África Occidental que
mató a dos de sus hijos
• Conceptualización de trastorno mental
como estado de posesión
• Se pide ayuda desde la iglesia minoritaria
de la localidad
• Tratamiento: exorcismo
Joven estudiante de Eritrea que
mató a su novia
• Barrera lingüística: ¿auténtica o fingida?
• Inmigrante
• Estado de inmigración de parientes y
visitantes
• Concepto del clan familiar
• Repatriación
Exprostituta tailandesa con
esquizofrenia paranoica
• Aplicación de la ley de diferente manera
por falta de apoyo social (“El bienestar del
niño es superior a los demás”)
• Explicación tanto cultural como médica
(delirio) por comportamiento peculiar
Mujer kuwaití y joven mujer etíope /
eritrea en prisión
• ¿Trauma o trastorno de personalidad?
• ¿Trauma o enfermedad mental?
• Cultura y revelación de delitos y traumas
(agresión sexual)
Mucama jamaicana que se hizo
mula de droga
• Estado de inmigración y estrés
• Estado de inmigración e identidad
• Estrés, identidad y psicosis
Polaco sordo con trastorno mental
• Necesidades relativas a comunicación,
salud mental y cultura
• La evaluación y tratamiento de extranjeros
a veces es difícil y agota los recursos
Casos clínicos - Suiza
.
Profesor kurdo que asaltó a su hija
y a su novio
• Choque entre valores de la cultura de
orígen y leyes del país de origen
• Pérdida del rol (profesional, entre la
comunidad, entre la familia) con pérdida
de respeto, poder, influencia, control
• Desvalorización social y comisión de un
delito
Joven suizo-vietmamita que
cometió un atraco a mano armada
• Atención – ¡los asuntos culturales pueden
desviarnos del problema verdadero!
Políglota Suizo-Siciliano con
esquizofrenia hebefrénica
• Asistir a personas desde culturas
diferentes a veces es un reto…
• Alemán → francés → italiano → dialecto
siciliano → dialecto suizo aleman
La luz en la cárcel
.
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Cross-Cultural Aspects of the Praxis of Forensic Psychiatry