OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
RADIOTERAPIA
Parte 11
Exposición Médica: Braquiterapia
Conferencia 2: Dosimetría, planificación y
comprobación
IAEA
International Atomic Energy Agency
Optimización en braquiterapia
• Antes de todo: tener bien la geometría
• Entonces:
– Escoger el mejor isótopo y forma de la fuente
– Determinar la dosis al blanco – y en dependencia
de esto el tiempo de tratamiento
– La optimización es algo palpable en braquiterapia
con fuentes desplazadas por pasos
– Apoyar al paciente a superar el tratamiento
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
2
Objetivos
• Ser capaz de evaluar la geometría de un
•
•
•
•
implante
Entender el proceso de planificación del
tratamiento en braquiterapia
Entender las prescripciones de dosis
Entender los niveles de tasa de dosis
logrados en un implante en particular
Apreciar la importancia de la comprobación
del tratamiento en braquiterapia
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
3
Contenido
1. Calibración de fuentes
2. Mediciones de dosis en braquiterapia
3. Planificación del tratamiento
4. Prescripción y reportes
5. Verificación del tratamiento
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
4
1. Calibración de fuentes de braquiterapia
• Debe ser realizada durante la recepción y debe
quedar documentada
• Fuentes de largo período de semidesintegración
(Cs-137 etc.)
– Todas las fuentes deben ser calibradas
• Fuentes de corto período de semidesintegración
– Si son pocas, calibrarlas todas
– Si son un gran número (por ejemplo, semillas para
implante de próstata), revisar una muestra de al
menos el 10%
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
5
Diferentes medios para especificar la
“intensidad de la fuente”
• Miligramos equivalentes de Ra (mgRa) – unidad
antigua que especifica la actividad equivalente en un
tratamiento con Ra. Esta unidad no debe ser usada
más.
• Actividad en Bq o Ci (por ser una unidad
internacional se prefiere usar el Bq, aunque está más
distribuido el Ci). Debido al encapsulado de la fuente,
puede generarse confusión entre la actividad
aparente y la real, incluyendo la autoabsorción y la
filtración.
• Tasa de KERMA en aire (Gy/h) a una distancia
específica, por lo general a 1 m de la fuente. Esta es
la unidad preferible para expresar la “intensidad de la
fuente”
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
6
Apéndice II.19 NBS
Calibración: “Los titulares registrados y los titulares
licenciados deberán velar por que:
(c) las fuentes selladas utilizadas en braquiterapia se calibren
en función de la actividad, la tasa de referencia de kerma en
aire, en el seno de aire, o la tasa de dosis absorbida en un
medio determinado, a una distancia determinada, para una
fecha de referencia determinada; ...
(e) las calibraciones se efectúen en el momento de poner en
servicio un aparato, tras toda operación de mantenimiento
que pueda tener efectos en la dosimetría, y a intervalos
aprobados por la autoridad reguladora.“
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
8
Calibración en la práctica de
radioterapia
• La cantidad “actividad” aún es ampliamente
usada – esta debe rechazarse a favor de la
tasa de KERMA en aire o la dosis absorbida
en algún medio especificado
• En cualquier caso el certificado de la fuente
del fabricante debe ser comprobado – esto
pudiera ser una calibración trazable (en
particular para fuentes que van a ser
utilizadas por un tiempo largo, por ejemplo
Cs-137 o Ir-192 para HDR)
• Los protocolos están disponibles
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
9
Cadena de calibración(ICRU 58)
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
10
Determinación de la intensidad de la
fuente
• En un maniquí – esto puede ser complicado en la
práctica debido a los fuertes gradientes de dosis
• Fuentes de HDR
Agujero para la
fuente
Agujeros para cámara
de ionización cilíndrica
10cm
Tapones para agujeros
vacíos
Maniquí de acrílico
Maniqui para carga diferida
MDS Nordion
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
