PARATIROIDES Y
HOMEOSTASIS
DEL CALCIO
Dr. Orlando Rodríguez S.
Medicina 1
HSJD
HOMEOSTASIS DEL CALCIO
I. El calcio es fundamental para:
Formación del hueso Ca10(PO4)6(OH)2
Coagulación sanguínea (cofactor)
Contracción muscular
Activación e inhibición de enzimas
Liberación de hormonas y
neurotransmisores
Función nerviosa (diferencia de
potencial y despolarización)
División y proliferación celular
II. Homeostasis Normal:
Deposito corporal de 1.2 .kg (99% en
hueso)
Rango normal de 8.6 mg/dl a 10.3
mg/dl
50% viaja libre y es biológicamente
activo
40% está unido a albúmina
10% formando complejos de citrato
Necesidades diarias de 1 gramo
Absorción aumenta con la infancia,
embarazo y lactancia, AA y lactosa.
Absorción disminuye con alta ingesta
de calcio y al aumentar la edad.
III. Mecanismos que controlan
la homeostasis:
Control de la absorción por
el intestino → Vitamina D
Control de la absorción
renal → PTH y Calcitonina
Control de la liberación
desde el hueso → PTH y
Calcitonina
Trastornos de la Homeostasis del
Calcio
IV. Hipercalcemia: > 10,3 mg/dl (total);
5,1 m/dl (Iónico)
Signos y síntomas:
Lentificación de la respuesta nerviosa
Dolor y fragilidad ósea,
radiotransparencias y erosiones si la
hipercalcemia es por aumento de
reabsorción ósea
Litiasis renal
Calcificaciones ectópicas (corazón,
páncreas, útero, hígado)
Cefalea, dolor abdominal, náusea,
vómitos, hiporexia, estreñimiento y
pérdida de peso
Debilidad, cansancio
Poliuria, deshidratación e Insuficiencia
Renal
QT corto en el ECG y arritmia cardiaca
V. Hipocalcemia: <8.6 mg/dl (total);
4,5 mg/dl (Iónico)
Signos y síntomas:
Respuesta nerviosa
hiperexcitable
Parestesias
Cambios de humor, depresión,
etc.
Tetania (por contracciones
incontroladas)
Espasmos carpopedales: Signo
de Trosseau
Excitabilidad neuromuscular:
Signo de Chvostek
Prolongación del QT, arritmias
cardiacas
Hormonas implicadas en la
Homeostasis Cálcica
VI. PTH (Paratormona)
84AA
Síntesis en células principales de la paratiroides
Liberación responde a la disminución de la
calcemia
Se une a receptores, activa el AMPc (renal, óseo e
intestinal)
RENAL:
- Aumenta la reabsorción del Calcio e H+ en túbulo
distal
- Disminuye la reabsorción de fosfato y bicarbonato
en
túbulo proximal y distal
- Aumento de la síntesis de α-1-hidroxilasa
HUESO:
- Disminuye la síntesis de colágeno y aumenta la
liberación de prostaglandinas
- Sobre osteoclastos aumenta la actividad lítica
- Aumenta la síntesis de colagenasas, aumenta la
liberación de hidrogeniones
- Desmineralización ósea y liberación de Calcio y
Fosfato
INTESTINO:
- Indirectamente al activar Vitamina D
- Aumento de captación de Calcio y Fosfato en la
dieta
- Déficit: Hipocalcemia
- Exceso: Hipercalcemia
VII. Calcitonina
32AA
Síntesis en células C de tiroides
Liberada en respuesta a hipercalcemia
y por aumento de Ca++ en capilares
intestinales
Se fija al receptor → activa AMPc
Receptores en células tubulares
renales y osteoclastos
Disminuye la reabsorción de calcio y
fosfato renal
Disminución de la acción
osteoclástica en hueso
No hay efectos clínicos por déficit o
exceso
Papel importante en embarazo y
lactancia
Protege frente a entradas súbitas de
calcio en intestinos
Útil en tratamiento de hipercalcemia
