CUIDADOS
PALIATIVOS
POR E.A.P.
IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ
NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010
LA MUERTE ESTÁ TAN SEGURA DE SU
VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA
VIDA DE VENTAJA
CUIDADOS PALIATIVOS POR
E.A.P.

PROGRAMA:

Comunicación con el paciente y la familia

Control de los síntomas

Sedación Terminal
CUIDADOS PALIATIVOS POR
E.A.P.




40-60% Ddos de cáncer fallece en
domicilio, (se pueden aplicar tb a otras
patologías, tipo: ELA)
Múltiples planes de C Paliativos
Soporte en los EAP y apoyo en los ESAD
Alta frecuentación servicios urgencias:
déficit de atención en domicilio - ¡¡Preveer!!
CUIDADOS PALIATIVOS POR
E.A.P.



¡¡Aun!!: Miedo a opioides
Miedo a la muerte, a cómo afrontarla por parte
del profesional y a cómo será por parte del
paciente
Problemas

Falta de tiempo ??
Reservar horario (si consulta diaria)
 Ir fuera de días consulta (si consulta intermitente)
Trabas de material...
 Apoyarse en la Unidad de CP
Descoordinación y desautorización AP – AE.



LA VERDAD OS HARÁ LIBRES




Información veraz
Información simultánea (salvo detalles o
deseo expreso del paciente)
Información progresiva
Dejar siempre abierta una luz a la
esperanza (distinto de la posibilidad de
curación), que es cambiante
LA MUERTE NUNCA ES
BUSCADA, VIENE
Enmanuel Lévinas
LA MUERTE CARA A CARA

Nuestra actitud

Superación de la ansiedad ante la muerte

NO PASA NADA

¿Para qué afrontar la muerte?
NUESTRA ACTITUD


Los médicos no solían estar involucrados. Al
llegar a cierto punto, simplemente desahuciaban
al enfermo. Ahora tienen que asumir una nueva
función de acompañamiento y cuidado para la
que no todos están preparados.
Ansiedad:


A menudo nos sentimos impotentes y
cuestionados
Frecuentemente alivian su ansiedad con el
distanciamiento y la impermeabilidad afectiva
ES MÁS FÁCIL SOPORTAR
LA MUERTE SIN PENSAR
EN ELLA, QUE SOPORTAR
SU PENSAMIENTO SIN
MORIR
Blas Pascal
SUPERACIÓN DE LA ANSIEDAD
FRENTE A LA MUERTE
•
Los profesionales necesitan controlar esa
ansiedad para poder ayudar y comunicarse
con los moribundos
•
Los pacientes lo necesitan para poder vivir
y morir en paz, e incluso para poder
afrontar la muerte y vivir una vida más
auténtica
SOMOS EL MODO DE CÓMO AFRONTAMOS EL MORIR
Sócrates
¡ NO PASA NADA !


MIRAR A LO LEJOS. Hay que aprovechar
para mirar a la muerte cuando la
presentimos lejos.
La idea de la muerte puede enseñar a vivir
y a suministrar un sentido del tiempo.
¡ NO PASA NADA !
•
La idea de la muerte no se opone a la paz
interior, a la plenitud o la alegría.
•
Y una relación adecuada con esta idea es
condición para todo lo anterior.
•
La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a
suministrar un sentido del tiempo
¡ SI QUIERES VIDA PREPARA LA MUERTE !
LA ESPECIE HUMANA
ES LA ÚNICA PARA LA
QUE LA MUERTE ESTÁ
PRESENTE DURANTE
TODA SU VIDA
¿PARA QUÉ AFRONTAR LA
MUERTE?
•
La muerte puede ser consejera de
decisiones y maestra de prioridades
•
Hay que mirar a la muerte para mantener y
hacer prosperar el negocio de la vida
•
La muerte puede intensificar y revalorizar la
vida
OBJETIVO

TRANSMITIR:

A-. CONTROL DE LOS SINTOMAS

B-. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE
HASTA EL FINAL
VIAS DE ADMON DE TRTO




