Hipocalcemias e
Hipercalcemias
Dra. Silvia Viviana Karlsbrum
Médica endocrinóloga
División Endocrinología. Sección Metabolismo Mineral
Hospital Carlos G. Durand
HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia
Calcemia > 10.5 mg/ dl
Calcio iónico > 5.40
Fisiopatología
A) Resorción ósea aumentada:
PTH
PTH rp
1-25 (OH2)D3
Citoquinas:interleuquina 1α ,interleuquina
1β, factor de necrosis tumoral α , TGFB
Fisiopatología
B)Aumento de reabsorción tubular de calcio
Intoxicación con tiazidas
HPT 1rio
PTH rp
Fisiopatología
Absorción Gastrointestinal excesiva de
calcio:
Intoxicación con vitamina D
Sarcoidosis
Linfoma
Fisiopatología
Otros: DeshidrataciónDiabetes insípida
Nefrogénica por hipercalciuria
Poliuria + náuseas y vómitos
 Deshidratación  Reducción del volumen
de líquido extracelular  Reducción del
filtrado glomerular  Exacerbación de la
Hipercalcemia.
Clasificación de Hipercalcemias
Mas Frecuentes:
HPT 1rio
Enfermedad maligna:
PTHrp (carcinoma de pulmón- esófago
-cabeza y cuello- riñón- ovario- epidermis)
MTS óseas líticas( mieloma- Ca de mama)
Producción ectópica de 1-25OHvit.D3
Clasificación de Hipercalcemias
Menos Frecuentes:
Enfermedades endocrinológicas:
Tirotoxicosis
Enf. De Addison
Enfermedades granulomatosas
Sarcoidosis
Clasificación de Hipercalcemias
Inducidas por drogas:
Vitamina D
Diuréticos tiazídicos
Litio
Aminofilina
Vitamina A
Intoxicación con Aluminio( I.Renal cronica)
Clasificación de Hipercalcemias
Misceláneas:
Inmovilización
Fallo renal agudo y crónico
Nutrición parenteral
Clasificación de Hipercalcemias
Raras:
Enfermedades endocrinológicas
Feocromocitoma
Tumor productor del Vip
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Sindrome lácteo alcalino
Hipofosfatasia
Clasificación de Hipercalcemias
Raras:
Enfermedades granulomatosas
TBC
Histoplasmosis
Lepra
Coccioideomicosis
Manifestaciones clínicas
A) Signos de disfunción neurológica
Menor concentración
Hipersomnia
Depresión
Confusión
Coma
B) Debilidad muscular
Manifestaciones clínicas
C) Constipación, anorexia,nauseas,vómitos
D) Poliuria,polidipsia
E) Deshidratación
F) Nefrolitiasis (15-20% de HPT primario)
G) Alteraciones del trazado ECQ:
Bradicardia – Acortamiento del QTBloqueo AV 1er grado- Arritmias
Hipercalcemia Maligna
1) Hipercalcemia Humoral (PTH rp)
2)Hipercalcemia asociada a tumores
Hematológicos
3)Hipercalcemia asociada a tumores
sólidos
Hipercalcemia Humoral Maligna
Síndrome clínico caracterizado por la
producción de PTHrp
Tumores que lo producen: cabeza y cuelloEscamoso de pulmón- esófago-vulva y
ovario- riñón y vejiga-epidermis
MIELOMA MULTIPLE
IL 1
IL 6
IL 21
TNF
LINFOTOXINA
RANK LIGANDO
REABSORCION OSEA
AUMENTADA
IL 1 DESACOPLE?
INHIBICION DE
FORMACION
MIELOMA MULTIPLE
AUMENTADA
REABSORCION OSEA
FORMACION
INHIBICION DE
LESIONES OSTEOLITICAS
75-90%
PERDIDA OSEA
OSTEOPENIA/FRACTURAS
10-25%
HIPERCALCEMIA
HIPERCALCIURIA
MARCADORES DE RESORCION AUMENTADOS
MARCADORES DE FORMACON DISMINUIDOS
Diagnóstico:Ca elevada +PTH Suprimida
Aumento de resorción ósea.
Hipercalcemia asociada a
Linfomas
Aumento de resorción ósea por activación
de los osteoclastos:
1) Linfoquinas
2) Aumento síntesis 1-(25OH D3)
3) Producción PTHrp
Hipercalcemia asociada a
tumores sólidos
1/3 a ½ de estos tumores metastatizan en
hueso.
