Virus de la Hepatitis A
Dr. Raúl Román
Serv. Infectologia & Med. Trop.
Hosp. San Roque
S.S. de Jujuy
Definición

Es una infección aguda, en ocasiones
asintomático que produce inflamación y
necrosis
hepática
en
forma
autolimitada, que nunca evoluciona
hacia la cronicidad y es producido un
virus de la familia Picornaviridae.
Reseña histórica





Antigua China: brotes compatibles con
ictericia estacional.
Europa XVII-XVIII periodos de guerra.
1885: ictericia catarral por los patólogos
Bamberger y Virchow: tapones mucosos
en conductos biliar común.
1923: Blumer: adultos jóvenes y niños y
en invierno y otoño
Hepatitis
sérica:
1883
hepatitis
secundaria a la vacuna antiviruela
Reseña histórica



2°
Guerra
Mundial:
análisis
epidemiológicos hepatitis tanto séricas
como infecciosa y en voluntarios:
incubación y transmisión
1950: VHA y VHB
1973: Feinstone y col. Aislaron en M.F.
partículas que determinaba el agente
etiológico VHA, de allí 20 años de
investigación hasta llegar actualmente
al uso de vacunas efectivas
Clasificación


VHA pertenece a la familia de los
PICORNAVIRIDAE, que incluye a los
enterovirus y los rinovirus humanos.
Género: HEPARNAVIRUS
Aspectos principales del VHA
Virión
No
encapsulados,
estructura icosahédrica
esférica,
diámetro 27-28 nm
Ac. Nucl. Única tira de RNA lineal, polaridad
positiva, 7478 nucleótidos
Densidad Maduro: 1.32 a 1.34 g/cm3
Cápsides
vacías
con
genoma
incompleto: 1.27 g/cm3
Partículas menos estables de virión
mas abierta: 1.4 g/cm3
Condición
Estable
de
estabilidad
56°C x 30´
Calor
Reducción
capacidad
infección
In
activación
completa
60°C por 12 hs. 70°C x 4´
T° ambiental 1 1:350 T° amb., 80°C x 5¨
semana
60 min
85°C x 1¨
25°C 1 mes en
Autoclave 121°C
heces secas
x 30´
Ácidos
solventes
U.V.
Formalina
Cloro
pH3, T° amb. 3
hs.
Éter, cloroformo,
freón
1.1W,0.9 cm 1´
0.5-1mg ClHO/L 1:4000, 37°C 72
60´
hs
1.5-2.5
ClHO/L 15´
mg
Composición antigénica




Se han identificado varios serotipos por
medio del genoma pero parece ser que solo
hay un SEROTIPO.
Los Ac. poli y monoclonales dirigidos contra
el determinante antigénico mayor, sería
capaz de detectar cepas VHA aisladas en
diferentes partes del mundo: UNICO
SEROTIPO MAYOR
Genotipos: I, II, III, VII
Mas tres adicionales: IV, V, VI en los monos
y pueden ser de origen simiano
VARIACION DE HUESPEDES



Los seres humanos son el único reservorio
para el VHA
1961 se descubrió un brote de hepatitis
relacionado con chimpancés
En primates no humanos se detectó Ac VHA,
chimpancés, gorilas, orangutanes, gibones,
macacos, esto podía indicar la existencia de
un reservorio animal o la presencia de virus
con reacción cruzada a la naturaleza.
Epidemiología



Datos de relevamiento VHA, patrones mas
importantes de infección:
De distribución mundial, típico de la niñez,
mas común en condiciones de hacinamiento
y escasa higiene.
La disminución de la incidencia de VHA en
los países desarrollados se asocia con el
acceso a agua de buena calidad y a mejor
manejo y tratamiento de los desechos
humanos.
Patrones globales de transmisión del VHA
Capacidad
endémico
Tasa de
enfermedad
Edad pico de
la infección
Patrones de
transmisión
Elevada
Baja a elevada
Inicios de la niñez
De
persona
a
persona,
brotes
infrecuentes
Moderada
Elevada
Niñez
tardía/principios
de la adultez
De
persona
a
persona,
brotes
contaminación de
alimentos/agua
Baja
Baja
Principios
adultez
Muy baja
Muy baja
Adultez
de De
persona
a
persona,
brotes
contaminación de
alimentos/agua
Viajeros,
brotes
infrecuentes
Distribución etaria de VHA (USA)
Grupo de
edad (años)
Total
<5
5-14
15-24
25-44
45-64
> 64
N° de casos
31582
2053
6666
6382
12160
2801
1042
Tasa x
100000
10.42
17.99
18
14.85
5.65
3.18
Prevalencia con respecto a la edad