VIII. Vitamina D
Derivado del colesterol
Procede de la piel (D3) Fotoisomerización por
luz UV
Procede de la dieta (10%; D2)
Principales fuentes son pescado y huevos
Se activa en riñón por α- 1 –hidroxilasa
Regulada por PTH
La GH, cortisol, estrógenos y prolactina
aumentan la síntesis de α-1-hidroxilasa
(crecimiento, embarazo y lactancia)
Fija a receptores → intestinal, osteoblastos,
células epidérmicas → “complejo” que
promueve síntesis de proteínas implicadas en
la absorción del calcio
Intestino: aumento de la absorción de fosfato
y calcio
Hueso: aumento de la liberación de calcio y
fosfato (osteoclastos)
Riñón: aumento de reabsorción de calcio y
fosfato
Además colabora con la diferenciación en
células hematopoyéticas, linfopoyéticas,
óseas y epidérmicas
Déficit y exceso (raquitismo y osteomalacia)
LX. Causas del déficit de
Vitamina D
Primaria
- Disminución de la ingesta
- Disminución de la síntesis
cutánea
Secundaria
- Obstrucción de vía biliar +
síntesis cutánea insuficiente
- Bloqueo a la circulación
enterohepática
- Enfermedad celiaca →
disminución de la absorción de
grasas y vitaminas liposolubles
- Enfermedad hepática → cirrosis
→ disminuye 25-OH
- Enfermedad renal → diminuye la
α-l-hidroxilasa → osteodistrofia
renal
X. Osteoporosis
Disminuye matriz de colágeno más
que falla de calcificación, disminuye
masa ósea y mineralización NL
Hueso trabecular o cortical proclive a
fracturas
Mayor susceptibilidad en postmenopausicas y caucásicas
Estrógenos, testosterona y
andrógenos suprarrenales protegen
contra pérdida ósea
Máxima masa ósea 25-30 años, > 35
años pierden 0,3 - 0,5% por año
(hombres y afrocaribeños), la mujer
pierde 2-5% al año
Hormonoterapia y prevención:
- Calcio suplementario
- Calcitonina (?)
- Ejercicio
- Maximizar masa ósea para
retardar el inicio de síntomas
XI. Cinética del Calcio-Fósforo y
Magnesio
VALORES
NORMALES
Calcio
8,6 — 10,3 mg/dl
Fósforo
2,5 — 4,5 mg/dl
Magnesio
1,3 — 2,2 mg/dl
El 65% del calcio filtrado es reabsorbido en tubulo
proximal
Los fosfatos son reabsorbidos en porción proximal
de tubulos (proceso dependiente de sodio, bajo
acción inhibitoria de PTH)
Se excreta del 5-20% del P en orina, 0,5-5% de
Calcio y del 2-10% de Mg++
La calcitonina aumenta la excreción de sodio,
calcio, magnesio y P
Los metabolitos del calciferol parecen tener
muchos efectos en el manejo renal del Ca++ ,P+ y
Mg++
La entrada y salida de calcio del hueso es de ± 8
mg/kg/día
Todas las enzimas que requieren ATP utilizan Mg++
Los fosfatos intracelulares están unidos a
proteínas, lípidos y ácidos nucleicos
La mineralización ósea ocurre en 6-12 días (fase
primaria) → 60-70% y la fase secundaria termina en
1-2 meses
Los osteoblastos son células con citoplasma
basófilo y aparato de Golgi bien desarrollado que al
rodearse de matriz se llaman osteocitos
Los osteoclastos son células móviles
multinucleadas ricas en fosfatasa ácida y cuya
función principal es la reabsorción
XII. Paratiroides
Derivadas del endodermo
Superiores → tercera y cuarta bolsas
branquiales
Inferiores → tercera bolsa, junto con el
timo
Superiores cerca de la unión de la
tiroidea media y recurrente
(retroesternal)
Inferiores usualmente lateral a la
tráquea (mediastino anterior con
timo?)
