COLONOSCOPIA
EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO
Dr. Fabián Hurtado
Coloproctologia
Dr. Manuel Álvarez
Gastroenterología
DEFINICION
Sangrado agudo o crónico de una fuente
distal al ligamento de treitz
87 – 95 % proceden del colon
Dis.Colon Rectum 2005;48:2010-2024
INTRODUCCION
• Abarca: - Sangre oculta en heces
- Anemia ferropenica
- Melenas
- Hematoquezia ( mas común )
- Sangrado masivo
• Guías de manejo son limitadas a diferencia
del SDA
Surg Endosc(2001) 15:1373-1380
INTRODUCCION
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1/5 de los SDA
Incidencia anual 21 x 100.000 adultos
Se incrementa con la edad ( 63-77 años)
Diverticulosis y enfermedad vascular
Generalmente autolimitado +/- 80 %
Mortalidad < 5 % secundario comorbilidades
ASGE – Guideline 2005
Gastroenterology 2006;130:165-171
INTRODUCCION
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50% anemia y compromiso hemodinamico
10% sincope
30% cambios ortostaticos
Mortalidad en hospitalizados por SDB 2.4% y
aumenta a 23.1% si ocurre durante una
hospitalización por otra causa
Gastroenterology 2006;130:165-171
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
ENDOSCOPICO
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Sangrado activo
Vaso visible no sangrante
Coagulo adherido
Sangre fresca
Divertículo ulcerado y sangre fresca alrededor
CARACTERISTICAS CLINICAS
ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O
RECURRENCIA
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Transfusión > 2 Uds GRE y / o
Hematocrito < o = 20 %
FC > o = 100 / minuto
PA sistólica < o = 115 mmHg
Sincope
Gastroenterology 2006;130:165-171
CARACTERISTICAS CLINICAS
ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O
RECURRENCIA
• Ausencia de dolor abdominal
• Uso aspirina o AINES
• > 2 condiciones comorbidas
Gastroenterology 2006;130:165-171
FORMAS DE PRESENTACION
• Hematoquezia : origen distal o SDA ( 11 % )
• Melenas : origen proximal al colon o ciego
• Sangrado masivo por recto y / o
inestabilidad de signos vitales es importante
excluir SDA
FORMAS DE PRESENTACION
• > 65 años : Ectasia vascular, divertículos
colitis isquémica, neoplasias
• Jóvenes : anorectal, infecciones , EII
• Enfermedad vascular previa incrementa el
riesgo para colitis isquémica
• Comorbilidades asociadas , RT, riesgo para
angiodisplasias
FORMAS DE PRESENTACION
• Inmunosuprimidos : CMV : 25 %, linfoma
• AINES se asocian a enfermedad diverticular
• Dolor leve + sangrado : enfermedad
diverticular - ( ectasia vascular)
• Dolor importante + sangrado : EII o colitis
isquemia
CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO
BAJO
CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO
BAJO
CAUSAS ESPECIFICAS : Divertículos
• Causa mas frecuente, colon derecho
• Sangrado activo , rojo brillante, evidente,
volúmenes grandes
• Colonoscopia: raro ver sangrado activo
• Cesa espontáneamente 80 % y recurre en
10 - 40%
• Por exclusión de otras fuentes
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Diverticulos sangrantes
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Heat probe ( electrocoagulación )
Coagulación bipolar / multipolar
Inyección epinefrina
Clips metálicos
Uso individual o juntos
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
DIVERTICULO
DIVERTICULO
CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Causa común de sangrado agudo, crónico y
oculto
• Colon derecho : 62 % y múltiples
• Etiología incierta, asociada a la edad
• Típicamente pequeñas y no sangrantes
• Comorbilidades asociadas como IRC
CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Post - radioterapia en recto
• Sangrado < severo que en Enf. diverticular
• Ectasia sin estigmas de sangrado activo
(lesión plana, vaso visible, 2-10 mm,
coagulo adherido, sangrado submucoso )
• Por exclusión
CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Terapia térmica: éxito 87 %
• Terapia inyección
• Solas o combinadas
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
ANGIODISPLASIAS
ANGIODISPLASIAS
ANGIODISPLASIA
ANGIODISPLASIA
CAUSAS ESPECIFICAS
Post - polipectomia
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2–6%
> Riesgo uso de warfarina
> Riesgo lesiones > 1 cm
No riesgo con antiagregantes plaquetarios
Termocoagulación, inyectoterapia, mecánicos
CAUSAS ESPECIFICAS
Hemorroides
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5 - 10 %
Volumen bajo e intermitente de sangrado
Sangre roja brillante
