10 AÑOS CON EL MODELO
ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ
Enrique Pérez Trueba
Responsable Unidad Calidad
E.P. Hospital costa del sol
Índice
• Presentación del hospital
• Sucesos centinela- casuística
• Experiencia con el análisis Causa/ Raíz
E.P. Hospital Costa del Sol
 Nace en 1993 como Empresa Pública
 Capacidad Jurídica con tesorería propia
 Derecho Laboral: Convenio Colectivo
 En la actualidad >1700 trabajadores
 Provisión de servicios externos
 Hospital Nivel II Agudos + HAR+ CARE
 Presupuesto 2009:>141 millones Euros
 Acreditación JCI desde 1999 a 2009
H
Mijas
CÁRTAMA
H
H BENALMÁDENA
MARBELLA
ESTEPONA
H
H
FUENGIROLA
HOSPITAL COSTA DEL SOL (MARBELLA) 360.000 Habitantes
HOSPITAL DE BENALMÁDENA
56.000 Habitantes
Urgencias
Hospitalización
Quirúrgica
 130.552 episodios
 19190 ingresos
 14767 int. Quirúrgicas
 Promedio diario 358
 568 ingr/ 10000 hab /año
 389/ 10000 hab /año
 3939 urg/ 10000 hab /año
 E.M. 5.17 días
 Rendimiento 78.5%
 10,8 % ingresadas
 I. Ocupación 84.4%
 E.M.Preoperatoria 0,4 días
 Duración Media 4 h
 348 camas de promedio
 CMA 4787 intervenciones
 Presión de urgencias 76%
 Reingresos <30dias: 4.3%
 Resolución H.Día: 70,4%
 Retornos <48 h : 4,8%
 26% atendidos otras áreas
 Suspensiones: 5.4%
Razones para JOINT COMMISSION
FACTIBILIDAD
INTERPRETACION
JOINT COMMISSION
DERECHOS
SEGURIDAD
Sucesos Centinela
y
Análisis Causa -Raíz
Definición
“ Es un suceso grave, inesperado, indeseable, a menudo
evitable que puede ocasionar la muerte del paciente, graves
lesiones físicas o psicológicas o riesgo de padecerlas. “
Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones
o pérdida de funciones.
Joint Commission
Los sucesos centinelas incluyen:
Suicidio de pacientes en los
que el paciente había recibido
alguna atención reciente.
Rapto de niños o entrega
a la familia equivocada
Violación o asesinato
por otro paciente
o personal del centro
Reacciones transfusionales
graves con hemólisis por
incompatibilidades de grupo
A
Cirugía sobre zona corporal
o paciente equivocado
Muerte Materna
Errores de medicación
con resultado de muerte
del paciente
Cloruro Potasico
Incendios en los que fallaron los mecanismos
de seguridad para los pacientes
Averías en equipos electromédicos en
procedimientos diagnósticos o terapéuticos
Complicaciones de tratamientos
Abril 1998
Miércoles, 21 de Noviembre de 2001
UNO DE LOS PADRES PIDE LA PRUEBA DE ADN
Un hospital granadino intercambia
por error los bebés de dos parejas
El hospital ha abierto una investigación para “depurar responsabilidades”.
El gerente, que lamentó el "desafortunado" incidente, reiteró que el error no se produjo en su
identificación, ya que los recién nacidos llevaban la pulsera identificativa correspondiente que se
coloca delante de los padres justo después del parto".
De hecho, fue precisamente la no coincidencia del nombre de la pulsera y el de la percha de la cuna
lo que permitió a una de las parejas descubrir el equívoco.
Viernes, 21 de Febrero de 2003
SE RECUPERA TRAS UNA SEGUNDA OPERACIÓN
Una joven a punto de morir en EEUU
tras un trasplante erróneo
La joven, que cuando entró en el quirófano pesaba tan sólo 39 kilos y medía 1,57,
recibió los órganos, trasladados desde Boston (Massachusetts), de un donante cuyo tipo de sangre
era incompatible con la suya, de tipo O positivo.
De esta manera sus anticuerpos actuaron violentamente intentando destruir los nuevos órganos,
de un donante tipo A.
El pasado 7 de febrero, el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra informó al hospital de que disponía
de un corazón y pulmones de un donante con sangre tipo A.