Patrón A

Patrón B

Patrón C
Países en vías de desarrollo,
VHA hiperendémico, niños <10 años están
infectados, enfermedad rara, condiciones de
higiene y sanidad mala
Mejores condiciones de higiene
y sanidad, aumento de la edad de exposición,
disminución de tasa total de infecciones,
exposición en niños es baja y aumenta en
adultos, pueden haber mas casos clínicos y ser
un problema en salud publica.
Ocurre
en
comunidades
cerradas, donde el virus ha sido erradicado y
reintroducido, con el total de casos en niños y
adultos, ya que no han estado expuestos
antes.
Relación de la edad y el género con la
infección






VHA se transmite en forma entérica y es
común en los niños pequeños.
Superpoblación, no agua limpia o sistemas
inadecuados para la remoción y el
tratamiento de los desechos.
La exposición en niños es UNIVERSAL.
La infección es INAPARENTE o LEVE, no es
problema en salud.
Aumentan niveles de higiene, aumenta la
edad media de exposición.
Prevalencia por sexo es igual, profesiones
Patrones epidémicos




VHA se presenta con patrones cíclicos
cada 5 a 10 años. En décadas recientes
la tasa de declinación de la infección se
asocia
con
una
pérdida
de
la
periodicidad de la enfermedad en
muchos países centrales.
1969-1971: el 49% de ptes. < 15 años
El 18% > 30 años. Melbourne, Australia
1975: la incidencia bajó: 61% 15 a 29 años
Corredor endémico de Hepatitis A y sin especificar
Provincia de Jujuy - Año 2005
90
80
Casos
70
Epidemia
60
50
Alarma
40
30
Seguridad
20
Semanas
Fuente: Departamento Vigilancia Epidemiologica
52
49
46
43
40
37
34
31
28
25
Exito
19
16
13
10
7
4
1
0
22
10
Factores de riesgo asociados VHA
Factor de riesgo
% de casos totales
Contacto personal
Con cuidados diarios
Viaje al extranjero
Con epidemias
HSH
UDI
Desconocido
24
15
5.5
4.7
3.8
2.4
44.5
Formas de transmisión: Duración de
la capacidad de infección
Eliminación
del VHA en
M.F.
Se lo encuentra 14-21 días antes de la
ictericia y 8 días después de la
aparición de la ictericia.
[VHA] se reduce en los primeros 7
días
de
enfermedad,
no
encontrándose ya a los 14 días
Viremia
VHA se encuentra en sangre durante
el
período
de
incubación
y
probablemente permanezca después
del inicio de los síntomas e incluso
luego de la aparición del Ac.
Circulantes.
Vías de infección
Persona a
persona:
vía fecaloral
Contactos íntimos, familia con niños
pequeños, rara vez se transmite por contacto
casual.
La transmisión vertical es extremadamente
rara, al igual que los casos en neonatología.
Por alimentos contaminados, son brotes
explosivos con un período de incubación mas
largo.
Transport
e por los
alimentos
y el agua
Alimentos limpios contaminados por el
personal o los alimentos pueden estar
contaminados en origen, como los mariscos,
provenientes
de
aguas
contaminadas.
Frutillas congeladas, en su recolección o en el
procesamiento.
Los manipuladores de alimentos (?) 1920:
casos de transmisión hídrica, infrecuentes.
Patogenia
Período de
incubación
Es inespecífica, los síntomas son vagos,
ictericia puede pasar desapercibida. Orina
oscura es la mas útil.
Oscila de 2-7 semanas, con una media de
4 semanas.
La incubación es independiente de la
inoculación, depende de la dosis
infectante.
Replicación
viral
Fecal-oral, VHA ácidos  estómago
replicación intestinal higado se
elimina por sinusoides hepáticos y
canaliculos  intestinos  mat. fecal.
El VHA se aísla de Hígado, bilis y materia
fecal
Patogenia




VHA no es citopático en cultivos. Estudios en seres
humanos no muestran necrosis hepatocítica difusa.
Mecanismos inmunes para explicar la patogenia. El
daño celular se produce por respuesta inmune
mediada por células, mientras que los Ac.
Circulantes limitan la diseminación del virus
Se encuentran grandes [VHA] en hepatocitos antes
de HEPATITIS.
Linfocitos T atraídos por VHA conectan con las cel.
infectadas y desencadenan la inmunopatogenia. Los
linfocitos TCD8+ median el daño cel. hepático y las
natural killer lisan cel. en cultivos.
Aspectos clínicos