Tumores que más frecuentemente hacen
metástasis en hueso: mama,pulmón,próstata
Metástasis: líticas- blásticas
Complicaciones de las MTS líticas:
Dolor óseo, Fx patológica,compresión
nerviosa, hipercalcemia.
Hipercalcemia asociada a
tumores sólidos
Mecanismo molecular de la metástasis osteolítica
PTHrp activa a los osteoclastos y provoca aumento de
la resorción ósea.
TGF es liberada en el medio óseo por los
osteoclastos
TGF aumenta la producción de PTHrp
PTHrp es el efector de TGF en la patogénesis de la
metástasis osteolítica
RANK L mediatiza los efectos de PTHrp para activar
a los osteoclastos.
preosteclastos
RANK L
osteoblastos
osteclastos
PTHrP
TGF ß
célula tumoral
Hiperparatiroidismo primario
Incidencia: 1/500- 1/1000
Sexo: Mujer/ hombre:3/1
Edad: sexta década de la vida
Niños y Adolescentes:MEN I,o II
Origen: Adenoma:80%
Hiperplasia:15-20%
Ca de paratiroides:<0.5%
Hiperparatiroidismo primario
Causas:
A) Irradiación externa de cuello
B) PRAD I: defectos en el gen regulador del
crecimiento.
C) Inactivación del gen supresor tumoral.
Hiperparatiroidismo primario
Formas clínicas:
1)Hiperparatiroidismo primario asintomático
2)Crisis hipercalcémica
3)MEN tipo I y II
4)HPT primario fliar.
5)HPT primario neonatal.
Hiperparatiroidismo
Primario
Población
n=84
25
Varones=10
20
Mujeres=74
Relación M:V=7,4:1
15
Edad (18-82)
10
Asintomaticos
Sintomaticos
5
0
1988
1990
1992
1994
1996
Consultas por Osteoporosis
1997
n: 45
Varones: 9
Mujeres: 36
37-87a
236
19%
11,1%
13,3%
46,6%
17%
•DEF VIT D:
•CELIACOS:
•HIPERCALCIURIA
c/s litiasis
21 / 46,6% / 8,8%
6 / 17% / 2,5%
6 / 13,3% / 2,5%
•HPP:
5 / 11,1% / 2,1%
•PAGET:
•MALIGNIDAD :
4 / 9% / 1,6%
3 / 6,6% / 1,27%
Div Endocrino
Htal Durand
Hiperparatiroidismo
Primario
síntomas
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
SINTOMAS
ACCIONES DE PTH SOBRE
ORGANOS BLANCO
HIPERCALCEMIA
PRESENCIA DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
ALTERACIONES OSTEOARTICULARES
OSTEOPENIA
OSTEOPOROSIS
REABSORCION SUBPERIOSTICA
QUISTES OSEOS - TUMORES PARDOS
CONDROCALCINOSIS
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
ALTERACIONES RENALES
HIPERCALCIURIA
HIPERFOSFATURIA
BICARBONATURIA
HIPERURICOSURIA
HIPOMAGNESURIA
LITIASIS RENAL
NEFROCALCINOSIS
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO HIPERCALCEMIA
Ca R TÚBULO RENAL
POLIURIA
POLIDIPSIA
HIPERGASTRINEMIA
SIND. ACIDO
SENSITIVO
RENINA
ANGIOTENSINA
CATECOLAMINAS
HIPERTENSION
ARTERIAL
PRODUCTO CALCIOFOSFORO
CALCIFICACION
TEJIDOS BLANDOS
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
DIAGNOSTICO
BIOQUIMICO
Hiperparatiroidismo Primario
Indicación Quirúrgica
DEPENDE DE LA CLINICA
DEPENDE DEL LABORATORIO
DEPENDE DE LA DENSITOMETRÍA
NO DEPENDE DE LA POSITIVIDAD DE LAS IMAGENES
IMAGENES
ECOGRAFIA
CENTELLOGRAFIA
RESONANCIA MAGNETICA
Tratamiento médico del
hiperparatiroidimo primario
•Control parcial de la calcemia.
• Control parcial de la calciuria.
•Aumento de la DMO no universal.
•Persistencia de la enfermedad.
• Altos costos.
Hiperparatiroidismo Primario
Indicación Quirúrgica
• Nefrolitiasis.
• Enfermedad Ósea.
• Sobrevivientes de Hipercalcemia
aguda.
• Calcemia mayor 1mg./dl. del límite
superior del método.
• Hipercalciuria.(400mg/24hs)
• DMO por debajo de 2.5 DS (T-Score)
raquis, cadera o radio distal
• Pacientes menores de 50 años.
• Pacientes en quienes la vigilancia médica
no es deseable o posible.