Fácil ,eficaz, menos agresiva, menos ef
secundarios
Elección: oral (o sublingual) o transdérmica
Alternativas: Subcutánra, rectal,
intraespinal
NUNCA: Intramuscular o IV (en domicilio)
VIAS DE ADMON DE TRTO

VSC:


Evita 1er paso hepático, siempre disponible,
fácil de cambiar, poco agresiva, no precisa
control continuo, no precisa ingreso, conserva la
autonomía del paciente y puede ser usada por él
y por su familia
Influyen en la absorción: tipo de fármaco, si
hay IC, shock, edemas, fibrosis, celulitis...
VIAS DE ADMON DE TRTO

VSC:



IND: N/V, disfagia, intolerancia gástrica,
obstrucción intestinal, estado confusional,
debilidad extrema, coma y agonía
DV: Cambio cada 6-7 días, salida accidental,
menos efectiva si hay factores que influyen en
la absorción, máximo de infusión en bolo: 2mL
ZONA: Cualquiera de piel sana
VIAS DE ADMON DE TRTO

VSC:

MODO: Bolo o perfusión (infusores)


Infusor: No manipulable, menos R de infección, se
puede complementar con bolos, mantiene un nivel
estable de fármaco en sangre
FARMACOS:
Morfina!!
Buscapina!!
Midazolam!!
Meperidina
Haloperidol!! Metoclopramina
Tramadol
Dexametasona Levomepromazina!!
Furosemida* Clorpromazina**
CONTROL DE LOS SINTOMAS







Dolor
Disnea
Agitación / Estado confusional
N/V - Estreñimiento
Insomnio
Hemorragias
Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria –
poliuria... Trat de las complicaciones
DOLOR




Agudo Vs crónico: benigno vs maligno (=
oncológico)
El dolor oncológico debe ser tratado de modo
rápido y agresivo
Puede asociar clínica vegetativa que tb debe
ser tratada: anorexia, insomnio, estreñimiento,
vómitos
Evitar la sedación el mayor tiempo posible para
favorecer su autonomía
DOLOR 2


Debe ser correctamente valorado
Si hay comunicación fluida bien, si no:
escala analgésica EVA o escala afectivofacial

Analgesia: escala analgésica de la OMS

Co Analgesia: escala analgésica de la OMS
para el dolor por daño nervioso
ANALGESIA
AINEs
-AAS
OPIOIDES
DEBILES
-Paracet
-Codeína
-Metamiz
-Tramadol
-Naprox
-Buprenorfina
-Ibuprof
-Indometac
-...
+ No opioides
+ Co Analgesia
OPIOIDES
POTENTES
- Morfina
- Fentanilo
- Oxicodona
+ No opioides
+ Co Analgesia
ANALGESIA 2
-. Paracetamol: h 1 gr / 6h
-. AAS: h 500 – 1gr / 6h
-. Metamizol: h 500 – 2gr / 6h
-. Naproxeno: h 250 – 500 mgr / 12h
-. Ibuprofeno: h 200 – 600 mgr / 6h
-. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar
según tolerancia
NO ASOCIAR AINES ; EF II GASTRICO
ANALGESIA 3
-. Codeína: h 60 mgr / 4h (cp y solución)
-. Tramadol: h 100 – 200 mgr / 6h (cp y gotas)
-. Buprenorfina: h 70 microgr / 72 - 48h
(parche: TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX)
EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREÑIMIENTO
Asociar: Antieméticos y laxantes desde
el inicio y comenzar por dosis bajas / medias
NO ANTAGONISTA
ANALGESIA 4
-. Morfina: Sin techo; VO, bolos VSC / 4h o
infusor;
VO: Retard: 5 – 200 mgr / 12 h (MST y
OGLOS. (Skenan 10 – 200mgr)
Normal: / 4h: SEVREDOL 10 y 20
mgr (IND: dolor incidental y titulación)
VSC: ampollas 1%: 10 mgr = 1 mL o 2%:
20mgr=1mL y 40mgr = 2mL. Dosis: 3 – 5 mgr /
4h
ANALGESIA 5
-. Fentanilo: Sin techo; VTD / 72–48h o VSL
(ad)
VTD: DUROGESIC MATRIX 12 (2.1 mgr)
– 100 (16.8 mgr) y MATRIFEN 12 ( 2.1 mgr) 100 (16.8 mgr).
VSL: ACTIQ 200 – 1600 mcgr (IND:
dolor incidental)
ANALGESIA 6
-. Oxicodona: Sin techo; VO/ 12h o VO (ad)
VO:
mgr
Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80
Normal: ad (como rescate):
OXYNORM 5, 10 Y 20 mgr y gotas: 10 mgr/mL
ANALGESIA 7






