DOLOR ABDOMINAL
RECURRENTE
Dra. María Delfina Cetraro Cardó
Gastroenteróloga Pediatra
DEFINICION
-Tres episodios de dolor
- Durante los últimos 3 meses
- Interferencia con las actividades diarias
Apley, Naish 1,958
CRITERIOS DE ROMA II
Clasificación de los desordenes Funcionales Pediátricos
G 1 Vómitos
G 2 Dolor abdominal
G 2 a Dispepsia
G 2 b Síndrome de intestino irritable
G 2 c Dolor abdominal funcional
G 3 d Migraña abdominal
G 2 e Aerofagia
G 3 Diarrea funcional
G 4 Desórdenes de la defecación
ENFERMEDADES ORGÁNICAS
ASOCIADAS
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiaca
Infecciones
Malabsorción de Carbohidratos
Insuficiencia pancreática
Enfermedad hepática
Enfermedad vesicular
Enfermedad del tracto urinario
Relujo Gastroesofágico
Gastritis
Ulcera duodenal o gástrica
SIGNOS DE ALARMA
(red flags signals )
Pérdida de peso
Retardo el crecimiento
Retardo de la pubertad
Enfermedad perianal
Historia familiar de enfermedad GI
Vómitos persistentes
Disfagia
Hematemesis
Fiebre
Rash
Diarrea persistente y/o nocturna
Incontinencia fecal
Artritis
Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood Recurrent
Abdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review .
Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 – 1875
Variable de 0.3 - 19 %
Mayor prevalencia en mujeres
Dos picos de mayor frecuencia : 4 a 6 años y en la
adolescencia temprana.
Mayor asociación en niños con compromiso familiar
y socioeconómico
Asociado con psicológica comorbilidad en la
infancia y en la etapa adulta
No puede establecer la incidencia, los factores que
predicen la prolongación de los síntomas o si es un
factor de riesgo para desórdenes funcionales en la
etapa adulta.
CONTROL INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in
gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol
51: 29-33 Suppl 1. 2002
Comparación de la hipersensibildad en pacientes con
síndrome de intestino irritable y en sujetos sanos
Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in
gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33
Suppl 1. 2002
Sensación de dolor inducida por la distensión rectal en pacientes
con Síndrome de intestino irritable y en pacientes sanos
Vias responsables del control del dolor
Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in
gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33
Suppl 1. 2002
Activación de la corteza y el tálamo después de la distensión rectal
en pacientes con Síndrome de intestino irritable y sanos
Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in children
with functional abdominal pain. Journal of Pediatrics
Vol 139 N 6 Dec 2001
Disminución del umbral de percepción
visceral en el recto en pacientes con SII y en
pacientes con DAR vs controles.
Disminución del umbral de percepción
visceral en el estómago en pacientes con
DAR pero no en SII .
Elevado score de ansiedad en 45 % de los
pacientes.
Duración de los síntomas está asociado con
alto score de ansiedad y depresión .
FISIOPATOLOGIA
Anormalidades en el sistema nervioso
enterico
Disregulación en la comunicación cerebrointestino
No se identifican anormalidades motoras
severas
Pueden tener una anormal reactividad del
intestino a estímulos fisiológicos, estímulos
nocivos tensionales o estímulos
psicológicos .
FISIOPATOLOGIA
Puede estar asociado con hiperalgesia
visceral, a una disminución del umbral de
dolor en respuesta a cambios en la presión
intraluminal
Procesos mucosos inflamatorios pueden
causar sensibilización de los nervios
aferentes y estar asociados con el inicio de
la hiperalgesia visceral.
Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor
articular, anorexia, vómitos, náuseas,
excesivos gases y alteración de los
movimientos intestinales
Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptom
subtypes based on the ROME II criteria for Pediatric
Functional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped Gastro
Nutr Vol 38 N 2 . Feb 2004
FGID
n
Síndrome de intestino irritable
48
44.9 %
Dispepsia funcional
17
15.9%
Dolor abdominal funcional
8
7.5 %
Migraña abdominal
5
4.7 %
29
27.0 %
Ninguno
% 107 pacientes con DAR
HISTORIA CLINICA
Tiempo del dolor, frecuencia, localización, calidad.
