OTROS CUIDADOS
PALIATIVOS
Claudia Juliana Salazar Lozada
Residente 2º Hematología
Hospital La Fe de Valencia
Noviembre de 2011
Causas de emesis en el paciente
hematológico
 Quimioterapia – Radioterapia
 Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia,
hiponatremia, hiperglicemia.
 Uremia
 Fármacos (opiáceos)
 Gastroparesia: Fármacos (vincristina). Diabetes
 Ansiedad – Nauseas/vómito anticipatorio
Fisiopatología
ESTIMULOS
PERIFERICOS
VISCERALES
Y
VASCULARES
INFLAMACION
ISQUEMIA
IRRITACION
ZONA
DESENCADENANTE
DE
QUIMIORRECEPTO
RES
CORTEZA
CEREBRAL
SISTEMA
LIMBICO
CENTRO DEL
VÓMITO
FORMACIÓN
RETICULAR
DORSOLATERAL
QUIMIOTERAPIA
DOLOR
ASIEDAD
APARATO
LABERINTICO
VESTIBULAR
Emesis inducida por QT
FISIOPATOLOGÍA:
 Impulsos aferentes desde quimiorreceptores
hasta el centro del vómito (vía vagal aferente)
 Neurotransmisores activados por agentes
quimioterápicos: Serotonina, dopamina,
acetilcolina, histamina, canabinoides, opiaceos,
neurokinina-1
Emesis inducida por QT
FACTORES DE RIESGO:




Agente QT específico.
Dosis
Horario y ruta de administración.
Variabilidad individual: sexo, edad, QT previa,
historia de alcoholismo (menor inicidencia)
 Nauseas: Más frecuente en jóvenes,
prolongadas más que agudas, severas,
resistentes al tratamiento.
Emesis inducida por QT
CLASIFICACIÓN:
 Aguda: Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs.
 Diferida (o tardía): 24 horas después de la
administración de quimioterapia (Cisplatino,
ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamida
administrados en dosis altas o durante dos o
más días consecutivos.
 Anticipatoria: Antes del comienzo de un nuevo
ciclo de quimioterapia. Más común nausea que
vómito. 18 -57%
 Avanzada: Requiere agentes de rescate
 Refractaria: Falla de profiláxis y rescate
Guías clínicas
NCC GUIDLINES 2011
Clasificación de QT según riesgo
emético
RIESGO EMÉTICO ALTO > 90%
ESMO/MASCC
Cisplatino
Ciclofosfamida >1500 mg/m2
Carmustina
Dacarbazina
Doxorrubicina >60 mg/m2)
Epirrubicina >90 mg/m2
NCCN
RIESGO EMÉTICO MODERADO
(30-90%)
NCCN
ESMO /MASCC
Trióxido de arsénico
Azacitidina
Bendamustina
Busulfán
Carboplatino
Ciclofosfamida <1500 mg/m2
Citarabina >200 mg/m2
Daunorubicina
Doxorrubicina <60 mg/m2
Epirrubicina <90 mg/m2
Idarrubicina
Irinotecán
Melphalán
Metrotexate >250 mg/m2
Oxaliplatino
Citarabina >1 g/m2
Carboplatino
Ifosfamida
Ciclofosfamida <1500 mg/m2
Doxorrubicina
Daunorrubicina
Irinotecan
Azacitidina
Bendamustina
Clofarabina
Alemtuzumab
RIESGO EMÉTICO BAJO (10-30%)
ESMO/MASCC
NCCN
Paclitaxel
Docetaxel
Mitoxantrona
Doxorrubicina liposomal
Topotecán
Etoposido
Metotrexate
Gemcitabina
Citarabina <1g/m2
5-Fluoracilo
Bortezomib
Citarabina < 200 mg/m2
Docetaxel
Etoposido
Gemcitabina
Metotrexate >50 mg/m2 <250
mg/m2
Mitomicina
Mitoxantrona
Paclitaxel
Tiotepa
Topotecán
RIESGO EMÉTICO MÍNIMO (<10%)
ESMO/MASCC
NCCN
Bleomicina
Busulfán
Fludarabina
Vinblastina
Vincristina
Bevacizumab
Alemtuzumab
Asparaginasa
Bevacizumab
Bortezomib
Citarabina<100 mg/m2
Fludarabina
Metotrexate< 50 mg/m2
Rituximab
Vincristina
Vinblastina
Tipos de fármacos antieméticos
 Antagonistas de los receptores de dopamina
(Fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas)
 Antagonistas del receptor 5HT3
 Antagonistas del receptor de neurokinina 1
 Corticosteroides
 Canabinoides
 Benzodiazepina
Tratamiento antiemético
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
DOPAMINERGICOS:
 Fenotiacinas:
 Bajo y moderado riesgo emético.