Ef II: N / V / E constantes. Tratarlos de inicio
Relación VO / VSC: 2 / 1
Inicio:
 Morfina:
 Si prev´ Opioides débiles: dependerá de la dosis
 Si no: 5 – 10 mgr / 4h (o 10-30 mgr R / 12h)
 Fentanilo: 25 (o 12) / 72h
 Oxycodona: 5-10 mgr / 12h
Ajustar la dosis cada 2 días. Si no hay respuesta aumentar un
30 – 50%
Reglas: Siempre mejor VO;Fármacos adyuvantes:disminuyen el
umbral del dolor; Horas fijas; Tratar el insomnio
Antagonista: Naloxona
CO ANALGESIA
ADT y
ANTICO
ADT o
ANTICO NVULSIV
NVULSIV ANTE
Anestésicos Analgesia
ANTE
locales por espinal
vía sistémica
IND: Mejorar la respuesta analgésica
CO ANALGESIA 2

DOLOR NEUROPATICO:





ADT: Amitriptilina
ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina,
Gabapentina
GC: Metilprednisolona, Dexametasona
DOLORES OSEOS:

BIFOSFONATOS

GC
TENESMO: GC
CO ANALGESIA 3

OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA
ANALGESIA




GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa por
Mtx broncopulmonares
HALOPERIDOL: Inhibe los vómitos por opioides
METILFENIDATO: Controla la sedación
secundaria a la morfina
BACLOFENO: Control de los espasmos
musculares
CO ANALGESIA 4

Amitriptilina: 10- 25 mgr / noche

Pregabalina: 75-225 mgr / día (75-0-150)

Gabapentina: 300-600 mgr / 8h

Carbamacepina: 200 mgr / noche

Clorpromazina: 75 – 150 mgr / dia

Levomepromazina: 10 mgr / noche – 100 mgr / 8h

Dexametasona: 4 mgr / dia VO (1 ampolla)

Haloperidol: 1 – 2 mgr / 6 horas

Diazepam: 5 – 10 mgr / noche

Midazolam: 20 – 50 mgr / día

Baclofeno: 10 mgr / noche

Bifosfonato. Ac Zolendrónico: 4mgr IV cada 4 semanas
CRITERIOS DE INGRESO
POR DOLOR



Dolor que se acompaña de deterioro
funcional importante y de inicio brusco
Sospecha de la necesidad de técnicas
invasivas para control del dolor (hablar 1º
con paliativos o con onco)
Ausencia de apoyo familiar
DISNEA




Sensación SUBJETIVA de falta de aire
Puede deberse al cáncer o sus
complicaciones, al tratamiento, a la
debilidad o a otras causas
Valoración: de grandes esfuerzos a reposo.
¡Ortopnea!
Valorar reversible (trat etiológico) o
irreversible (tratamiento sintomático o
sedación)
DISNEA 2

Medidas generales




Tranquilizar asegurando tratamiento adecuado
Noches: estar acompañado y con luz tenue. Da
tranquilidad
Limitar progresivamente la actividad
Tto etiológico:

Para situaciones cómo: broncospasmo,
infecciones, anemia, fiebre, derrame pleural,
ascitis, insuficiencia cardiaca...
DISNEA 3

Tto Sintomático / Sedación: Intentará
romper el cículo vicioso: disnea – ansiedad –
> taquipnea - > disnea
Morfina
Diazepam
Corticoides
Diazepam
Oxígeno
Morfina
Corticoides
Midazolam
AGITACION / CONFUSION


80% en pacientes terminales en las últimas
semanas de vida.
CLIN: desorientación, Alt memoria,
ilusiones, alucinaciones, delirios paranoides
... incoherencias verbales o conductuales,
agresividad
AGITACION / CONFUSION 2