Síntomas asociados : diaforesis, nauseas,
mareos.
Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta
de ciertas comidas, relación con stress o
ansiedad, relación con el ciclo menstrual, y
medicación usada
Presencia de signos de alarma
Historia familiar de enfermedad inflamatoria
intestinal o enfermedad ulcero péptica.
EXAMEN FISICO
Examen completo
Evaluación del crecimiento
Dedos en palillo de tambor, rashes,
artritis, inflamación perirrectal
Generalmente es irrelevante e
inespecífico
No deben haber signos peritoneales
Caso 1 : Síndrome de intestino
irritable
Paciente de 15 años, mujer con historia de 4 meses de
intenso dolor abdominal y se asocia a diarrea intermitente
Antecedente de muchos años de dolor abdominal pero
menos intenso. Ocurre en el día , en cuadrantes inferiores
del abdomen y empeora en las mañanas. Es agudo y tipo
retortijón. Se acompaña de náuseas pero no de vómitos,
palidez y diaforesis. Refiere urgente urgencia de defecar .
Las heces son líquidas o blandas y tiene sensación de
evacuación incompleta. El dolor frecuentemente es
después de comer y por eso ha restringido su ingesta.
Examen físico, crecimiento y desarrollo normal. Examenes
de laboratorio normales
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE
INTESTINO IRRITABLE
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Dolor o discomfort abdominal al menos por 12
semanas, no necesariamente consecutivas, en un
período previo de 12 meses.
Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos
/día o menor de 3 / sem) y forma de las heces .
Mejoría con la defecación
Anormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o
sensación de incompleta defecación).
Pasaje de moco, gases o sensación de distensión
abdominal
No hay evidencia de anormalidades estructurales ni
metabólicas
MANEJO
Cambios dietéticos : Eliminar alimentos ricos
en grasa, OH , cafeina, carbohidratos
pobremente absorbibles, fructuosa ,
estachiosa y rafinosa.
Lactosa no debe restringirse si no hay
evidencia de malabsorción.
Medicación : terapia anticolinérgica,
Antidepresivos, Antagonistas de rectores de
Serotonina.
Terapia psicológica para el manejo del stress
Camilleri, M y col : Review article : Irritable Bowell
Syndrome. Alim The Phar Vol11 . 1997
La eficacia de los anticolinérgicos- Antiespasmodicos
CASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONAL
Niño de 8 años de edad con discomfort epigástrico
luego de la alimentación. Sensación de náuseas y
llenura luego de algunos bocados. Ocasionalmente
ardor epigástrico. Nunca ha presentado vómitos,
regurgitación dolor torácico subesternal, dolor a la
deglución o sensación de atoro. Ocasionalmente lo
despierta en la noche pero es más severo en la
mañana y frecuentemente no va al colegio. No ha
presentado pérdida de peso .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE DISPEPSIA
FUNCIONAL
Persistente o recurrente dolor abdominal
de al menos 12 semanas , en los últimos
12 meses, ubicado en el hemiabdomen
superior.
No aliviada exclusivamente con la
defecación o asociada a un cambio en la
consistencia de las heces.
No evidencia de enfermedad orgánica,aún
con endoscopia digestiva alta.
MANEJO
Cambios en la dieta : eliminación de
cafeína, comidas abundantes o ricas en
grasa, tabaco y OH
Terapia antiácida : Bloqueadores H2 o
IBP. Si no hay respuesta realizar
endoscopia alta.
Procinéticos
Otros : Antieméticos , antidepresivos
tricíclicos a bajas dosis.
Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A
prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000
Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents :
A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri
2000
Resultados de Endoscopia digestiva alta
Hyams, J y col : Dyspepsia in children and
adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr
Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000
Seguimiento de la población en estudio
CASO 4 : MIGRAÑA ABDOMINAL
Niña de 10 años con historia de dolor abdominal
intermitente. Episodios de inicio agudo, 1 vez al mes
.Inicio temprano en la mañana , entre 5 y 7 am. ,
presentando palidez y diaforesis , con dolor intenso
periumbilical. Dura las siguientes 6 a 12 horas y
generalmente se acompaña de intensas náuseas y
vómitos. Al final de cada episodio se duerme y al
despertar no refiere ningún síntoma y tiene hambre. Entre
episodios está asintomática. El crecimiento y desarrollo y
el examen físico son normales. Tiene una fuerte historia
familiar de migraña.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MIGRAÑA
ABDOMINAL
DIAGNOSTICO
Tres o más episodios paroxísticos y agudos
de dolor abdominal intenso de al menos 2
horas de duración , en la línea media , en los
últimos 12 meses.
Períodos libres de síntomas en los intervalos.
Dos de las siguientes características : Cefalea
durante los episodios, fotofobia durante los
episodios, historia familiar de migraña y
cefalea localizada en un solo lugar.
No evidencia de enfermedades metabólicas ,
GI o estructural o bioquímica del SNC
MANEJO
Prevención de los episodios : Propranolol
o Ciproheptadina
Otros : Pizotifen , Antidepresivos
tricíclicos, Carbamazepina
CASO 5 : AEROFAGIA
Niño de 5 años con problemas de distensión abdominal,
dolor abdominal y una marcada flatulencia durante 4
meses. El abdomen se distiende marcadamente a lo largo
del día. Frecuentemente elimina gases por el recto y tiene
eructos ruidosos. Durante la distensión refiere dolor y no
quiere comer. Heces normales. Crecimiento y desarrollo
normales. Abdomen distendido pero blando sin masas
detectables.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AEROFAGIA
MANEJO
Psicoterapia o terapia de conducta
Tranquilizar al paciente
Limitar uso de goma de mascar y bebidas
bicarbonatadas.
Loening-Baucke, V : Aerophagia as cause of gaseous
abdominal distension in Toddler. Case report . Jour Ped
Gastr Nutr Vol 31. Augt 2000
CASO 5 : SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL FUNCIONAL
Niño de 13 años con dolor abdominal de 3 meses de
evolución. Inicialmente tuvo una infección viral con dolor
abdominal , vómitos , fiebre y diarrea , qu afectó a su
familiares y amigos. A pesar de que el resto se recuperó
rápidamente, el siguió presentando dolor abdominal
difuso. Presentación sólo diurna, nunca lo despertaba de
noche. Luce fatigado y tiene cefalea y el dolor está
presente todo el tiempo. Náuseas leves, pero no vómitos,
diarrea o constipación . Ha faltado a clases y el año
académico ha sido estresante para él, de pobre calidad y
sensación de no pertenecer al grupo. Crecimiento y
desarrollo normales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ABDOMINAL
FUNCIONAL
DIAGNOSTICO
Dolor abdominal de al menos 12 semanas
de evolución , en escolar o adolescente,
con ocasional relación con eventos
fisiológicos.
Algunas pérdidas del funcionamiento
diario .
Dolor no simulado.
Insuficientes criterios para clasificarlo en
otros desórdenes funcionales.
MANEJO
Mínima mejoría con la dieta
No hay datos de eficacia de la medicación
anticolinérgica
Uso ocasional de antidepresivos tricíclicos
Psicoterapia
Stordal, K y col : Recurrent abdominal pain : A five
year follow study . Acta peaediatrica Vol 94 2005
44 niños selecionados con DAR : 20 (45%) con
anormalidades orgánicas
De los 24 : 10 (41%) con criterios para SII, 13
(24%) dolor abdominal funcional y 1 (4%)
migraña abdominal.
El grupo DAR reportó más dolor abdominal y
cefalea en los últimos 3 meses que el grupo
control.
Ausencia escolar fue mayor en el grupo de DAR
Controles médicos y uso de analgésicos fue
similar .
No se pudieron identificar los factores de
riesgo en la evaluación inicial para predecir la
persistencia del dolor .
GRACIAS
POR SU ATENCION
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