11
Determinación de la intensidad de la
fuente
• En maniquí – en la práctica difícil debido a los
fuertes gradientes de dosis, normalmente solo
aplicable para fuentes de HDR
• En aire a distancias de referencia – en la
práctica solo posible para fuentes de alta
actividad
= ó >10cm
fuente
• En cámaras de tipo pozo/calibrador de fuentes
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
12
Calibradores de fuentes de
braquiterapia
sostén de la fuente
volumen de aire
electrodo
injerto pozo
fuente
espaciador
electrómetro
Cámara de
ionización tipo pozo
• Los calibradores de fuentes son para un diseño de la
fuente e isótopo específicos
• La calibración debe ser trazable a un laboratorio estándar
• Buena referencia: IAEA TECDOC 1274 “Calibración de
• fuentes de fotones y rayos beta usadas en braquiterapia”
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
13
Pruebas para fuentes de braquiterapia
• Tolerancias sugeridas en la calibración
– Ideal para semillas
 Media del lote (3%)
 Desviación de la media (5%)
– En la práctica
 Revisar la documentación
del fabricante para la tolerancia
Cortesía Medtec
• Revisar toda la documentación del
fabricante
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
14
En la práctica de radioterapia
• A menudo la calibración es difícil debido al gran
número de fuentes (ejemplo semillas de I-125), falta
de equipamiento o falta del calibrador estándar de
dosis apropiado
• Una comprobación consistente puede bastar
• Dosis de una fuente comparada con la anterior –
esto es un requerimiento mínimo!
PTW 125-I dispositivo para
comprobación de semillas:
Comprobar al menos10% de todas
las semillas del lote
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
15
Calibradores de fuentes de braquiterapia
Debe ejecutarse la puesta en servicio como
cualquier otra herramienta dosimétrica. Se
requieren pruebas para
• Precisión
• Factor de escala y linealidad
• Eficiencia en la recolección de iones
• Dependencia de la geometría y longitud
• Dependencia energética
• Dependencia en las paredes de la fuente
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
16
Calibradores de fuentes de braquiterapia
Puntos esenciales de garantía de calidad
• Usar una fuente encapsulada de largo periodo de
semidesintegración con
– Integridad mecánica confiable
– Certificado de calibración del fabricante
• Es mejor usar dos fuentes distintas para verificar
dependencias energéticas
• Comprobaciones cruzadas con otro calibrador (si
existe – pudiera ser otro hospital)
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
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OIEA TECDOC 1113: lista de chequeo
de calibración
a)
¿La calibración de las fuentes utilizadas para las
exposiciones médicas es trazable a un laboratorio de
calibración dosimétrica?
SI
NO
b)
¿Los equipos de radioterapia están calibrado en función
de la calidad de la radiación o de la energía, así como en
función de la dosis absorbida o de la tasa de dosis
absorbida a una distancia predeterminada en
condiciones específicas? (IAEA Technical Report Series
No. 277)
SI
NO
c)
¿Las fuentes selladas se calibran para una fecha de
referencia determinada de la actividad o a una distancia
determinada en función de la kerma en aire de referencia
o en tasa de dosis absorbida en un medio determinado?
SI
NO
d)
¿Las calibraciones se efectúen en el momento de poner
en servicio un aparato, tras toda operación de
mantenimiento que pueda tener efectos en la dosimetría,
y a intervalos aprobados ?
SI
NO
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
18
2. Mediciones de dosis en braquiterapia
NBS apéndice II.21. “En caso de tratamiento
radioterápico, los titulares registrados y los
titulares licenciados deberán velar por que, en
la medida conseguible gracias a una buena
práctica clínica y al funcionamiento optimizado
del equipo:
(a) se administre al volumen blanco de planificación
la dosis absorbida prescrita, con la calidad de haz
prescrita; y
(b) se reduzcan al mínimo las dosis a los demás
tejidos y órganos.”