Descartar causas tratables (40%): dolor,
disnea - hipoxia, fiebre, farmacológica:
opiodes - BZP, fecaloma, RAO,
deshidratación, ansiedad premortem
Causas no tratables: tumoral: (cerebro),
IH, IR: uremia; encefalopatia, alteraciones
metabólicas
AGITACION / CONFUSION 3

Tratamiento etiológico si es posible: analgesia,
morfina-BZP / O2 , antipiréticos-ATB,
alternancia de medicamentos, laxantes-extracción
fecaloma, SV, rehidratación VO o VSC, BZP
No
Sedación mayor
alucinaciones,
Sedación leve Levomepromazina
delirios ni
incoherencias Haloperidol
BZP /
Dexametasona*
NAUSEAS Y VOMITOS



N/V: 42% de enfermos terminales
Causas múltiples: medicamentos, irritación
gástrica, atonía gástrica, metabólica,
estimulación vagal o del centro del vómito,
causa mecánica obstructiva...
Ttos etiológicos: cambios de medicación,
SV, extracción fecaloma...
NAUSEAS Y VOMITOS 2

Tratamiento sintomático:
 Metoclopramida (tb si asocia Caquexia)
y/o







SNG
BZP
Haloperidol
IBP
GC
Cisaprida, Cinitaprida
5HT3: Granisetron, Ondansetron
ESTREÑIMIENTO

30% al inicio de la fase terminal y 80% en
fases avanzadas

FUNDAMENTAL PREVENIRLO

Causas:




Medicamentoso: opioides, anticolinérgicos
Anorexia o escasa ingesta líquida
Movilidad disminuída: encamamiento...
Alteraciones metabólicas
ESTREÑIMIENTO 2

Profilaxis:




Mantener actividad física posible y evitar
encamamiento prolongado
Aumento de ingesta líquida y sólida rica en
fibra
LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES
Tto etiológico:

descartar fecaloma o cambio de medicamentos
responsables si es posible
ESTREÑIMIENTO 3

Tto sintomático:




Lactulosa o lactitiol (3-6/24h)
Si asoc vómitos o imposible VO: senódidos (X
PrepR) en supositorios o EvacuolR (en enema)
Respuesta negativa: , EvacuolR, supositorios de
glicerina, microenemas o enemas
Fecalomas con repuesta negativa a los enemas:
extracción manual previa sedación con
Midazolam
INSOMNIO



Tratar enérgicamente
Causas: Aspecto psicológico estresante de
las noticias entorno al cáncer; fármacos;
dolor; delirium
Tto:

No F: Higiene del sueño = poco eficaz en el
cáncer
INSOMNIO 2
FARMACOS
- Tratamiento adecuado del dolor es
fundamental
- BZP: ELECCION en el trat del insomnio
-
-
-
Ancs: SOLO de eliminación rápida o intermedia
Hipnóticos: Zolpidem (poco tiempo. Insomnio
de conciliación)
Neurolépticos: (si asocia DELIRIOS /
AGITACION): muy habitual en fases finales.
Haloperidol, Levomepromazina (Sinogan cp o
gotas) o Clorpromazina (Largactil)
ADT: Amitriptilina
HEMORRAGIAS

Generalmente son masivas y preceden a la
muerte: Ca estómago, Ca cabeza y cuello,
Varices esofágicas en HepatoCa

Tienen gran impacto emocional (¡prevenir!)

PLAN:



Sábanas, mantas, toallas... de color oscuro
Valorar SNG (Ca estómago)
Sedación urgente
OTROS

FIEBRE: < 38º esporádica: paracetamol; > 38º o
repetida: ATB amplio espectro (Levo) + PC o
URGS (según fase de la enfdad)

ASTENIA: Valorar GC o Psicoestimulantes

ANEMIA: Transfusiones, EPO

DIARREA: FortasecR, TiorfanR
MUCOSITIS: Beber, caramelos, huesos fruta,
XeroLacerR


DISFAGIA: Valorar alimentación hiperprotéica
OTROS 2

LINFEDEMA: No hay Tto curativo



PREV: Menos RT; CIR: “técnica del ganglio
centinela”; evitar Tx, compresiones (TA) +
RHB ¡NO At Primaria!
Diuréticos NO efecto por alto contenido en
prots.
ALTS COAGULACION: ETV, TVP...