6% hay 6 paratiroides
Peso 120 mgs en hombres y 140 mgs
en mujeres
Forma elipsoide de ± 6 x 5 x 2 mm
Células principales secretan PTH
PTH aislada en 1959
Proteína simple de 84 AA y PM 9600
Almacenada en aparato de Golgi y
secretada según calcemia
Fragmento C terminal (más activo)
Degradada en hígado y riñón, tiene
una vida media de 1 a 10 minutos
XIII. Regulación de secreción
de PTH
Calcio iónico
Magnesio
Vitamina D
Agonistas β, NE, isoproterenol,
PgE, dopamina, aumentan PTH
Ag α, disminuyen PTH
La PTH aumenta la reabsorción
de calcio en el túbulo proximal y
distal (por AMPc)
La PTH produce fosfaturia y
natriuresis por disminución de
absorción en túbulo proximal y
secreción de fosfatos en el distal
La PTH disminuye la reabsorción
de bicarbonato en túbulo
proximal → acidosis renal
proximal
XIV. Calcitonina
Producida en células C o
parafoliculares (tiroides)
Originadas en cresta neural (0,1
de masa tioridea)
Polipéptido de 32 AA
Secreción estimulada por calcio,
catecolaminas, pentagastrina,
glucagón, gastrina,
colecistokinina, etc.
Favorece disminución de la
reabsorción ósea: disminuye la
fosfatasa alcalina, disminuye
fosfato e hiperfosfaturia
XV. Hiperparatiroidismo
Aumenta secreción de PTH
Incidencia 1:1000
Más frecuente en ancianos (70%> 70
años, raro en < 20 años)
Más frecuente en mujeres
Causas:
- Adenoma único (500 mg →
20g; 80%)
- Hiperplasia de células
principales o células claras
(15 y 1%)
- Carcinoma (4%)
XVI. Manifestaciones del
Hiperparatiroidismo
RENALES:
L.R.U. oxalato o fosfato de calcio
Nefrocalcinosis
Acidosis tubular proximal
Diabetes insípida
OSEAS:
Dolor óseo
Fracturas patológicas
Quistes óseos
Osteomalacia, osteopetrosis
Osteitis fibrosa quística
Condrocalcinosis
GASTROINTESTINALES:
Ulcera péptica: aumento de HCI y gastrina
Adenomatosis múltiple Tipo I ó Zollinger Ellison
NEUROLÓGICO Y MUSCULAR:
Labilidad emocional
Disminución de la memoria
Depresión
Trastornos neuromusculares
Miopatía proximal y atrofia
Hiperreflexia
Anosmia — Disfagia
Hipoacusia - disestesias
OTROS:
QT corto
Calcificaciones ectópicas (renal, pulmón, arterias)
HTA idiopática (en 20-60%)
XVII. Laboratorio
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
Aumento de fosfatasa alcalina
PTH ↑↑
3-5 AMPc ↑↑
1,25 OHCC ↑
Hipomagnesemia y acidosis
hiperclorémica
XVIII. Tratamiento del
Hiperparatiroidismo
Cirugía solo en caso necesario,
siempre en CA
En 4-12 horas disminuye la calcemia y
normaliza en 4-7 días
Médico: mitramicina (disminuye el
Ca++, pero daña hematopoyesis),
bifosfonatos (disminuyen la acción de
los osteoclastos)
Hiperparatiroidismo y embarazo:
- Hipercalcemia → aborto o muerte
neonatal
- Hipocalcemia postparto > 48 hrs. por
frenación de PTH neonatal
Hiperparatiroidismo secundario: IRC
— raquitismo — osteomalacia —
malabsorción — Acidosis tubular renal
— Fanconi Hipercalciuria idiopática
Hiperparatiroidismo terciario:
independiente