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
19
Mediciones de dosis en braquiterapia
En general las mediciones de dosis en
braquiterapia son:
• Difíciles
– Debido a los fuertes gradientes de dosis
– Posible dependencia energética del detector
– Relativamente poca instantaneidad de la tasa de
dosis
• No se realiza a menudo
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
20
Distribución de dosis en un implante
intersticial
Tasa de dosis relativa (%)
Perfiles de dosis
Distancia (cm)
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
21
Otras complicaciones
• La fuente no es
una fuente puntual
• Anisotropía de la
fuente debido al
blindaje y al
encapsulado
Semilla I-125
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
22
Blindaje incluido en los aplicadores
Aplicador vaginal, juego
Aplicador blindado, juego
• Ejemplo, aplicadores vaginales con blindaje rectal
• Bueno significa optimizar la exposición médica – sin
embargo la dosimetría es complicada
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
23
Mediciones de dosis en braquiterapia
• En un maniquí se necesita geometría rígida
• Se requiere posicionar el detector en un
punto significativo del paciente
• En cualquier caso se requiere una buena
localización del detector y la fuente
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
24
Dosimetría in vivo en braquiterapia
• Mayormente se hace
para verificar la dosis
en órganos críticos
• Práctica común en
algunos centros para
verificar implantes
ginecológicos
– Recto y/o
– Dosis en vejiga
aplicador
Dosimetría in vivo
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
25
Dosimetría in vivo
• La localización del
detector y del
aplicador es esencial
• Se muestra un
aplicador rectal en un
implante ginecológico
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
26
Dosimetría in vivo
• En braquiterapia los detectores necesitan
ser:
– Pequeños para proporcionar alta resolución
espacial
– Sensibles para poder determinar relativamente
bajas tasas de dosis en órganos críticos
• Detectores por lo que se opta son TLDs,
diodos y MOSFETs con la ventaja de los
semiconductores de tener lectura inmediata
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
27
Dosimetría
En la práctica, los
clínicos confían en los
planes de tratamiento
donde la calibración
inicial de la fuente es
usada para calcular
dosis en puntos o
volúmenes de referencia Maniquí de calibración para
fuentes de HDR
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
28
28
3. Planificación del tratamiento en
braquiterapia
• La mayoría de los sistemas de planificación
de tratamiento también ofrecen un módulo
para isótopos estándares
• Técnicas de administración complicadas
(fuente de HDR por pasos, braquiterapia
endovascular) vienen con su propio sistema
de planificación
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
29
Flujograma del paciente en braquiterapia
Decisión del tratamiento
Plan ideal – se determina la cantidad y
ubicación de las fuentes
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localización de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Comienzo del tratamiento
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
30
Plan ideal – antes del implante
• Plan de preimplante
• Necesario para implantes de LDR
• Determina el número de fuentes necesarias
(ejemplo, si se van a solicitar semillas o
alambre)
• Determina el alcance del implante (número
de agujas, plantillas, otros equipos
necesarios)
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
31
Después del implante
• Se necesita determinar la
ubicación de las agujas,
catéteres o aplicadores los
cuales determinan la
geometría del implante
• Esto a menudo se hace
usando dos rayos X
ortogonales (ejemplo lateral
y AP)
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
32
Vistas ortogonales para la
reconstrucción de un implante 3D
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
33
Después del implante
• En implante permanentes
de semillas esto se hace
por lo general un par de
semanas después del
implante para dejar que
disminuya la inflamación
del área
• Si se cuenta con un
escáner CT es una buena
herramienta para localizar
las semillas en 3D
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
34
Planificación computarizada
• Introducir información de
la geometría del implante
mediante un digitalizador
• El sistema reconstruye la
geometría 3D a partir de
las vistas ortogonales
Reconstrucción con digitalizador
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
35
Geometría del implante
• Puede ser reconstruido a
partir de un escaneo CT
después del implante
• Permite además la
delineación del blanco y
estructuras críticas para
una mejor dosimetría
• Se muestra un aplicador
ginecológico
Reconstrucción 3D basada en cortes de CT
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