HA es una enfermedad aguda o subclínica
con manifestaciones variadas, autolimitada y
leve.
Determinante de severidad: EDAD
Anictéricos/ ictéricos; 12:1- 1:3,5; edad
2000 CDC: 9% > 50 años; Mortalidad: 72%
>90% de los casos en < 5 años son silentes
Serol (+): 34.5% casos asintomáticos con
hepatrograma normal
Serol (+): 45.7% casos con laboratorio leve
alterado y cuadro subclínico
Serol (+): 20% ictericia
Síntomas





Entre los días 1 a 7 del inicio de la ictericia los
pacientes refieren cuadro leve- PRODROMO- No son
motivo de consulta.
Fiebre 40°, escalofríos, cefaleas, leves, malestar
gral. fatiga. Pérdida de apetito, vómitos y pérdida
de peso. Visión u olfación de alimentos produce
naúseas y asco al cigarrillo.
Un modo atípico: diarrea, tos, rinorrea o artralgias,
urticaria sin colestasis.
Signo guión: coluria acoliaictericia escleróticas,
piel y mucosas.
Materia fecal colorida a 2-3 semanas del inicio.
Examen físico





Hígado agrandado y doloroso y consistencia
firme, bazo palpable en 15%.
Alrededor de la 3° semana los pacientes se
sienten mejor, sin hepatomegalia y niveles
normales o casi normales de ALT y AST
La evolución clínica y los hallazgos no difieren
en el embarazo, no se documentó casos de
transmisión al feto.
HA en pacientes portadores de VHC VHB
pueden ser mas severas y hasta fatales.
No hay evidencia sobre aumento de la
severidad en pacientes con VIH
Clínica de HA epidemia en Shangai 1988
Tasa de
casos
fatales
Edad
310746 casos de enero/mayo,
47 muertes: 0.015%.
25 hepatitis fulminante,
15 con enfermedad hepática
crónica
12-71 años,
90.8% de 20 a 40 años
Incubación 21.6 días, rango de 12 a 36 días
Signos/sín %
tomas
Ictericia
84
Hallazgos
% complicaciones %
clínicos
Hepatomegalia 87 Colestasis
5.3
Perdida de 82
peso
Malestar
80
gral.
Esplenomegalia 9
HDA
1.2
Erupción
cutánea
3
PTP
0.1
Fiebre
76
Edema leve
2
Síndrome Guillain 0.1
Barré
Náuseas
69
Petequias
2
Aplasia roja
Vómitos
47
Arritmias
0.8 AHA
Dolor
abdominal
37
0.1
0.1
Mielitis transversa 0.1
neuritis óptica
Complicaciones
Hepatitis
colestasica
Fiebre, prurito, ictericia prolongada 12 –18 sem.
Bili 12 a 29 mg/dl, ALT< 500UI/L, Tto.
Corticoides, benigno.
Enfermedad
recidivante
12%, segundo pico de la enfermedad mas leve,
con ALT y Bili mas bajas, curso favorable y sin
secuelas
Extrahepática
Encefalitis posviral, Guillain Barré, colecistitis,
pancreatitis, IRA secundaria a nefritis intersticial,
anemia aplásica o hemolítica, PTP, artritis ,
vasculitis y crioglobulinemia
Hepatitis
fulminante
Enfermedad hepática aguda severa con
encefalopatía en persona previamente sana, la
mortalidad se relaciona con la edad, exitabilidad,
irritabilidad, insomnio, confusión, vómitos,
laboratorio compatible con insuf. Hepática
Diagnóstico de laboratorio







Linfocitosis leve con células mononucleares atípicas,
no diagnóstico
Nivel medio de ALT: 1952 mUI/mL
Nivel medio de AST: 1442 mUI/mL
Los niveles altos de ALT no se correlacionan con
gravedad
Fosfatasa alcalina elevación leve, si persiste, hepatitis
colestásica
Bilirrubina variable, se correlaciona con la edad,
valores hasta 39 mg/dl
IgM específica presenta al inicio o en el aumento ALT,
RIE o ELISA. Permanece (+) por 3 a 6 meses
Inmunidad




IgG anti VHA persiste por toda la vida
La
inmunización
pasiva
con
inmunoglobulina
sérica
provee
protección completa contra la infección
VHA
IgM e IgG tiene actividad neutralizante
y ambas aparecen en el inicio de la
enfermedad
Los linfocitos T, los linfocitos T
citotóxicos y los NK tiene participación
en la patogenia
Prevención




El método mas efectivo para el control de las
infecciones entéricas es la mejoría de los
estándares de higiene y sanidad, en especial a la
provisión de agua potable.
Las prácticas de buena higiene, lavado de
manos, restricción de trabajadores enfermos.
Los pacientes internados sólo requieren
aislamiento entérico, lavado de mano aún
con uso de guantes
Los viajeros deben ser advertidos sobre los
alimentos: “hiérvalo, cocínelo, pélelo u olvídelo”
Inmunización pasiva