FsR: QT, Mtx. Tumor: páncreas, mama,
ovario, pulmón y próstata
Prof y Tto: HBPM (o Sintrom ?? )
OTROS 3

TOXICIDAD ORGANICA:





RENAL / VESICAL: x QT
CARDIOPULMONAR: x RT y QT
CUTANEA: Hidratación con emolientes y
protección solar.
NEUROLOGICA: x QT. Analgesia (opioides a
dosis altas); ADT: amitriptilina 10 – 75 mgr (
2-3 sem para notar efecto);
anticonvulsivantes: GABAPENTINA ((B+C))
PRURITO: Hidroxicina
OTROS 4

URGENCIAS / COMPLICACIONES:

METABOLICAS: HIPERCALCEMIA: (Ej: x Mtx
oseas):
 Clinica: (con Ca > 11.5): Astenia, debilidad,
apatía, N/V, epigastralgia, estreñinimiento,
letargia, confusión, DH, arritmias, coma, muerte
 Trat.: Hidratación (SF 2-6L / 24h), diuréticos
220-40 mgr/6h y Bifosfonatos.
OTROS 5: URGS/COMPLICS

ESTRUCTURALES:


OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS
(Ca de cabeza y cuello) : Estridor : M
Prednisolona 500 bolo + Cl Morfico 10 mgr VSC
SD VENA CAVA SUPERIOR: (Ca Pulmón;
LNH): Edema en esclavina, cianosis, tos,
ortopnea, disfagia : O2 + medidas posturales +
M Prednisolona 40 mgr/8h o Dexametasona
4mgr/6h. + diuréticos 20mgr /8h
OTROS 6: URGS/COMPLICS

ESTRUCTURALES:
 SD DE COMPRESION MEDULAR (Ca mama,
pulmón, Próstata, linfomas, mielomas múltiples
y todos aquellos que puedan producir Mtx
óseas en columna): Dolor local o radicular,
plejias, incontinencia de esfínteres.
Trat.: Analgesia +
CLIN ESTABLE: Dexam 10mgr + 4 mgr / 6h VO
CLIN INESTABLE / PROGRESIVA: 100 mgr
Dexametasona IV + 24 mgr / 6h (ONCOL)
OTROS 7: URGS/COMPLICS


ESTRUCTURALES:
 TAPONAMIENTO CARDIACO: (Ca Pulmón,
Mama, Sarcomas, Linfomas): Disnea :
Pericardiocentesis + RT / QT Vs Sedación terminal
COMPLICACCS CON EL RESERVORIO:






INFECCIONES del punto de entrada o sepsis: Atención
SARM
OCLUSION: x trombosis, depósito de fibrina o mecánica
EMBOLIA GASEOSA
EXTRAVASACION
DEHISCENCIAS
HEMATOMA
AGONIA



Estado premortem
Horas / días
Clin:






Alteración conciencia**
Agitación / inquietud**
Pérdida de tono / debilidad extrema /
incapacidad para ingerir
Enlentecimiento circulatorio: frialdad
Alteración constantes: hipoTA, taquiC,
estertores
Disnea, hipertermia, sudoración, RAO...
AGONIA 2

Actitud:
 Dejar SOLO la medicación para el
control sintomático
 Aumentar el confort: cama, tranquilidad,
cuidados de piel...
 Mantener la comunicación verbal y no
verbal
 Contacto con el paciente y la familia MUY
frecuente: varias veces al día
 Evitar técnicas invasivas: vías IV...
AGONIA 3

Control sintomático: VO o VSC!!!
 Dolor: Analgesia
Sedación
 Disnea: Morfina
Sedación
 Estertores: (70% y con gran angustia)
 Precozmente: Buscapina 20mgr / 6h
 NO ASPIRAR
 Agitación: Descartar RAO o
impactación fecal
 Haloperidol, Clorpromazina,
Levomepromazina
Sedación
SEDACION TERMINAL