36
Cálculo de dosis
No muy complicado dado que la dosis
depende fundamentalmente de la ley del
inverso al cuadrado (LIC)
D
D/4
Al duplicar la distancia – la dosis disminuye en 1/4
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
37
Por favor note
• LIC solo se aplica a fuentes puntuales
• Para fuentes lineales existe una caída lineal de dosis
si la distancia a la fuente es pequeña en
comparación con la longitud
1/distancia
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
38
Cálculo de dosis
• En muchos sistemas de planificación se usa
el algoritmo “Meisberger” – es una
modificación de la LIC donde se tiene en
cuenta la atenuación
• Más recientemente (1995) el grupo de
trabajo 43 de la AAPM recomendó un
sistema de cálculo de dosis para Ir-192,
I-125 y Pd-103
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
39
Cálculos de dosis
• Por lo general no se consideran los
contornos de los órganos o la superficie
del paciente
• Por lo general no se aplican correcciones
por inhomogeneidad
• Por lo general no se hacen correcciones
para:
– Diferentes materiales del aplicador
– Blindaje incorporado en algunos aplicadores
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
40
Salidas de la planificación del tratamiento
• Líneas de isodosis
• Dosis puntuales
Líneas de isodosis clásica para una
combinación tandem/plate de Ra-266
Distribución de isodosis para tratamiento
CA de mama con agujas intersticiales
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
41
41
Braquiterapia de alta tasa de dosis
(HDR)
• Fuentes pequeñas de alta actividad
(cerca de 10Ci) actualmente casi
exclusivamente de Ir-192
• La fuente se mueve paso a paso a
través de catéteres o agujas
implantados
• El tiempo de residencia determina la
distribución de dosis
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
42
Flujograma del paciente en braquiterapia
Decisión del tratamiento
Plan ideal – se determina la cantidad y
ubicación de las fuentes
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localización de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Comienzo del tratamiento
Optimización del
tiempo de residencia
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
43
Comentarios a la planificación en
HDR
• La mejor “optimización” es un buen implante
• Sin embargo, la braquiterapia con fuentes
por pasos permite cierto grado de
optimización dando la libertad de escoger
los tiempos de residencia de la fuente en
cualquier lugar del implante
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
44
Optimización de la distribución de dosis
Se puede lograr alterando los tiempos de
residencia en todas las posiciones
Catéter
Fuente de HDR en movimiento
Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
45
Ejemplo con líneas de isodosis
Líneas de isodosis
Catéter
Fuente de HDR en movimiento
Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
46
Otro ejemplo
Líneas de isodosis
Catéter
Fuente de HDR en movimiento
Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
47
Distribuciones de dosis de cuatro movimientos diferentes
para una fuente de HDR determinada usando una película
Nucletron
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
48
Comentarios en la planificación de
HDR
• El procedimiento de optimización
necesita amplia comprobación
• ¿Cómo se transfieren los tiempos de
residencia a la unidad de tratamiento?
• ¿Dónde se aplica la corrección por
intensidad de la fuente?
• ¿Cómo se modela el tiempo de
transferencia?
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
49
49
Aspectos en la optimización
• Puede ser algo complicada cuando se
emplean múltiples catéteres o agujas
• Es un proceso tridimensional
• En la práctica requiere planificación
computarizada del tratamiento
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
50
Planificación computarizada del
tratamiento
• Permite el cálculo de
líneas de isodosis que
pueden ser
superpuestas a los
rayos X originales
• Dosis puntuales pueden
ser fácilmente
calculadas
• No reemplaza los
reportes en dependencia
del sistema (aún no)
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
51
51
Planificación del tratamiento
• Uso de sistemas para la prescripción y
reportes – discutidos en la siguiente sección
de la conferencia
• Ejemplos:
Braquiterapia ginecológica - ICRU reporte 38;
Implantes intersticiales - ICRU reporte 58
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
52
Combinación de distribuciones de dosis
• A menudo la braquiterapia
es usada en combinación
con radioterapia de haces
externos
• La braquiterapia puede ser
adicional
• Se pudiera necesitar
blindaje en haces externos
en dependencia de la
dosis de braquiterapia
Segmentos de campo de haz externos
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
53
Combinación de las distribuciones de
dosis
• ¡¡¡Observar las diferencias radiobiológicas!!!