La inmunoglobulina de reservorio o
gamaglobulina hoy tiene importancia en
la profilaxis contra VHA: viajeros,
fuerzas de paz, militares y contactos
La inmunización pasiva/activa resulta a
partir del uso de IG en el contexto de la
posexposición. Útil para prevenir la
diseminación de casos en brotes
pequeños o cerrados.
Inmunoprofilaxis preexposición VHA
Edad
Duración de la
(años) exposición
Tiempo corto <3
<2
Profilaxis recomendada
<2
<2
3-5 meses
IG 0.06 mL/kg
> 5 meses
IG 0.06 mL/kg cada 5 meses
>2
Tiempo largo o
corto
Vacuna VHA
Vacuna VHA + Ig si la exposición <2
semanas
IG si el paciente se rehúsa a la
vacunación
meses
IG 0.02 mL/kg
Recomendaciones profilaxis posexposición VHA
Edad
años
Tiempo exposición
Profilaxis
recomendada
Todas <2 sem desde la exposición
IG, 0.02 mL/kg
Todas >2 sem desde la exposición
Ninguna
>2
>2 sem desde la expos. y con
probabilidad de reexposición
IG, 0.02 mL/kg
+ vacuna
<2
<2 sem desde la expos. o para la
profilaxis preexposición
IG 0.06 mL/kg c/5
meses durante el
período de exposición
>2
>2 sem desde la exposición pero
son probables reexposiciones
Vacuna
Inmunización activa




Se han aprobado dos vacuna VHA inactivados para su uso
en USA, las vacunas que recibieron licencias son de cepas
de cultivo en células. Son seguras y muy inmunogénicas.
Ambas vacunas crecen en células RMC-5 purificadas,
inactivadas en formalina con Al de adyuvante: efectivas en
2 semanas en una dosis IM. 97 al 100% de efectividad.
Se puede repetir a los 6-12 meses si se espera
reexposición: protección 10 a 30 años
Los títulos obtenidos con refuerzos son muy elevados, pero
menores a los conseguidos tras la infección natural
Recomendaciones de ACIP
Viajeros
3/1000 x mes 20/1000 a los que viven en
condiciones locales, Suecia es la principal
causa de VHA, tasa de protección 97%.
Vacunar 4 semanas antes
Personal
militar
La protección de la vacuna supera a la IG
Etnias
Problemas brotes endémicos continuos, alta
tasa de enfermedad, se ha recomendado
vacunar para romper los ciclos
HSH
Se podría deber a múltiples parejas o sexo oral,
daría
inmunidad
multitudinaria
en
la
comunidad
UDI
Por los hábitos de higiene y prácticas
de dopaje, incluso los no UDI
Deben recibir vacunas
Receptores
hemoderivado enfermedades hemáticas,
s
para
las
Empleos de
riesgo
Individuos
que
trabajan
con
desechos,, plomeros, veterinarios,
personal de salud, centros de
cuidados diurnos
Otros
individuos
pacientes con enfermedades hepáticas
crónicas
cocineros
o
manipuladores
de
alimentos
Brotes



Comunidades con tasa elevadas de VHA:
inmunización sistemática a >2 años y
vacunación
acelerada
a
niños
susceptibles.
Comunidades con tasa intermedias: si se
puede identificar a los subgrupos para
limitar la diseminación.
En centros de cuidados diurnos,
hospitales, instituciones para incapaces,
tradicionalmente se controlaron con IG.
Estrategias para el control de la
enfermedad

Países en vías de desarrollo donde se
tiene una alta tasa de exposición a
edades temprana pero con tasa de
enfermedad baja no esta contemplado el
uso de vacunación masiva.


A medida que los estándares de vida
mejoran se pueden tener mayores
problemas con la enfermedad.
El costo de programas de vacunación
puede que no lo conviertan en una
prioridad cuando se lo compara a otros
problemas sanitarios.
Tratamiento y manejo

Ningún tratamiento específico.
La identificación de pacientes en insuficiencia
hepàtica que deban recibir un transplante es
dificultosa ya que el 60% de ellos sobreviven.
La gran mayoría de los pacientes no se
internan, los niños con incontinencia o diarrea
serán internados en habitaciones separadas.
El reposo estricto no es necesario, ya que no
hay evidencia sobre efectos en la recuperación.
Se debe proscribir el alcohol.

Todos los casos se recuperaran sin secuela.




Muchas gracias
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Virus de la Hepatitis A - Ministerio de Salud Jujuy