Sindrome coronario agudo
con elevación del ST
Gabriel Tribiño E. MD MSc
Clasificación enfermedad coronaria
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SCA
Ingreso
Dolor torácico
1º diagn.
Síndrome coronario agudo
ECG
ST 
Bioquímica CK-MB Tropo(+)
Diagnóstico
ST 
Tropo(-)
Infarto agudo Angina inestable
MONA(C)
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Morfina
Indicación: síntomas luego de NTG 3 dosis;
recurrencia sx
Beneficios: precarga y poscarga, analgesia
Precauciones: hipotensión, hipovolemia,
depresión respiratoria
Dosis: 2-4 mg i.v. c/5’, max 10mg
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Oxígeno
Beneficios: puede limitar lesión miocárdica
IAM no complicado: 4L/min por cn x 2-3h;
continuar Pa02<90%
IAM complicado: 4L/min por cn , ajustar
continuar hasta estabilización – corrección
hipoxemia
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Nitratos
 Beneficios: precarga y poscarga, redistribución FSC
 Contraindicac: PAS < 90 mmHg, FC < 50x’, FC > 100 x’
IAM VD
sildenafil 24h
 Dosis NTG: 0,4 mg sl, c/5’ hasta 3
 Indicaciones NTG iv: HTA, IC
isquemia persistente
 Dosis iv: bolo 12,5-25µg; 0,25-5µg/kg/min; 5-10µg/min
c/5-10’; x 24-48 h
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ASA
Beneficio: TXA2,  reoclusión, 
isquemia recurrente,mortalidad
Dosis: 160-325mg; 75-160mg/d
Contraindicaciones: hipersensibilidad,
sangrado activo
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Clopidogrel
Beneficios:  mortalidad CV, infarto, ACV
no fatal
Dosis: PCI: 600mg; 75mg/d
Fibrinólisis: <75 a: 300mg; 75mg/d
>75 a: 75mg/d
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12
Estrategias de reperfusión: indicaciones
ICP
Trombólisis
12 h (12-24h), < 75 a
12 h (12-24h)
Contacto – balón: < 120´
Contacto – balón > 120´
Shock cardiogénico,
Lab hemodin n.d,
Killip >/=3
Contraindicaciones para
trombólisis
Lab hemodin exprimentado
Trombólisis fallida
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Estrategias de reperfusión
ICP
Trombólisis
Acceso más probable
> Frecuencia reperfusión
Corto t para tratamiento
< frecuencia
isquemia/infarto
< dependiente experiencia
< estenosis residual
< costo
< sangrado intracraneal
Determina anatomía y
función VI
Éxito >90% experiencia
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Trombolíticos
Trombolítico
Dosis
STK
1´5 U 30-60
min
t-PA
15 mg bolo
0,75mg/kg máx
50mg 30 min;
0,5mg/kg máx
35mg 60 min
Tenecteplasa
0,5mg/kg (30-50
mg) bolo
Antigénico
Si
No
No
Terapia
antitrombínica
Si
Si
Si
% 90 min
50%
75%
83%
Mortalidad
7,3%
6,3%
7,11%
Sangrado
cerebral
0,4%
0,4-0,7%
0,9%
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Contraindicaciones trombólisis
Absolutas
Relativas
ACV hemorrágico previo
PA > 180/110
ACV isquémico 3 meses
ACV previo, patología cerebral no
descrita en absolutas
Neoplasia intracraneana
Anticoag dosis no terapéuticas
Lesión vascular estructural
cerebral
Punciones vasc no compresibles
TCE significativo 3 m
Sangrado interno 2-4 ss, Cx > < 3
ss
Sangrado interno activo
SK: uso previo 5 d – 2 a
Disección aórtica
Embarazo
Ulcera péptica activa
RCP traumática o > 10 min
Endocarditis infecciosa
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Anticoagulación
 PCI: UFH+/- antag GPIIbIIa
 Fibrinólisis:
Enoxaparina: <75 a: 30 mg iv; 1mg/kg sc c/12h
> 75 a: 0,75mg/kg sc c/12h
Cl cr <30ml/min: 1mg/kg/d
hasta x 8d o revascularización
UFH: 60U/kg iv (máx 4000 U); 12U/kg/h (máx 1000 U)
PTT: 1,5 – 2 control
por 48h o revascularización
Fondaparinux: 2,5mg iv; 2,5mg sc/d
por 8d o revascularización
contraindicado CL cr < 30ml/min
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β-bloqueadores
 Beneficios: mortalidad, reinfarto, TV
 1as 24h no contraindicaciones:
disfunción VI Killip III-IV
bloqueo AV
FC < 60x’, TAS < 90mmHg
 Precauciones:
asma, EPOC
 Dosis: metoprolol 50mg vo c/6h x 2d; 100mg c/12h
propranolol 40-80mg c/6-8h
 Cuándo CCB ??
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Inhibidores SRAA
IECAs:
Beneficios: mortalidad, infarto, IC
Indicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40%
razonable para todos
Contraindicaciones ?
Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h
enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h
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Inhibidores SRAA
 ARA II:
intolerancia IECAs
contraindicaciones?
candesartan 4-8mg/d; 32 mg/d
valsartan 40mg/d; 160mg c/12h
 Antagonistas r aldosterona:
FEVI <40% con IC o DM
contraindicaciones?
espironolctona 12,5mg/d; 25-50mg/d
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Continuar…
β-bloqueador
IECA / ARA II
Antagonista r aldosterona
Estatina: LDL < 100 mg/dl (70 mg/dl), iniciar
antes del egreso
ASA indefinido
Clopidogrel: PCI: 1 año
Trombólisis: al (-) 14 d, hasta 1 a
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Resumen STEMI
 MONAC
 Reperfusión: ICP  anticoag de soporte: UFH +/- inh
GPIIbIIIa
Trombólisis  anticoag de soporte:
enoxa o fondaparinux o UFH
 β-bloqueador
 IECA / ARA II
 Antagonista r aldosterona
 Estatina
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