VSC
INDICACION:




Ante 1 síntoma irreversible refractario a tto
Pronóstico vital muy corto: días
Con el consentimiento del paciente, SIEMPRE
habiéndolo hablado previamente, con tiempo con
él y con la familia
Recomendable contar con una 2ª opinión (ej: C
paliativos)
SEDACION TERMINAL 2


Durante la sedación NO DAR DE COMER
NI DE BEBER
INFUSORES
FLUJOS X VOLUMEN:
Volumen total
-
Velocidad
-
Duración (H)
-
Duración (D)
60 ml
-
2 ml/h
-
30 h
-
1.25 día
100 ml
-
2 ml/h
-
50 h
-
2 días
60 ml
-
0.5 ml/h
-
120 h
-
5 días
100 ml
-
0.5 ml/h
-
200 h
-
8 días
300 mL
-
1.5 ml/h
-
200 h
-
8 días
SEDACION TERMINAL 3


Material: Infusor, tijeras, antiséptico,
guantes y gasas estériles, suero, jeringas
de 50 cc (UNICAS que entran en el
infusor), medicación, palomilla
Pautas: hay varias
Encefalopatía
Delirium
1º: Levomepromazina
(o Largactil*)
In: 25 – 50 mgr/24h
+ Midazolam:
antiséptico,
guantes
In: 5 – 30 mgr/
24h
Disnea
SEDACION TERMINAL 3
Dolor
Hemorragia
 Material: Infusor, tijeras,
Agitación
/ Pánico
y gasas
estériles, suero, jeringas de 50 cc
(UNICAS que entran en el infusor),
30 mgr Midazolam / 24h
medicación,
palomilla
1º: Midazolam .
Inicial
- 30 mgr/24h
- (Max: 200
mgr
24h)
5 mgr
Morfico / 24h
20
mgr/ Cl
 Pautas:
hay varias
2º: Levomepromazina (Sinogan) (o Clorpromazina
(Largactil) como alternativa).1 amp Buscapina / 24h
Inicio 12.5 mgr/24h - (Max 300 mgr/24h)
1
amp
Primperan
/
24h
Ef II: Sints Extrapiramidales: Asociar Akineton
3º: Fenobarbital VSC o Propofol VIV (uso HOSP)
TELEFONOS PALIATIVOS
 LEANDRO
(m) – MARTA (e):
921.419515
629.487127
•Avances en Cuidados Paliativos
•Marcos Gomez Sancho. GAFOS
•Sindrome Terminal de enfermedad
•Carmen de la Fuente y cols. Boehringer
•Abordaje integral del paciente oncológico avanzado en AP
•Aten Primaria. 2006;Vol 38(Supl 2)
•Atlas de dolor en cáncer
•Xavier Busquets i Duran. Jansen
•Sedación paliativa
•FMC 2008; Vol 15 (Nº 10)
•Abordaje integral del dolor en AP
•Aten Primaria. 2002;Vol 9(Supl 5)
•Urgencias en el paciente oncológico en fase avanzada
•Jano 1700
•Emergencias en Medicina Paliativa
•Urgencias 2010 (Menarini) Sección VIII
NO DESPRECIES LA MUERTE,
SINO DALE TU
AQUIESCENCIA POR SER
ELLA TAMBIÉN UNO DE LOS
ENTES QUE LA NATURALEZA
QUIERE. PUES IGUAL QUE
SER JOVEN Y ENVEJECER,
CRECER Y LLEGAR A LA
PLENITUD, ECHAR DIENTES,
BARBA Y CANAS, FECUNDAR,
GESTAR EL PARTO Y PARIR Y
OTROS PROCESOS
NATURALES, QUE LAS
ETAPAS DE LA VIDA TRAEN,
TAL ES TAMBIÉN
DESINTEGRARSE.
CONFORME A UN HOMBRE
CON BUEN RACIOCINIO ES
NO MOSTRARSE FRENTE A
LA MUERTE NI IRRITADO,
NI VEHEMENTE, NI
ALTANERO, SINO
AGUARDARLA COMO UNA DE
LAS ACCIONES NATURALES.
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