Métodos mecánicos ( bandas elásticas )
ASGE – Guideline 2005
HEMORROIDES
CAUSAS MENOS COMUNES
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Ulcera rectal solitaria
Ulcera estercoralis
Vasculitis, fistula aorto - entérica
Ulcera de dieulafoy
Endometriosis
Fisura anal
Intususcepción
ASGE – Guideline 2005
Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
CAUSAS MENOS COMUNES
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Divertículo de meckel
Varices rectales ( colopatía portal )
Colitis isquémica, infecciosa, radiación
Colitis por desfuncionalización
AINES + (enf. Diverticular)
EII + ( AINES )
Idiopática : 25 %
ASGE – Guideline 2005
Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
VARICES RECTALES
COLITIS ISQUEMICA
COLITIS ISQUEMICA
C. PSEUDOMEMBRANOSA
COLITIS POST - RADIACION
MANEJO ENDOSCOPICO
Endoscopia digestiva alta
• Inestabilidad hemodinámica
• En sangrado agresivo
• Enf. ulcerosa previa, aines, síntomas
gastrointestinales altos, ( SNG +)
• Colonoscopia no concluyente
ASGE – Guideline 2005
Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
MANEJO ENDOSCOPICO
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Anoscopia
Rutinaria
Como parte del examen físico
Fácil de hacer
No costosa
Lesiones anorectales
Hemorroides, laceraciones, fisuras, fistulas
MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia de urgencia
• Determinar la localización y tipo de sangrado
• Identificar pacientes con hemorragia
continua o en alto riesgo de resangrado
• Potencial intervención endoscópica
MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia
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Es segura y provee un diagnostico especifico
Con o sin preparación intestinal
PEG : mejora diagnostico ( 2 Lts 1 hora-SNG )
10 - 15 % pacientes con colonoscopia urgente
requieren terapia
Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia
• Sangrado activo
• Vasos visibles
• Coágulos adheridos
Se asocian con curso severo o alta recurrencia
MANEJO ENDOSCOPICO
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Terapia colonoscopica
Termocoagulación mono - bipolar: 87% éxito
Inyección : adrenalina u otros agentes
Métodos mecánicos : clips metálicos, bandas
Laser
Sonda caliente ( heat probe )
Argón plasma
Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
MANEJO ENDOSCOPICO
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Termocoagulación
Directamente ( monopolar )
Indirectamente ( laser )
A través del tejido ( bipolar, argón plasma)
Causan edema, coagulación de proteínas,
contracción vasos = hemostasia
Perforación colon derecho 2.5% ( bipolar )
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación
Monopolar
• Electrodo neutral en el cuerpo del paciente
• Energía desde sonda a través del cuerpo
paciente
• Profundidad de coagulación mayor
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación
Bipolar
• La energía pasa a través del tejido contenido
entre los dos electrodos de la sonda
• Energía limitada al área blanco
• Riesgo : perforación
MANEJO ENDOSCOPICO
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Termocoagulación
Argón plasma
Gas de argón ionizado sin contacto entre la
sonda y el tejido
Energía pasa a través del cuerpo y retorna con
un electrodo neutral en la piel
Profundidad de penetración : 0.8 – 3.0 mm
Riesgo de perforación < 1 %
COLITIS POSTRADIACION
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación
Laser
• Nd : YAG : distensión abdominal, fuente de
laser no móvil
• Causa coagulación del tejido
• Profundidad de penetración : 0.2 - 0.6 mm
TERAPIA INYECCION
• Fácil y de bajo costo
• Agujas de inyección en vaina de teflón
• Extensión de la aguja 4 mm a limitar la
penetración
• Usualmente adrenalina
• Vasoconstricción y compresión del vaso
• 1 - 2 ml ( 1 : 10.000 – 20.000 dilución )
TERAPIA INYECCION
• Efectos adversos: taquicardia, arritmias, HTA
• Otros: alcohol, tetradecil sulfato de sodio,
etanolamina, polidocanol
• Menos eficaces que adrenalina
• Cianocrilato cemento : varices rectales
• Riesgo: ulceración y resangrado
METODOS MECANICOS
Clips metálicos
• Cierre seguro y definitivo de vasos
• Menos resangrado
• Menos complicaciones
Bandas elásticas : hemorroides
• Riesgo : dolor, resangrado
LIGADURA BANDAS
LIGADURA BANDAS
LIGADURA BANDAS
FLUJOGRAMA DE MANEJO
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology
Vol.22.No 2,pp.295-312,2008
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