 Proclorperazina:(compazine) VO, IM, IV y rectal.
 Dosis de 10 a 50 mg 3 o 4 cuatro veces por día
 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) IV en QT de alto riesgo
 RAM: REP (distonías agudas, acatisias,
síndrome neuroléptico maligno, acinesias y
discinesias) y sedación. Administración IV
rápida, altas dosis: marcada hipotensión
 BUTIROFENONAS.
Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas,
Haloperidol IV, IM 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas
 BENZAMIDAS:
Metoclopramida: Antagonista competitivo débil en
los receptores de 5-HT3. Aumenta la presión
inferior del esfínter esofágico y mejora la tasa del
vaciado gástrico
IV: de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor
frecuencia) por tres a cinco dosis
• RAM: acatisia (>30 años), efectos distónicos
extrapiramidales (<30 años) Biperideno,
difenhidramina
Antagonistas del receptor 5-HT3
 Bloqueen la estimulación de la serotonina en
nervios espinal y vago, la ZDQ y otras
estructuras del SNC.
 Menos efectos adversos que antagonistas
dopaminérgicos.
Antagonistas del receptor 5HT3
 Granisetrón, ondansetrón, dolasetrón: Similar
eficacia y perfil de seguridad. Menos efectivos
en emesis retardada.
 Dolasetrón IV no recomendado en guías NCCN
2011: asociado con incremento en riesgo de
arritmias.
 Polanosetrón: > afinidad por el receptor 5HT3.
Vida ½ 40 horas. Varios estudios multicentricos,
randomizados, doble ciego, fase III:
superioridad en prevención de emesis en QT
alto y moderado riesgo emético, principalmente
en retardada
NCCN 2011: 1ª LINEA
Antagonistas de la sustancia P
(antagonistas del receptor de NK-1)
• Aprepitrán: Oral
• Fosaprepitrán: IV
• Múltiples estudios: aprepitant + antagonista del
receptor de 5-HT3 + dexametasona mejora el
control de la emesis aguda en comparación con
un receptor antagonista 5-HT3 + dexametasona
• NyV agudo o diferido, relacionada con
quimioterapia altamente emética. Moderado
riesgo emético?
Corticosteroides
 1ª linea en politerapia alto y moderado riesgo
emético
 Inmunodepresión.
 Debilidad muscular proximal
 Necrosis aséptica de los huesos largos.
 Cataratas.
 Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes
 Supresión suprarrenal con hipocortisolismo.
 Aumento de peso.
 Irritación GI.
 Insomnio. Letargo
 Ansiedad. Cambios de humor. Psicosis.
Otros fármacos
•
•
•
•
Canabinoides: Dronabinol. Nabilona
Benzodiazepinas: Lorazepam
Olanzapina
Jengibre
Pautas antieméticas adaptadas al riesgo
ALTO RIESGO EMÉTICO
NCCN
-DIA 1: Antagonista del receptor
de 5-HT3 (ondansetrón,
granisetrón, dolasetrón o
palonosetrón), dexametasona
(12 mg) y aprepitant (125 mg),
+/- lorazepam
ESMO/MASCC
-Dexametasona (8 mg) los días
2–4 más aprepitant (80 mg) los
días 2 y 3, con o sin lorazepam
los días 2–4.
MODERADO RIESGO EMÉTICO
NCCN
Día 1:
-Antagonista 5HT3 + Dexametasona 12 mg
-+/- Aprepitant – fosaprepitan
-+/- Lorazepam
-+/- IBP
Días 2-3:
-Antagonista 5HT3 o Dexametasona o Aprepitant
-+/- Lorazepam +/- IBP
ESMO/MSCC
ANTRACICLINAS:
Día 1:
-Antagonista 5HT3 + Dexametasona + Fos(aprepitant)
Día 2-3:
Aprepitant
NO ANTRACICLINAS:
Día 1:
-Palonosetron + Dexametasona
Días 2-3:
Dexametasona
BAJO RIESGO EMÉTICO
NCCN
ESMO/MASCC
-Dexametasona 12 mg VO o
IV/día
o
-Metoclopramida 10 -40 mg
VO/IV c/4 -6 horas
o
-Plorclorperazina 10 mg VO/IV
c/4-6 h
-+/- Lorazepam
-+/- IBP
Tratamiento de rescate en el vómito
avanzado
 BDZP: Lorazepam 0.5 – 2 mg c/4-6h
 Canabinoides:- Dronabinol: 5-10 mg c/3-6
-Nabilone: 1-2 mg c/12 h
 Haloperidol: 0.5 -2 mg c/4-6h
 Metoclopramida: 10 -40 mg c/4-6h
 Olanzapina: 2.5-5 mg c/12 horas
 Scopolamina: 1 parche c/72 horas
 Proclorperazina: 10 mg c/4-6h
 Prometazina: 12.5-25 mg c/4 horas
Protocolo servicio de hematología
Hospital La Fe
• Pauta inicial:
• Granisetrón (Kytril): 3 mg IV cada 12 horas,
desde antes de iniciar la quimioterapia hasta el
día después de finalizar la misma.