• 1Gy en haces externos no es necesariamente
igual a 1Gy en braquiterapia
– Dependencias de la tasa de dosis
– Tamaño de la fracción
– Intervalo entre fracciones
• La combinación solo debe ser llevada a cabo
por un clínico debidamente entrenado
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
54
Puesta en servicio del plan de
tratamiento de braquiterapia
• Métodos de entrada de la fuente (ejemplo
•
•
•
•
placas ortogonales) – comprobar geometría
Biblioteca de fuentes
Intensidad de la fuente(¿actividad aparente?)
Correcciones por decaimiento(¿automático?)
Cálculo de dosis – comprobar también
fuentes múltiples
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
55
Algunos criterios de aceptación
• Distancias, a una fuente puntual 0.5 - 5cm: 5%
• Fuentes lineales, 80% de la longitud normal al eje
en el centro: 5%
• Extremo de las fuentes: 10%
Por favor compare esto con los criterios de
aceptación para radioterapia con haces externos
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
56
Una nota en la planificación del
tratamiento
• La GC no solo involucra las
imágenes estándar y los
cálculos de dosis – otras
técnicas también pueden ser
críticas
• ejemplo.: maniquí para la
comprobación de la sonda de
ultrasonido transrectal para
implante de próstata
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
57
4. Prescripción y reportes
• Existen varios sistemas históricos para la
prescripción en braquiterapia
– Sistema Manchester
– Sistema Paris
• Actualmente los más relevantes reportes de la
ICRU son:
– Reporte 38 (Gynaecological brachytherapy) 1985
– Reporte 58 (Dose and volume specification for reporting
interstitial brachytherapy) 1998
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
58
Prescripción y reportes
Mientras que la prescripción puede variar
dependiendo, de la enfermedad de los
paciente, la experiencia individual de los
médicos y los protocolos aceptados; el reporte
debe ser uniforme - cualquier persona instruida
adecuadamente debe poder entender que pasó
al paciente en caso de:
• Retratamiento del paciente
• Ensayos clínicos
• Cualquier litigio potencial
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
59
Prescripción en braquiterapia
Es difícil porque
• El volumen de tratamiento puede tener
significativas inhomogeneidades
• Es genuinamente tridimensional
• Depende de la geometría del implante
• El implante es propenso al movimiento en
largos períodos de tratamiento
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
60
Sistemas históricos
• Previo a la disponibilidad
de cálculos
computarizados de dosis,
la dosis se prescribía de
acuerdo a sistemas que
estaban vinculados al
diseño particular de un
aplicador
• ejemplo. Sistema de
Paris
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
61
Importancia de los sistemas de
prescripción
• La experiencia clínica ha
sido ganada usando estos
sistemas
• Las modernas
recomendaciones tienen
sus raíces en estos
sistemas
• ejemplo. Sistema
Manchester
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
62
Braquiterapia ginecológica
• El reporte 38 de la
ICRU proporciona una
orientación
internacional relevante
• El punto A es el punto
de prescripción
• 2cm sobre los ovoides
y 2cm lateral a la línea
central
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
63
Braquiterapia ginecológica
• El sistema depende del
corrimiento del aplicador
• En todas las direcciones
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
64
ICRU reporte 38
superior
• Puntos de prescripción
llamados “Punto A”
• 2cm de la línea central,
2cm sobre los ovoides
• Solo puede ser
determinado de al
menos dos placas
ortogonales
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
65
ICRU 38: reglas en rotaciones
• Concepto 3D
• El corrimiento del
aplicador puede ser
tenido en cuenta para
todas las direcciones
Vista
AP
Vista
lateral
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
66
ICRU 38: reglas para las consideraciones
de dosis en órganos críticos
• En la práctica, la dosis
rectal suele ser el
factor limitante de
dosis
• Las reglas se dan
donde uno asume que
deben estar el recto y
la vejiga
Espacio visible en los rayos X debido al material radioopaco del envoltorio – el envoltorio aumenta la distancia
entre la vagina y el recto, reduciendo la dosis al recto
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
67
ICRU 38: Orientación en la combinación de
dosis de braquiterapia y haces externos
Volumen blanco del
tratamiento intracavitario
(región de la cervix + corpus)
• A menudo la
braquiterapia es solo
suministrada como algo
adicional al la
radioterapia con haces
externos
• Si ambos son
planificados a partir de
escaneos de CT la dosis
puede además resultar
superpuesta en muchos
sistemas de planificación
de tratamientos
Volumen de tratamiento del
tratamiento intracavitario
Borde
del
campo
Volumen blanco de terapia
con haces externos
Volumen de tratamiento de terapia
con haces externos
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
68
Pregunta rápida
¿Por que la combinación de las
distribuciones de dosis de
braquiterapia con radioterapia de
haces externos no es sencilla?
