OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Parte 3.2.
Otros casos
(braquiterapia)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Repaso general de esta presentación
1. Clasificación de las exposiciones accidentales
–
Los casos están agrupados por pasos en relación al
proceso de radioterapia
2. Se presenta una selección de exposiciones
accidentales
–
13 historias-caso y lecciones específicas aprendidas
para teleterapia
–
6 historias-caso y lecciones específicas aprendidas para
braquiterapia
3. Lecciones genéricas aprendidas
¿Hay ideas que se repiten en las lecciones aprendidas?
IAEA
Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
2
Clasificación de las exposiciones
accidentales
Habrá ejemplos de exposiciones accidentales
de la mayoría de los tipos
Problemas con el
equipo y la fuente
Calibración y aceptación
de la fuente
Almacenamiento y
preparación de la fuente
Planificación del
tratamiento y cálculo de
dosis
Administración del
tratamiento
Remoción y retorno de
la fuente
IAEA
Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
3
Braquiterapia
Casos 14 - 19
IAEA
Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
4
Problemas con el equipo y la fuente
Caso 14
IAEA
Parte3.2 Otros casos (braquiterapia)
5
Problemas con el equipo y la fuente
14. Administración de la dosis tumor
al sitio erróneo debido a defecto
del catéter:
• Se le prescribió al paciente una dosis de braquiterapia de 35
Gy a un pulmón utilizando semillas de Ir-192.
• Un rizo en el catéter utilizado para insertar las semillas
provocó que éstas se posicionaran a 26 cm del sitio blanco.
• El error no se descubrió sino hasta el final del tiempo de
tratamiento.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Problemas con el equipo y la fuente
14. Administración de la dosis
tumor al sitio erróneo debido
a defecto del catéter
Evento iniciador:
• Un rizo en el catéter evitó que las fuentes se movieran al sitio
del tratamiento prescrito.
Consecuencias:
• La hipofaringe del paciente recibió 35 Gy mientras que el sitio de
la prescripción recibió sólo 0.1 Gy.
Lecciones aprendidas:
• Inspeccione el catéter físicamente antes de usarlo.
• Verifique radiográficamente la ubicación de la fuente al inicio del
tratamiento.
IAEA
Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
7
Problemas con el equipo y la fuente
Recuerde también la presentacion sobre:
• Estados Unidos, 1992
Funcionamiento erróneo de un equipo de braquiterapia de alta tasa
IAEA
Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Calibración y aceptación de la fuente
Caso 15
IAEA
Parte3.2 Otros casos (braquiterapia)
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Calibración y aceptación de la fuente
15. Inconsistencia en las unidades de
actividad de la fuente:
0 .79 mg Ra-eq =
2 .06 mCi =
7 .62 x 1 0 7 Bq
• Se ordenó el embarque de unas semillas de Ir-192 contenidas en un
listón de nylon.
– Cuando se recibieron se verificó la actividad y los números
coincidían.
– No se hizo una medición en el hospital.
– Posteriormente, un paciente recibió un implante de braquiterapia
en la próstata usando las semillas de Ir-192 en su listón de nylon.
• Dos meses después, al revisar los documentos del embarque, el
dosimetrista notó discrepancia en las unidades de actividad entre lo que
se ordenó y lo que se recibió.
• Se habían ordenado listones con 0.79 mCi por semilla, mientras que se
habían recibido listones conteniendo 0.79 miligramos de Radio
equivalente (mg Ra-eq) por listón.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Calibración y aceptación de la fuente
15. Inconsistencia en las unidades
de actividad de la fuente
0 .79 mg Ra-eq =
2 .06 mCi =
7 .62 x 1 0 7 Bq
Evento iniciador:
• Las fuentes se enviaron con una actividad distinta a la ordenada.
Consecuencias:
• El paciente recibió una sobredosis del 74%.
Lecciones aprendidas:
• Verificar la consistencia entre la actividad de las fuentes
ordenadas y las recibidas.
• Medir la intensidad de las fuentes en el hospital.
IAEA
Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
11
Almacenamiento y preparación de la fuente
Caso 16
IAEA
Parte3.2 Otros casos (braquiterapia)
12
Almacenamiento y preparación de la
fuente
16. Incompatibilidad entre el tamaño
físico de las fuentes y los
aplicadores:
• A un paciente se les prescribió un tratamiento con tubos de Cs-137.
– El técnico se equivocó y usó fuentes que eran demasiado
pequeñas físicamente para caber en el aplicador.