• Lorazepam (Orfidal): 1mg cada 8 horas VO.
• Pautas alternativas o de rescate
• Dexametasona 10 mg IV antes de la
quimioterapia pudiendo repetirse la dosis hasta
un total de 4 veces (10 mg/6 horas).
• En el caso de no poder utilizar antagonistas de
los receptores tipo 3 de la serotonina
metoclopramida Emesis retardada:
Metoclopramida VO 10-40 mg/6 horas
.
Otras causas de emesis
 Gastroparesia: Metoclopramida 10 -20 mg c/6h
 Compromiso SNC: Dexametasona 4-8 mg c/68h
 Corrección alteraciones metabólicas
 Retirar/modificar fármacos.
 Evaluar niveles sanguineos.
 Psicógena: haloperidol, lorazepam
Otras causas de emesis
ANTAGONISTAS
DOPAMINA
ANTAGONISTAS 5HT3
CORTICOIDES
INFUSION IV
CONTINUA
Anorexia - Caquexia
 Cambios en la composición corporal
 Aumento de la tasa de metabolismo basal en
reposo
 Reducción de la ingesta alimentaria
 Pérdida de apetito: alteraciones de gusto y
olfato
 Disfagia, dolor, distensión abdominal
 Alteración en el metabolismo de nutrientes:
Hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia
Anorexia - Caquexia
FISIOPATOLOGÍA:




Producción de citoquinas: TNF-A. IL-IB. IL-6
Factor inductor de proteolisis
Factor movilizante de lípidos
Tto quimioterápico
Anorexia - Caquexia
TRATAMIENTO:
 Estimulantes del apetito:
• Corticosteroides: Efecto antinflamatorio
Estimulación de hormonas orexigenicas en
hipotálamo. Dexametasona 4mg/día o <
• Agentes progestacionales: Incremento
significativo en apetito y peso.
Acetato de megestrol 480-800 mg/día
RAM: Riesgo leve de TVP
Supresión hipotalamo/hipófisis/SR
Estreñimiento
 Medicamentos: alcaloides de la vinca, Opioides
o
sedantes,
antiespasmódicos
gastrointestinales, antidepresivos, Fenotiacinas,
Antiácidos con base en calcio y aluminio,
Diuréticos, hierro y calcio, ansiolíticos,
hipnóticos.
 Ingestión insuficiente de líquidos.
 Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos.
 Inmovilidad prolongada,
Estreñimiento
 Lesión o compresión de la médula espinal,
fracturas, fatiga, debilidad o inactividad
 Trastornos metabólicos: Hipotiroidismo, Uremia.,
Deshidratación, Hipercalcemia, Hipocalcemia,
Hiponatremia.
 Anorexia, desnutrición, caquexia.
 Cualquier deterioro neuromuscular del
diafragma o de los músculos del abdomen
Tratamiento del estreñimiento






Evaluar causas y severidad
Descartar impactación.
Descartar obstrucción intestinal.
Tratar otras causas
Bisacodilo (laxante estimulante): 10-15 mg/día
Impactación: supositorio de glicerina +/- enema
mineral/jabonoso/oleoso. Desimpactación
manual previa analgesia
Estreñimiento
• Si persiste:
- Polietilenglicol
- Lactulosa
- Sorbitol
- Hidróxido de Mg
Estreñimiento secundario a Opiaceos
 Prevención: Laxante estimulante más un
ablandador de heces (por ejemplo, Senokot-S
más docusato)
 Tratamiento: Ablandador de heces ( docusato
sódico,).en combinación con un laxante
estimulante. No se recomienda el uso de
laxantes de masa (celulosa)
 Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra
movimiento
intestinal 24 horas después de
haber utilizado otros métodos.
 supositorios de glicerina o bisacodil o
enemas (fosfato/bifosfato, retención de
aceite o agua de la llave),
 Evitar fármacos rectales en el paciente con
trombocitopenia, leucopenia o mucositis:
pueden llevar a fisuras anales o abscesos.
 Antagonistas opioides (naloxona,
metilnaltrexona) sólo si otros
medicamentos han fallado
Metilnaltrexona: subcutánea, 0,15 mg por
kilogramo de peso corporal, diariamente o día
por medio.
MUCHAS GRACIAS¡
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