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
69
Algunos puntos para la respuesta
• Diferente geometría en el paciente
– Aplicadores y envoltorios que aumentan la
distancia del recto alteran la geometría
– Posicionamiento en camillas duras para
tratamiento con haces externos alteran la
posición interna de lo órganos
• Movimiento
• Fuertes gradientes de dosis
• Radiobiología – diferente
fraccionamiento y tasa de dosis
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
70
ICRU 38: Orientación en irradiación
de nodos linfáticos
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
71
Prescripción de dosis y reportes en
braquiterapia intersticial
• ICRU reporte 58 (1995)
• Recomendaciones basadas
en el llamado sistema Paris
• Naturaleza 3D del implante
considerada
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
72
En la práctica de radioterapia
• Los volúmenes cambian
Línea de fuentes
significantemente de
paciente a paciente
• Distribución de dosis no
homogénea
Perfiles
de dosis
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
73
Idea
• Uso de las dosis
mínimas entre fuentes
lineales
• Prescribir dosis al 85%
de Dm
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
74
ICRU 58: Prescripción de dosis
• Asumir implantes de
líneas de fuentes en
paralelo – esto pudiera
ser catéteres para fuentes
de HDR por pasos
• Calcular la distribución de
dosis en planos
ortogonales a las líneas
de fuentes
• Calcular las dosis entre
las líneas
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
75
ICRU 58: Prescripción de dosis
• Los puntos de cálculo
están siempre en el centro
“geométrico” entre las
líneas de fuente
• Prescribir al 85% de la
media de estas dosis
puntuales
• Esto funciona solo si las
diferencias entre las dosis
en los diferentes puntos
no son muy grandes
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
76
ICRU 58: Prescripción de dosis
• El sistema puede ser
extendido a cualquier
número de fuentes y es
igualmente aplicable a
moldes superficiales
• En la práctica es
relativamente fácil de hacer
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
77
Trabajo en 2D y 3D
Tomado de ICRU reporte 58
El concepto puede también ser extendido a líneas
de fuentes de diferentes longitudes
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
78
ICRU 58: Orientaciones y reportes
• Sistema de
prioridades
• Tablas similares
existen para
otros tipos de
implantes
intersticiales
IAEA
Tabla 4.1 - Niveles de prioridad para reportes de implantes intersticiales
temporales
Parámetros para reportes de implantes
Nivel de
Prioridad
intersticiales temporales
cálculo
Descripción de volúmenes (3.1.1):
Volumen Tumor Macroscópico
1
1
Volumen Blanco Clínico
1
1
Volumen Tratado (2.6.4)
1
3
Descripción de fuentes y técnicas (3.1.2,
3.1.3):
1
1
Radionúclido, tipo de fuente
Tamaño, forma y modelo de la fuente
Tasa de kerma en aire de referencia
Vector inactivo (aplicador), si hay
Descripción del modelo (3.1.4)
1
1
Kerma en aire total de referencia (3.1.5)
1
1
Descripción de dosis (3.1.6)
Dosis prescrita incluyendo prescripción
puntual o superficial
1
1
Dosis de referencia en el plano central
a) Dosis media central
1
2
b) Dosis mínima al blanco
1
2
Descripción de volúmenes de Alta y Baja
Dosis (2.6.6, 2.6.7)
2
3
Parámetros de uniformidad (2.6.8)
3
3
Representación alternativa de
distribuciones de dosis (2.6.9)
3
3
Tasa de dosis en el punto o superficie de
prescripción (2.7.2, 2.7.3)
3
1
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
79
En la práctica se necesita reportar
como mínimo
• Dosis al blanco y posibles estructuras
críticas
• Descripción del implante (fuentes, técnicas)
• Patrón de tiempo de dosis
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
80
5. Verificación del tratamiento
Más importante: verificación de la geometría
del implante
• Por lo general dos rayos X ortogonales con
marcadores en los aplicadores/catéteres
• Usado como entrada para la planificación de
pacientes individuales
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
81
Flujograma del paciente en braquiterapia
Decisión del tratamiento
Plan ideal – se determina la cantidad y
ubicación de las fuentes
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localización de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Comienzo del tratamiento
Verificación
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
82
¿Es importante la verificación?