El centro sanitario rechazó la oferta porque los órganos no eran adecuados para otros dos pacientes en lista de
espera. Pero uno de los cirujanos de Duke, cuyo nombre no se ha divulgado, solicitó los órganos para una tercera
paciente, que resultó ser Jessica.
Jueves 3 de Abril de 2003
Una médico mata a dos personas
y hiere a otras seis en un hospital
Fallecen una compañera y una paciente
El novio de la médico fallecida:
” La doctora Noelia estaba enferma, todos le tenían miedo”
LOS FAMILIARES DE LOS FALLECIDOS SE QUERELLAN
La Fundación Jiménez Díaz abre expediente informativo sobre el caso de la residente que atacó a ocho personas
Una testigo asegura que De Mingo iba a someterse a un examen psiquiátrico un día después de la agresión
La Fundación Jiménez Díaz conocía el estado de De Mingo pero ordenó no tomar medidas, según un testigo.
Un médico asegura al juez que le hizo las guardias a la doctora De Mingo durante año y medio.
El gerente de la Jiménez Díaz dice al juez que ignoraba que De Mingo padeciese problemas mentales.
Septiembre 2004
EL REY DIO EL PÉSAME A LOS FAMILIARES
Dos pacientes muertos tras ser evacuados por el
incendio registrado en el Hospital Comarcal de Orihuela
ORIHUELA (ALICANTE).- Dos pacientes -de 78 y 74 años- han fallecido tras
el incendio que se ha producido en el sótano del Hospital de Orihuela. El
primero murió en el propio centro y el segundo, instantes después de que
fuera trasladado a otra clínica por una patología grave respiratoria.
Como consecuencia del incendio, seis pacientes de la Unidad de Cuidados
Intensivos fueron atendidos en Unidades Móviles,160 enfermos fueron
trasladados a hospitales de Alicante, Elche, Torrevieja y Murcia y al hospital de
Elx como medida de seguridad y 55 enfermos leves han sido dados de alta
provisional con el fin de evitar riesgos sanitarios por posible afección del
humo.
Un total de 231 enfermos fueron desalojados, muchos de
ellos permanecen en la calle en sillas de ruedas o en
camillas bajo la atención de personal sanitario.
AQUÍ DICE QUE LA TASA DE ERRORES
MÉDICOS ES INCREÍBLEMENTE
ALTA
ESO EXPLICA
MI HISTERECTOMÍA
1995 - Junio 2009
6244 sucesos revisados
Tipo de suceso centinela
n
%
n
%
Cirugía errónea
837
13.4
Muerte/lesión por inmovilizaciones
196
3.1
Suicidio de paciente
752
12.0
Error Transfusional
139
2.2
Complicaciones quirúrgicas
695
11.1
Infecciones
128
2.0
Error de medicación
520
8.3
Averías equipamiento médico
117
1.9
Retraso Tratamiento
507
8.1
Fuga de pacientes
94
1.5
Caídas paciente
396
6.3
Incendios
94
1.5
Cuerpos extraños olvidados
285
4.6
Eventos Anestésicos
92
1.5
Homicidio, violencia
241
3.9
Muerte Materna
84
1.3
Muerte perinatal o secuelas
197
3.2
Muerte/ lesión Respirador
57
0.9
Norma o criterio
Todos los sucesos centinelas han de ser revisados y analizados
utilizando el método de “análisis de las causas primarias”
(root cause analisis) para comprender “cómo” y “porqué”
ocurrió el suceso.
El resultado de este análisis permite la realización de un plan
de acción con el objetivo de prevenir la aparición del mismo
suceso o similares en el futuro.
Análisis de las causas
SUCESO
CENTINELA
(real o posible)
Que sustentan la
variabilidad de las actuaciones
Identifica los factores básicos o causales
¿qué implica el análisis causal?
