PRESENTACION DE
CASO CLINICO
SERVICIO DE UROLOGÍA HCFAP
Setiembre - 2009
HISTORIA CLÌNICA
I. ANAMNESIS:
Filiaciòn:
N: T T A Y
E: 3 años
FN: 10/04/06
LN: Lima
HCl: 96064-F
FI: 04-06-09 ( C.E Pediatrìa )
C. 409-B
FxBx:
Orina: 15v/d
Antecedentes:
Fisiològicos
#Gest: 01
CPN: 09
Parto: Instit.
Natales
Parto: Cesàrea, llanto inmediato
APGAR: 9
EG: 38sem
P:3700gr T:53cm
Patològicos
-ITU a los 09m (E.Coli)
-Neumonia, Hopsitalizada (1a8m)
-Qx:
Cistoscopìa + Uretrotomìa Ext.
(11-04-09)
-RAM: Bactrin.
Enf. Actual:
TE: +/-02m FI: Insid
ST: Polaquiuria.
C: Progr.
Relato:
Antec. ITU a repetición desde 2a6m.
2 m presenta polaquiuria, no SAT; recibe tto con
tolterodina, terazocina y nitrofurantoina, sin
mejoría clin. UroC (+): Klebsiella (01-06-09),
acude por C.E de Pediatría y se decide su
hospitalizaciòn.
Examen Clinico:
PA:…. FC:100x´
FR:20x
T:36,3ºC
Peso: 18,5kg
T: 96cm
IMC:20,1
G-U: PRU(-), PPL(-), leve eritema de labios
mayores, vulva:NL.
Imp/Dx:
1. ITU recurrente
2. D/C Reflujo Vesico-Ureteral
Plan:
-ATB
-Ss:UroC,hemoC,ExCO, U, C.
AMPLIACIÒN DE H-CL
…/11/09: St: chorro normal, seguido de disminucion de fuerza y calibre
hasta interrumpirse, luego miccion entrecortada
03/04/09: US-Vias Urinarias completas
C: -Riñones sonogràficamente NL
-Vejiga de paredes engrosadas
-RPM: 71%
06/04/09-12/04/9:
Hospit. Clin. Particular:
Dx: -ITU
-Estenosis Uretral
Tto: -ATB
07/04/09: Urografia Excretora
C: -NL
-RPM moderado
Sug: -Cistografìa retrògrada
08/04/09: Cistografìa retrògrada
C: -Residuo vesical post miccional
patològico
11/04/09: Informe Qx:
-Cx:Uretrotomìa Ext + Uretrocistoscopìa
-DxPre: 090305 - 460101
-DxPost: Estenosis Uretral.
-Hallazgos:
1. Estenosis uretral marcada
2. Mucosa vesical trabeculada
3. Cervicotrigonitis
08/05/09: CE-UROLOGÌA: HC-FAP
Dx: -ITU recurrente
-Uropatìa Obstructiva Baja
-D/C Reflujo vesico-ureteral
Rp: -Bactrim
Ss: -US-Renal
-Gammagrafìa Renal
08/05/09: US-Renal
C: -Riñones y vejiga urinaria sin
patologìa demostrable al US.
12/05/09: Gammagrafìa Renal:DMSA-Tc99m
-Fx Renal relativa: RD:53%; RI:47%
-C: -Adecuada Fx de ambos riñones
-No se aprecian àreas hipocaptadoras
que sugieran secuela de PNF.
EVOLUCIÒN
FI: 04-06-09
RP:
-Ceftriaxona 750mg EV c/12h (80mg/Kg/d) (14)
-AMK 135mg EV c/12h (15mg/Kg/d)
50mg EV c/12h (5,5mg/Kg/d)
(12)
-Terazosina 0,5mg VO c/12h
-Tolterodina 1mg VO c/12h
-Clorfenamina 2mg VO c/6h --- c/12h
Interconsultas
NEFROLOGÌA
05/06/09:
Sug:
-Dieta aum. en fibras + LAV
-Dism. Do AMK según fx renal
-En caso de persistir fx renal dism, cambiar ATB (CarbapenemMonobactamicos)
-Colectar orina de 24h
13/06/09:
Sug:
-Continuar AMK a 12d y SUSP
-Continuar con Ceftriaxona
-Reevaluaciòn por Urologìa para precisar Dx.
UROLOGÌA
08/06/09:
Sug: -Continuar ATB + Terazosina +
tolterodina – AntiH.
11/06/09
Ss: -Estudio Urodinàmico.
12/06/09: Cistografìa Isotòpica Directa
C: -Evidencia gammagràfica de reflujo
vesico ureteral D de leve intensidad
-RPM: 35%
17/06/09: URODINAMIA
Primer deseo no hay pero a partir de los 25cc de llenado hay aumento
de la presiòn de detrusor que se mantiene en forma constante,
llegando a una presiòn de detrusor de 105 cmH2O a los 110cc de
llenado.
Desencadena la micciòn.
Fase miccional: flujo libre de 6,4 ml/seg con volumen miccional de 105
y con el cateter de 12ml/seg
Orina residual: 20cc
Diagnòstico: Baja compliance, màs patròn miccional disfuncional.
Sugerencias: Anticolinèrgicos y alfa bloqueadores, màs profilaxis ATB
por reflujo.
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