– (De hecho, debido a su tamaño, las fuentes habían sido retiradas
del uso clínico).
• Como resultado, las fuentes se deslizaron fuera del aplicador e
irradiaron tejido normal. El error se descubrió a la mitad del
tratamiento.
• El técnico que cargó el aplicador nunca antes había hecho el
procedimiento y el técnico supervisor no había cargado el aplicador
en 8 años.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
13
Almacenamiento y preparación de la
fuente
16. Incompatibilidad entre el
tamaño físico de las fuentes
y los aplicadores:
Evento iniciador:
• Se usaron fuentes inadecuadas para tratamiento.
Consecuencias:
• El paciente recibió entre 4 y 5 Gy al tejido normal.
Lecciones aprendidas:
• Asegúrese de que el personal que maneja las fuentes y los
aplicadores tiene la capacitación apropiada y actualizada.
• Si las fuentes son retiradas del uso clínico no deben estar
accesibles para uso clínico por error
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
14
Planificación del tratamiento y
cálculos de dosis
Caso 17
IAEA
Parte3.2 Otros casos (braquiterapia)
15
Planificación del tratamiento y
cálculos de dosis
17. Cálculo de dosis incorrecto
debido al uso de unidades
incorrectas:
R × cm-2 × h-1
Gy × m-2 × h-1
• Para calcular la distritución de dosis de braquiterapia el físico
usó un TPS que requería ingresar la intensidad de las fuentes en
términos de tasa de exposición a una distancia en unidades
especiales de [R × cm-2 × h-1].
• En lugar de eso, el físico específicó la intensidad en unidades del
SI como tasa de kerma en aire en [Gy × m-2 × h-1], al planificar
tratamientos de pacientes.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
16
Planificación del tratamiento y
cálculos de dosis
17. Cálculo de dosis incorrecto
debido al uso de unidades
incorrectas:
R × cm-2 × h-1
Gy × m-2 × h-1
Evento iniciador:
• Se usó un valor erróneo de intensidad de las fuentes para los
cálculos.
Consecuencias:
• Cinco pacientes recibieron dosis14% mayores
que lo prescrito.
Lecciones aprendidas:
• Haga que los cálculos por computadora sean verificados de
manera independiente por otra persona o por métodos manuales .
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
17
Administración del tratamiento
Caso 18
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Parte3.2 Otros casos (braquiterapia)
18
Administración del tratamiento
18. No se implantaron todas
las fuentes del plan:
• A un paciente se le prescribió un tratamiento de braquiterapia de
24 Gy que consistía en un implante de fuentes de Ir-192 y Cs-137
combinadas.
• El óncólogo radioterapeuta no estuvo presente durante la
inserción de las fuentes.
• El residente de onocología que realizó el implante insertó sólo las
fuentes de Ir-192 y dejó fuera las fuentes de Cs-137 en el
contenedor de transporte
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
19
Administración del tratamiento
18. No se implantaron todas
las fuentes del plan:
Evento iniciador:
• El tratamiento no se administró de acuerdo a la prescripción.
Consecuencias:
• El paciente recibió 10 Gy al área tratada, de los 24 Gy que estaban
prescritos.
Lecciones aprendidas:
• Tenga procedimientos para contabilizar la actividad total en el
implante o la actividad restante en el contenedor.
• Asegúrese de que el médico que ejecuta el procedimiento tiene el
entrenamiento adecuado y la supervisión apropiada.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Retiro y retorno de las fuentes
Caso 19
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Parte3.2 Otros casos (braquiterapia)
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Retiro y retorno de las fuentes
19. Extravío de fuentes de Ir-192:
• Se obtuvieron siete fuentes de Ir-192 para el tratamiento de un paciente
•
•
•
•
•
con cáncer de pulmón.
Se decidió que sólo cinco de ellas eran necesarias para el tratamiento.
Por tanto, el listón de nylon fue cortado en dos partes (una con cinco
semillas y otra con dos). Ambas partes se llevaron al cuarto del paciente
y se implantó el listón de cinco semillas.
El listón de dos semillas se quedó en el contenedor en el cuarto del
paciente durante los 10 días del tratamiento.
Cuando se retiró el listón de cinco semillas se verificó que las semillas
retiradas coincidían con las implantadas. Se hizo una medición de
niveles.
Tres semanas después, en un inventario de fuentes, se detectó que
faltaban dos fuentes.