1º Evaluación centrada de los sistemas y procesos
sin tener en cuenta actuaciones individuales
2º Un análisis repetido preguntándonos el “porqué”
hasta poder identificar una respuesta no lógica
3º Un análisis que identifique las potenciales mejoras
• De los procesos o sistemas de trabajo frecuentes
• Que tienda a disminuir la aparición de sucesos parecidos en el futuro
• Determine después del análisis, que no existen oportunidades de mejora
4º Establecer un plazo de tiempo para el análisis (45días)
Análisis de
las causas
• Implicando a líderes
• Equipo de especialistas “ex profeso”
• Comisión de calidad
Los hechos
• Quién
• Qué
• Donde
• Cómo
El proceso
• Cómo está diseñado
• Cómo se actúa normalmente
• Cómo se actuó en el caso
ELEMENTOS CLAVE
1º RESPUESTA INMEDIATA
• Tratar al paciente
• Controlar el riesgo para otros
• Preservar la evidencia
ELEMENTOS CLAVE
2º COMUNICACIÓN INTERNA
• Dirección
• Gestión del Riesgo
• Legal
• Paciente y familia
ELEMENTOS CLAVE
3º COMUNICACIÓN EXTERNA
• Legal
• Aseguradora
• Consejería de Salud
• Otros (Joint Commission)
ELEMENTOS CLAVE
4º RESPUESTA ESTRATEGICA
• Organización del equipo
• Análisis de las causas primarias
• Desarrollo de plan de acción
• Estrategia de reducción del riesgo
1995 - 2009
Análisis causal de los sucesos centinela
Cultura Org
sist alarma
Laxitud proceso
Competencias
Cont asist
Entorno fisico
Niveles prof
Acces info
Eval paciente
Formación
Comunicación
0
10
20
30
40
Porcentaje de sucesos
50
60
70
1995 - 2009
Análisis causal de los errores de medicación
distracción
etiquetado
niveles profesionales
supervisión
Competencias
almacen/ acceso
estandarización
acces info
comunicación
Formación
0
10
20
30
40
Porcentaje de sucesos
50
60
70
1995 - 2009
Análisis causal de los suicidios
competencias
niveles prof
acces info
sistemas seguridad
continuidad asist
comunicación
Formación
Evaluación paciente
Entorno físico
0
20
40
60
Porcentaje de sucesos
80
100
1995 - 2009
Análisis causal de muertes en pacientes inmovilizados
distraccion
laxitud procedimiento
acces info
Evaluación paciente
Formación
comunicación
0
20
40
60
Porcentaje de sucesos
80
100
Tipo de acciones
• Formativas
•Rediseño de procesos
Redundantes
Inseguros
• Intensificar
sistemas técnicos
• Cultura de
organización
Nuestra casuística
• 1999 Suicidio
• 2000 Fuga de Urgencias
• 2000 Intento de robo RN
• 2004 VHC
• 2005 Caída de camilla en Urgencias
• 2007 Confusión medicamento aspecto similar (look – alike)
• 2008 Acceso a medicamentos de alto riesgo
• 2008 Complicación quirúrgica ginecológica
• 2008 Error Transfusional
• 2009 Marcado Quirúrgico (casi ocurre)
Procedimiento de actuación
Sospecha
Suceso
Comunicación
a la Dirección
No
Si
Análisis
Causal
Comisión
Investigación
Médicos, Enfermeros
Jurídico, Admon. y Calidad
Recursos
técnicos
Implicación
del servicio
afectado
Plan de
mejora
comisión de
calidad
equipo
directivo
Si
No
comunicación
otras instancias
Metodología empleada:
Análisis causa raiz.
- Crear equipo de trabajo.
- Recopilar información sobre factores humanos y del
sistema (entrevistas, revisión de Hª clínica ...).
- Elaborar mapa de los hechos.
- Analizar la información.
- Estudiar la existencia de barreras de prevención.
- Desarrollar soluciones y plan de acción.
- Elaborar informe final.
Operativo
•
•
•
•
•
•
•
•
Designación por la dirección
Perfil del grupo
Formación previa y específica
Continuidad
Material de trabajo
Informe final
Presentación a Dirección y a profesionales
Seguimiento
Causa- Raíz medicamento con aspecto similar
(look alike)
¿QUÉ OCURRIÓ?
• Parada respiratoria por administración
errónea de relajante muscular en lugar de
anestésico local en dos pacientes no
consecutivos durante la cirugía ambulatoria
con anestesia local de quirófano de
dermatología en la tarde del día 22/05/07.
¿PORQUÉ OCURRIÓ?
• Error de administración de medicación dada la similitud de los
envases de anestésico local y relajante muscular, a su vez ubicados
inadecuadamente en el cajón de anestésico local.
CAUSAS PROXIMALES
 FACTORES HUMANOS QUE CONDUJERON AL RESULTADO
La enfermera cogió un fármaco equivocado al encontrarse éste mal
ubicado (estaban en el mismo cajetín dos fármacos diferentes con similitud
de envases).