Diagnóstico Diferencial
PTH
25(OH) D3
1,25(OH)2D3
Fosfatasa Alcalina ósea
Marcadores de
remodelación
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES:
Hidratación
Diuresis salina
Diálisis
Movilización
Tratamiento
MEDIDAS ESPECIFICAS:
Plicamicina ( Mitramicina )
Bifosfonatos:Etidronato, Pamidronato
Clodronato, Ac.Zoledrónico
Calcitonina
Nitrato de galio
Tratamiento de enfermedad de base.
Diagnóstico
Medición de Ca iónico en lo posible
Medición de PTH rutinariamente
8 de133 pacientes con cáncer e hipercalcemia
tuvieron diagnóstico
De hiperparatiroidismo primario
A.E. Stewart. New.England. J Of Medicine.2005
Medidas generales
Remover el calcio de los fluidos enterales y parenterales
Suspender el uso de calcio
Suspender medicamentos que aumenten la calcemia
Aumentar la movilidad del paciente
Suspender drogas sedativas: analgésicos
Tratar de aumentar el fósforo que suele estar bajo
A. E. Stewart. 2005
Hidratación salina y calciuresis
Administrar 200-300 ml/hora solución salina en
infusión continua
Diuréticos de aza: sólo administrarlos cuando se haya
alcanzado la hidratación completa
Diálisis: en pacientes refractarios a las medidas previas,
o en insuficiencia renal, o insuficiencia cardíaca
A.E. Stewart.2005
Bifosfonatos: clasificación según la potencia
Etidronato5mg
Clodronato1500mg
Pamidronato30-90mg
Ibandronato 2-6 mg
Zoledronato 4-8mg
15-45%
40-80%
30-100%
50-77%
86-88%
10-12 días
12-14 días
15-30 días
25-30 días
30-80 días
Efectos adversos
Respuesta en fase aguda ( 30% de los pacientes):
hipertermia,mialgias y cuadro pseudogripal
Anormalidadeselectrolíticas: hipocalcemia(50%),
hipofosfatemia, Hipokalemia
Hipocalcemias
Fósforo alto
Con PTH baja:
Congénitas
Aplasia de paratiroides
Disembriogénesis branquial
Hiperparatiroidismo materno
Adquiridas:
Post quirúrgico
Autoinmune
Infiltrativa (hemocromatosis)
Sarcoidosis, enfermedad de
Wilson
Hipomagnesemia crónica
Hipermagnesemia aguda
Post dosis Yodo 131
Idiopáticas
Con PTH alta:
Congénitas
Pseudohipoparatiroidismo
Adquiridas
Hipomagnesemia aguda
No relacionadas con PTH:
Fallo renal
Hemólisis
Rabdomiolisis
Síndrome de lisis tumoral
Carga de fósforo exógeno
Laxantes
Enemas
Quemaduras
Hipocalcemias
Fósforo bajo
Con vitamina D baja:
Dieta inadecuada
Síntesis disminuída en piel
Síndrome de mala absorción
Gastrectomía
Enfermedades del intestino delgado
Insuficiencia pancreática
Colestiramina
Alteraciones por 25 hidroxilación
Enfermedad biliar crónica
Cirrosis biliar primaria
Aumento del catabolismo
Difenilhidantoína
Fenobarbital
Aumento de excreción
Sindrome nefrótico
Resistencia vitamina D
Raquitismo tipo I
Raquitismo tipo II
Fósforo variable
Metástasis osteoblásticas
Pancreatitis aguda
Síndrome de Hungry Bone
Drogas
Enfermedades críticas
Síndrome de shock tóxico
Hipocalcemias
Manifestaciones clínicas
a)
Neuromusculares. Aumento de irritabilidad neuromuscular. Tetania latente o manifiesta
Signo de Schvosteck (+) 10% de normales
Signo de Trouseau (-) 30% hipocalcemia
Parestesias. Calambres
Broncoespasmo, estridor laríngeo, cólico intestinal y biliar
b)
Sistema nervioso central.
Irritabilidad, depresión, trastornos mnésicos, neurosis, psicosis, extra piramidalismo por
calcificación de
ganglios basales, convulsiones, edema de papina.
c)
Cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca congestiva
ECG: prolongación del QT
d)
Oftalmológicas
Catarata subcapsular
e)
Dermatológicas
Impétigo herpetiforme, psoriasis pustular de Zumbusch, candidíasis mucocutánea
f)
Oseas
Oteoesclerosis. Osteitis fibrosa quística. . Osteodistrofia renal, raquitismo, osteomalaisa
g)
Intestinales
Síndrome mala absorción, esteatorrea.