– El listón de dos fuentes se encontró en una hendidura entre la alfombra y la pared en
el cuarto del paciente.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Retiro y retorno de las fuentes
19. Extravío de fuentes de Ir-192
Evento iniciador:
• Se abandonaron las fuentes y posteriormente se extraviaron
Consecuencias:
• Dosis al paciente subsecuente y a su familia
Lecciones aprendidas:
• Cuando se sabe cuántas fuentes se requieren para un implante, no
envíe las otras fuentes al cuarto del procedimiento.
• Asegúrese de contabilizar todas las fuentes enviadas al
procedimiento.
• De ser posible utilice un consultorio quirúrgico o un cuarto de
tratamiento para hacer el implante , no habitaciones de pacientes
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Lecciones aprendidas de los casos
¿Hay recurrencias en las lecciones aprendidas?
Las lecciones aprendidas de los casos pueden
agruparse por encabezados:
•
•
•
•
Trabajar en alerta y con conciencia
Procedimientos
Capacitación y entendimiento
Responsabilidades
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Lecciones aprendidas de los casos
Trabajar en alerta y con conciencia
¿Qué se aprendió de estos casos?
• Manténgase alerta en los tratamientos inusuales y complejos
– e.g. Si la DFP cambia de 80 cm a 70 cm, el tiempo de tratamiento debería ser
¿más corto o más largo?
• Esté alerta cuando hay circunstancias inusuales en un
tratamiento.
– e.g. si el paciente dice que le están tratando el lado incorrecto, déle
seguimiento cuidadosamente.
– Cuando note que el tiempo de tratamiento difiere significativamente del que
usualmente es para un cierto tratamiento, pregunte ¿porqué? (Panamá, 2000)
¡Sea consciente de lo que está haciendo! Una irradiación no puede revertirse.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Lecciones aprendidas de los casos
Procedimientos
¿Qué se aprendió de los casos?
• Utilice procedimientos de aceptación, puesta en servicio, control
de calidad y documentación (incluyendo clínica) que sean
completos e integrales
–
e.g. al realizar la puesta en servicio unidades de tratamiento para uso
clínico debe investigarse también su comportamiento bajo circunstancias
clínicas.
• Tenga procedimientos para hacer una verificación verdaderamente
independiente de los “pasos críticos” en el proceso de radioterapia.
–
e.g. calibración del haz (Costa Rica, 1996), puesta en servicio de TPS
(Reino Unido, 1982–1990), planes de tratamiento, identificación del
paciente.
¡Analice si los procedimientos que tiene
están teniendo en cuenta aquello que podría salir mal!
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Lecciones aprendidas de los casos
Capacitación y entendimiento
¿Qué lecciones se aprendieron de estos casos?
• Asegúrese de entender cómo funciona el equipo que está
usando.
– e.g. dosímetros, barómetros, mordazas asimétricas, TPS.
• Cuando use los datos de alguien más para calibración/ cálculos,
sepa qué significan.
– e.g. certificados de calibración, datos de presión atmosférica
• Comprenda la física y las unidades del tratamiento.
– e.g. decaimiento de cobalto, fracciones de tiempo (Costa Rica, 1996)
¡Comprenda a cabalidad totalmente del equipo y
los datos que utiliza para el tratamiento de pacientes!
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Lecciones aprendidas de los casos
Responsabilidades
¿Qué se aprendió de estos casos?
• Las funciones y responsabilidades deben ser asignadas y
comprendidas.
– e.g. a los físicos tienen la responsabilidad de todos los aspectos de la
dosimetría.
• Cuando hay discrepancias en los datos, debe haber una
persona responsable de investigar a fondo porqué.
– e.g. diferencias en las mediciones de profundidad
Asegúrese de que todas las responsabilidades están asignadas y bien entendidas, y
que las personas asignadas reciben una capacitación apropiada y actualizada.
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
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Referencias
• INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL
PROTECTION. Prevention of Accidental Exposures to
Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP Publication
86, Volume 30 No.3 2000, Pergamon, Elsevier, Oxford
(2000)
• INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Lessons
learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports
Series No. 17, IAEA, Vienna (2000).
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Parte 3.2. Otros casos (braquiterapia)
29
Preguntas a los participantes…
¿Cuál es la situación en su clínica en
relación a…
• Trabajar en alerta y con conciencia?
• Procedimientos?
• Capacitación y entendimiento?
• Responsabilidades?
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PREVENTION OF ACCIDENTAL EXPOSURE IN …