Ni enfermera ni dermatóloga identificaron el fármaco que iba a ser
administrado
 FACTORES DEL PROCESO
• No existe definido procedimiento de comprobación o identificación de fármacos.
• Variabilidad en el empleo de relajantes musculares por parte de Anestesiología
• Variabilidad en el circuito de adquisición y colocación de fármacos por parte de
enfermería en el Bloque Quirúrgico.
CAUSAS PROXIMALES

FACTORES DEL PROCESO
•Tras finalizar una intervención no se
procede al recuento de las ampollas
utilizadas. Esto se realiza al término de la
jornada; una vez finalizadas todas las
intervenciones.
•Las ampollas, una vez abiertas y
administrado todo el contenido, se
desechan en el contenedor
correspondiente y sólo se dejan en la
mesa de medicación si no se ha vaciado
su contenido.
FACTORES DE EQUIPAMIENTO
• Los carros de medicación son diferentes en la primera
planta.
 FACTORES AMBIENTALES CONTROLABLES: N/A
ANALISIS DE LOS SISTEMAS
 RECURSOS HUMANOS
• Todos los profesionales se encuentran en posesión de titulaciones que
acreditan su cualificación para las funciones que desempeñan.
• La dotación de personal en el Quirófano Ambulatorio durante el proceso en
que se produjo el suceso es adecuada.
• El conjunto de profesionales relacionados con el suceso manifiestan
trabajar en condiciones de bajo estrés.
• La Unidad de Evaluación estudia los resultados cuantitativos del proceso
mensual, trimestral, semestral y anualmente.
• Necesidad sentida de la seguridad que aporta la presencia de un
anestesiólogo cercano o de un procedimiento a seguir en caso de
situaciones de urgencias en el quirófano
• No se encuentran implantadas en el Área sistemas de evaluación de
la práctica asistencial
GESTION DE LA INFORMACION
• Existe en el hospital un plan de formación sobre
errores de medicación, sucesos centinela y
evaluación y mejora continua de la calidad.
• Este año se ha impartido una actividad
formativa para el personal del área quirúrgica con
contenidos específicos sobre la actividad de
enfermería en dicha área.
• Existe en el hospital un procedimiento para la
comunicación confidencial de errores de
medicación.
• Los errores de medicación se tabulan y
publican en la intranet corporativa a través de la
Comisión de Farmacia.
• El error fue notificado a farmacia.
• No existe procedimiento de identificación
de fármacos.
GESTION DE LA INFORMACION
• No existe el hábito de comunicación de errores
de la práctica asistencial por parte de los
profesionales
• No existe un plan de comunicación al paciente
y familiares de errores de la práctica asistencial
• La comunicación entre los profesionales
implicados reveló la existencia de desacuerdo
acerca de la estrategia de información a
paciente y familiares
• No se cumple enteramente la norma de
confirmar verbalmente las actividades que
tienen lugar en el quirófano o el consumo de
fármacos
CULTURA DE LA ORGANIZACIÓN Y LIDERAZGO
• Existe en el hospital una cultura de mejora
continua de la calidad.
• Estrategias para la mejora de la seguridad
clínica como la creación de grupos de trabajo
para el análisis de los sucesos centinelas, la
formación de personal, la introducción de
mejoras relacionadas con la seguridad, etc…
• Existe un plan formativo destinado a todos
los trabajadores sobre errores de medicación
y sucesos centinela
Antecedentes de interés en el proceso:
• El error se comunicó a Farmacia según procedimiento del hospital. Se
inició análisis de causas raíces y se adoptaron medidas de manera casi
inmediata (modificación de envases).
• Hace >1 año se produjo otro error similar en el área de partos. El error se
notificó a farmacia no siguiendo el procedimiento de comunicación
confidencial.
• En la actualidad el proceso de toma de decisiones y adopción de medidas
de mejora relacionadas con fármacos está centralizado en el servicio de
Farmacia.
• No existe procedimiento de comunicación de eventos centinelas u
otro tipo de errores relacionados con la práctica asistencial (a
excepción de los errores de medicación).