XIX. Hipoparatiroidismo
Disminuye secreción de PTH o su
acción a nivel periférico
Hipocalcemia e hiperfosfatemia
Síntomas y signos:
- Aumento de excitabilidad NM
(Trousseau y Chvostek)
- Parestesias en manos, pies y
peribucales
- Espasmo carpopedal
- Estridor laríngeo
- Crisis convulsivas
- Irritabilidad — Depresión — Paranoia
— Psicosis
- Pseudotumor cerebris
- Calcificación en núcleos de la base
(20%)
- QT prolongado → taquicardia
ventricular
XX. Causas del
Hipoparatiroidismo
Post quirúrgico: 0,3 — 33%, en
1-3% post tiroidectomía
Idiopático
- Atrofia de paratiroides
- Ac contra paratiroides
positivos
- Puede asociarse a Insuficiencia
Suprarrenal, hipogonadismo, DM
y anemia perniciosa
- En ausencia del timo y
moniliosis mucocutánea crónica
(Sd Di George)
Hipomagnesemia
- Inhibe secreción de PTH
- En alcoholismo se asocia a
Calcio y Mg++ bajos
XXI.
Pseudohipoparatiroidismo
Más frecuente en mujeres que en
hombres (2:1) 8 años
PTH ↑↑ por resistencia periférica
Excreción de AMPc urinario
luego de PTH
Corta estatura
Obesidad
Cuello corto
Retardo mental
Calcificaciones subcutáneas y
osificación
Exostosis y acortamiento de
metatarsos y falanges
(> compromiso del IV y II
metacarpiano)
XXII. Tratamiento
Vitamina D o 1,25 OHCC
1-2 mg/día (50-100 uds)
Calcio: 4-5 g CaCI / día o 1-2 g de
Carbonato de Calcio / día
1,25 OHCC: 0,5-2 mg/día
Las tiazidas y la dieta
hiposódica pueden normalizar la
calcemia (?)
El objetivo es mantener la
calcemia entre 8-9 mg/dI
XXIII. Raquitismo y
Osteomalacia
2 fuentes de Vitamina D: D2
(orgesterol irradiado), D3
(fotoconversión del DHC)
Vitamina D: almacenada en
sangre, músculo o tejido
adiposo, transformada en hígado
a 25 OH D3 y almacenada
igualmente
Transformándose luego a 1,25
OHCC (riñón); 24,25 OHCC (?);
25, 26 OHCC (riñón)
En resumen PTH ↑ formación de
1 α hidroxilasa → formación de
1,25 OHCC
XXIV. Causas de raquitismo y
osteomalacia
Raquitismo Nutricional
- Inicia entre 6-24 meses
- Trastornos de dentición
- Deformidad ósea
- Debilidad muscular
- Retardo de marcha
- Predisposición a infecciones pulmonares
Osteomalacia
- Menos florida
- Dolores óseos espontáneos o a la presión
- Lumbago crónico
- Dolores costales y de pies
- Xifosis
- Fracturas patológicas
- Incidencia real (?) Dx diferencial con
osteoporosis
Tratamiento
- Desde Vitamina D 5000 uds/día
(osteomalacia nutricional) hasta dosis altas
de Vitamina D en raquitismo dependiente de
Vitamina D
XXV. Osteoporosis
Reducción
de masa ósea
por unidad de
volumen
XXVI. Patogénesis y
tratamiento
Aumenta reabsorción ósea
Balance (-) ↓ absorción GI y ↑ pérdidas
en orina
↓ estrógenos ↑ sensibilidad a PTH
↓ Calcitonina (?)
Calcio, Fósforo y fosfatasa alcalina
NLs
Rx
- Radiolucidez
- Densitometria ósea (+)
- Riesgo de fractura
Tratamiento
- Calcio y Vitamina D
- Estrógenos en post menopausia
inmediata
- Calcitonina y Bifosfonatos
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