Comparación de un
plan ideal de
implante de semillas
de I-125 en próstata
y el implante
obtenido realmente
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
83
Verificación de implantes de semillas
Decisión del tratamiento
Plan ideal – se determina la cantidad y
ubicación de las fuentes
En los implantes de semillas el
paso de verificación es por lo
general idéntico con el primer
plan verdadero luego de que la
inflamación ha disminuido
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localización de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Verificación
Comienzo del tratamiento
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
84
Planificado contra real
AP
lat
Planificado
Placa de
verificación
Paciente A
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
85
… otro paciente
AP
lat
Planificado
Placa de
verificación
Paciente B
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
86
Importante en la verificación
Opciones después de verificar la posición:
• Aceptar la distribución de dosis
• Compensar las deficiencias de dosis
– Segundo implante (no se hace a menudo)
– Radioterapia de haces externos
– Optimización (en el caso de HDR de fuentes por
pasos)
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
87
Optimización
• Optimización de dosis es posible usando
braquiterapia con fuentes de HDR por pasos
• Optimización de la protección como se
discute en las NBS incluyendo los conceptos
de:
– Consideraciones de diseño – discutido en la
parte 11.1
– Consideraciones operacionales – discutido en
la parte 11.1
– Calibración (discutido anteriormente en esta
conferencia)
– Dosimetría clínica
– Garantía de calidad – discutido en la parte 12
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
89
Es necesario llevar registros…
NBS Apéndice II.31 “… en el caso de la
radioterapia, una descripción del volumen
blanco de planificación, la dosis al centro del
volumen blanco de planificación y las dosis
máxima y mínima administradas al volumen
blanco de planificación, las dosis a otros
órganos de interés, el fraccionamiento de la
dosis y el tiempo total de tratamiento;…”
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
90
Resumen
• Los implantes en braquiterapia se caracterizan
por grandes gradientes de dosis y están
afectados por un gran número de incertidumbres
que hacen difícil una dosimetría precisa
• La braquiterapia es generalmente prescrita
siguiendo sistemas de prescripción como los
promovidos por los reportes 38 y 58 de la ICRU
• La verificación del tratamiento es una parte
esencial de la optimización de la exposición
médica usando braquiterapia
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
91
Donde obtener más información
• Partes 6 y 10
• Referencias:
– International Commission on Radiation Units and
Measurements. Gynaecological brachytherapy, ICRU
report 38. Bethesda: ICRU; 1985
– International Commission on Radiation Units and
Measurements. ICRU report 58: Dose and volume
specification for reporting interstitial brachytherapy.
Bethesda 1998.
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
92
¿Preguntas?
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
93
Pregunta
¿Que hace tan complicados los
reportes de dosis en braquiterapia?
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
94
Algunas pistas para la respuesta
• Es realmente un problema tridimensional
• Existen grandes gradientes de dosis en el volumen blanco
• La descripción del volumen blanco es por lo general basada en
rayos X planos, ultrasonidos, palpaciones y exploraciones
quirúrgicas.
• Históricamente la prescripción y por lo tanto la experiencia está
basada en puntos individuales
• A menudo existen diferencias significativas entre la distribución
de dosis “ideal” planificada y la conseguida realmente
• En implantes de LDR el movimiento del implante (debido al
movimiento del paciente o la inflamación del área del implante)
va a alterar la distribución de dosis
IAEA
Parte 11/ Conf. 2. Braquiterapia - planificación
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IAEA Training Material on Radiation Protection in …