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
• Elaboración de un procedimiento de
obligado conocimiento y cumplimiento
por parte de todos los profesionales
que desarrollan su actividad en el
Bloque Quirúrgico destinado al manejo
de fármacos más frecuentes en el
área quirúrgica, detallando producto,
lugar de almacenamiento, circuito de
movimiento y persona responsable de
su cumplimiento en cada turno.
• INCLUYE preparación del carro de
anestesia, etiquetas identificativas de
jeringas cargadas, reposición de
medicación, etc...)
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
• Procedimiento de identificación de fármacos
previo a la administración (p. e. enfermera y
especialista identifican verbalmente y mediante
visualización directa el nombre del fármaco, la
dosis y la caducidad).
• Entregar el documento a los profesionales en el
plan de acogida.
• Protocolo uniforme de empleo de fármacos en
Bloque Quirúrgico dependiente de tipo de cirugía.
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
• Aplicar Standar Specification for User Applied
Drug Labels in Anesthesiology
• Uso de ampollas precargadas desde el Servicio
de Farmacia.
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
• Sustitución de uno de los dos envases
• Supervisión periódica del envasado y etiquetado
de los fármacos por parte del Servicio de
Farmacia del Hospital para evitar confusiones.
• Uniformidad de los carros de medicación en los
distintos quirófanos
• Dispensador de medicación
Dispensador de medicación Pyxis. PVP: 30000 euros
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
• Cumplimiento de los estándares de personal.
• Presencia de especialista Anestesiólogo en bloque
quirúrgico en la misma planta en la que tiene lugar
cirugía ambulatoria con anestesia local.
• Los responsables del Área y Supervisor de Bloque
Quirúrgico deben implantar sistemas de evaluación
de la capacidad y la práctica asistencial
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
• Los profesionales deben confirmar verbalmente las
instrucciones y actividades realizadas en cada momento
• Estandarizar el registro de consumo de fármacos en
Quirófano
• Norma estandarizada de notificación de errores de la
práctica asistencial a responsables del Área
• Promoción del hábito (costumbre, “cultura”) de obtener
información de los profesionales por parte de los
responsables del Área (“buzón de sugerencias”)
• No centralizar el proceso de adopción de mejoras
en el Area de Farmacia cuando se trate de errores
de medicación.
• Fomento del análisis habitual de errores y sucesos
centinela en el ámbito hospitalario
• Implicar al personal en la gestión de riesgos
• Elaborar un plan de comunicación a paciente y
familiares de errores de medicación
• Garantizar la confidencialidad en la notificación
de infracciones en los procesos e informes
• Informar a todo el personal del Bloque Quirúrgico
del suceso centinela sucedido y el Análisis
realizado del mismo a instancia de las
Direcciones Médica y Enfermera y medidas
adoptadas.
SISTEMAS
DE
COMUNICACIÓN
Medidas de efectividad de la estrategia
• Incluir
dentro de la evaluación de la actividad de
enfermería la administración de fármacos de alto riesgo.
• Evaluar el cumplimiento del protocolo mediante auditorias
periódicas por parte de los responsables del área y de la
Unidad de Farmacia
Medidas de efectividad de la estrategia
• Evaluación
periódica del conocimiento del protocolo de
manejo de fármacos dentro del Bloque Quirúrgico.
• Evaluación del profesional de reciente incorporación
•Verificación diaria y por turno del cumplimiento del circuito
establecido
¿Qué se ha hecho? (1)
• Procedimientos
– Revisión masiva
– Difusión intranet
• Formación
– Seguridad de pacientes
– Procedimientos de actuación
• Comunicación
– Registro de notificación eventos adversos (web)
– Registro de errores de medicación
¿Qué se ha hecho? (2)
• Medicamentos
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Adquisición de 6 dispensadores automatizados
Seguridad dispositivos infusores
Seguridad Oncología
Operativizar los objetivos de Seguridad de pacientes (NPSG)
Política de Identificación de pacientes
Implantación Check List de quirófano
Identificación y retirada de medicamentos de aspecto parecido
Órdenes verbales
Abreviaturas medicamentos
• Otros
– Seguridad en circuito de transfusiones
– Higiene de manos
– Información y participación del paciente
Conclusiones
• Hemos aprendido de los errores
• Debemos ser coherentes y operativos en
el seguimiento
• Ver el vaso medio lleno y no dormirse en
los laureles
• Avanzamos poco a poco en una cultura de
seguridad
Muchas gracias
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