Hipoparatiroidismo post quirúrgico
Incidencia 1-17%
Complicación post cirugía de cuello por patología
tiroidea, paratiroidea o laringea
Latente o manifiesta
Parcial o completa
Transitoria o permanente
Variables que afectan el nivel de calcio
Tejido paratiroideo funcional remanente
Enfermedad ósea preexistente
Enfermedad tiroidea preexistente
Hipoparatiroidismo idiopático
Comienzo temprano: síndrome de Di George
Comienzo tardío:
Patologías autoinmunes asociadas: candidíasis
mucocutánea. Tiroideopatías, falla ovárica, anemia
perniciosa, alopecia.
Vitiligo, cirrosis biliar primaria, miastenia gravis,
esteatorrea, diabetes tipo I
Síndrome de Ham: Moniliasis severa,
Hipoparatiroidismo, Addison.
Anticuerpos: anti PTH 33%
Examples of the Physiological Role of Magnesium
I.
A.
B.
C.
II.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
III.
A.
B.
C.
Enzyme substrate ( ATPMg, GTPMg )
ATPase or GTPase ( Na+, K+ ATPase, Ca++ ATPase )
Cyclases ( adenylate cyclase, guanylate cyclase )
Kinase ( hexokinase, creatine kinase, protein kinase )
Direct enzyme activation
Adenylate cyclase
Na+, K+ ATPase
Phospholipase C
Creatine kinase
Phosphofructokinase
5-phosphoribosyl-pyrophosphate synthetase
Lipoprotein lipase
Influence membrane properties
Potassium transport
Calcium channel activity
Nerve conduction
Manifestations of Magnesium Depletion
I.
II.
III.
IV.
A.
B.
C.
D.
Bone and mineral metabolism
A.
Hypocalcemia
impaired PTH secretion
renal and skeletal resistance to PTH
resistance to vitamin D
B.
Osteoporosis (putative)
Neuromuscular
A.
Positive Chvostek´s and Trousseau´s sign
B.
Spontaneus carpal-pedal spasm
C.
Seizures
D.
Vertigo, ataxia, nystagmus, athetoid and chorioform movements
E.
Muscular weakness, tremor, fasciculation and wasting
F.
Psychiatric: depression, psychosis
Potassium homesotasis
A.
Hypokalemia
renal potassium wasting
decreased intracellular potassium
Cardiovascular
Cardiac arrhythmia
EKG: prolonged P-R interval and Q-T interval, U waves
atrial tachycardia, premature contractions and fibrillation
junctional arrhythmias
ventricular premature contractions, tachycardia, fibrillation
sensitivity to digitalis intoxication
torsades de pointes
Myocardial ischemia/infarction (putative)
Hypertension (putative)
Atherosclerotic vascular disease (putative)
Magnesium Deficiency
Causes of Magnesium Deficiency: Renal Loss
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Chronic parenteral fluid therapy
Osmotic diuresis
glucose (diabetes mellitus)
mannitol
urea
Hypercalcemia
Drugs
diuretics (furosemide, ethacrynic acid)
aminoglycosides
amphotericin B
viomycin
capreomycin
pentamidine
cisplatin
cyclosporin
Alcohol
Metabolic acidosis (starvation, ketoacidosis, alcoholism)
Primary renal hypomagnesemia
Renal diseases
chronic pyelonephritis, interstitial nephritis and glomerulonephritis
diuretic phase of acute tubular necrosis
postobstructive nephropathy
renal tubular acidosis
post renal transplantation
Bartter´s Syndrome and Gitelman´s Syndrome
Causes of Magnesium Deficiency:
Gastrointestinal Disorders
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Prolonged nasogastric suction/vomiting
Acute and chronic diarrhea
Malabsorption syndromes
Extensive bowel resection
Intestinal and biliary fistulae
Protein-caloric malnutrition
Acute hemorragic pancreatitis
Primary intestinal hypomagnesemia (neonatal)
Tratamiento
Paciente asintomático con hipocalcemia moderada
(7.5-8.5 mg/dl) : Suplemento oral de calcio 250 - 500
mg cada 6 horas
Paciente sintomático o con calcemias menores 7.5
mg/dl: Calcio: gluconato de calcio, 1 o 2 ampollas en
100 ml dextrosa en agua 5%, a pasar en 5 -10
minutos
Gluconato de calcio 10 ampollas en 1000 ml dextrosa
en agua 5%, a pasar en 24 horas
MUCHAS GRACIAS!!!
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